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背景:高放大chromoscopic结肠镜检查(HMCC)许可的体内检查结肠直肠坑模式,具有高度的相关性stereomicroscopic露面的切除标本。这种新技术可能提供一个“光学切片”可以用来帮助诊断精度和指导治疗策略。相互矛盾的数据存在关于该技术的准确性从non-neoplastic辨别肿瘤病变,特别是当平面和沮丧。
目的:前瞻性检查的有效性HMCC瘤在平坦和抑郁的诊断结直肠病变使用标准化的形态,坑模式和组织病理学标准。临床建议使用HMCC。
方法:全结肠镜检查对1850例患者进行了单个endoscopist从2001年1月至2003年7月使用C240Z放大结肠镜。识别损伤被称为日本研究显示社会准则,根据荣誉和坑模式修改标准。坑模式表象与组织病理学。
结果:共有1008个扁平病灶被确定。HMCC的敏感性和特异性识别non-neoplastic肿瘤病变的98%和92%,分别。然而,当使用HMCC区分肿瘤/非侵入性肿瘤/入侵病变,灵敏度很差(50%)与98%的特异性。诊断准确性不会受到大小或病变的形态学分类。
结论:HMCC整体精度高从non-neoplastic辨别肿瘤病变但不是100%准确。HMCC体内是一个有用的诊断工具,但目前不是一个替代组织学。要求进一步教育和培训这些技术需要解决的问题。
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- HMCC、高放大chromoscopic结肠镜检查
- HGD,优质发育不良
- 乐金显示器,低品位发育不良
- NSS,正常的生理盐水
- 集成电路,靛胭脂
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来自Altmetric.com的统计
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的二级预防结直肠癌(CRC)假定早期检测和前体病变切除将扰乱adenoma-carcinoma序列和停止发展为侵袭性肿瘤疾病。1Morson一直描述的adenoma-carcinoma序列形成的内镜治疗的基本原理针对减少CRC的发病率。2这一事实网罗息肉切除术外生型的病变未能防止发展为癌的24%的病变3促使许多作者重新评估平面和抑郁的患病率和临床病理的意义在西方人群结直肠病变。这样的损伤,虽然日本所描述的,45最近才在西方被报道。6 -9争议存在关于他们的患病率,解剖本地化,组织病理学特征。我们最近报道,在一个大型前瞻性研究在英国,扁平病灶占38%的病变,其中82%的扁平病灶与优质发育不良(HGD)和90%的所有平面/抑郁癌位于右结肠。6这些数据支持类似的趋势在其他系列报道7 -11和压力检测和确定的内镜治疗的重要性,尤其是考虑到即将推出一个全国性的CRC筛查计划在英国。
高放大chromoscopic结肠镜检查(HMCC)许可的体内检查结肠直肠表面地下室或坑内模式,具有高度的相关性stereomicroscopic露面的切除标本。1213这一技术的前提是提供一个体内光学切片时,可以使用结肠镜检查以提高诊断精度和指导后续的治疗策略。
外生型的或息肉状病变,HMCC不是必需的,因为有一个建立和验证相关性大小和肿瘤的风险,这是主要的考虑因素在选择内镜圈套息肉切除术或手术切除。14 -16然而,平面和抑郁结直肠病变不符合这个基本原理,在治疗决策是高度依赖于详细的形态外观,包括坑模式。41718实际上,一些作者提出这样的病变可能有利于新创致病通路,早期粘膜下入侵和淋巴结疾病有关可能发生的风险。171920.
相互矛盾的数据敏感性,特异性和总体精度HMCC另外变得明显在日常临床实践的设置。132122多因子的变化在这些数据,部分相关运营商的经验,2122chromoscopic技术,23和东西方歧义在形态和组织病理学分类。24因此我们前瞻性研究的功效HMCC瘤在平坦和抑郁的诊断结直肠病变使用标准化的形态,坑模式和组织病理学标准。
方法
全结肠镜检查对1850例患者进行前瞻性使用奥林巴斯C240Z放大结肠镜,从2001年1月至2003年7月,由单个endoscopist。完整的伦理批准这项研究获得了来自南方的谢菲尔德研究伦理委员会。从所有参与患者签署知情同意了。阑尾盲肠被孔,tri-radiate盲肠的折叠,ileocaecal阀和末端回肠或neoterminal-ileal插管与小肠活检患者先前部分结肠切除术。肠道准备由2 - 4升的高渗聚乙二醇溶液(Kleanprep) 24小时前的程序。
包含/排除标准
研究患者选择包容,如果他们被认为是“高风险”候选人基本结直肠息肉或肿瘤。排除标准是家族性腺瘤息肉病,先进的CRC,急性严重的炎症性肠病,没有矫正凝血障碍,可怜的肠道准备,无法给予知情同意。
内镜粘膜评价
所有病变最初确定使用常规结肠镜检查的视频直接可视化或识别以下的微妙的粘膜的迹象25:
焦苍白或红斑(图1 a - c);
出血斑点;
褶皱收敛;
破坏粘膜血管网络的模式(图2 a - c);
不均匀或离散粘膜畸形;
空气引起的变形。
在中期(A)焦红斑指出横结肠(传统的视图)。(B)靛胭脂色觉检查明确划定的圆周边缘损伤。轻微的损伤是平的高度(JRSC花絮”)。不明显的抑郁的组件。(C) chromoscopic结肠镜检查(100×放大)高倍镜显示我坑模式类型。在增生的组织学病变。
(一)传统的近端升结肠视图。血管网模式中断与中央苍白和外围红斑。(B)靛胭脂色觉检查应用于微妙的远端升结肠粘膜异常。IIb平坦型病变现在正在划定(non-magnified视图)。(C)高放大率chromoscopic结肠镜检查意见(100×放大)。一种观察IIIL坑模式。病变是一个f型横向传播肿瘤或地毯与低品位异生腺瘤组织学病变。
识别后,所有可疑病变与10 - 20毫升洗丸的正常生理盐水(NSS)介绍了结肠镜的侧孔。病灶轮廓然后划定使用0.5%靛胭脂(IC)解决方案(2 - 5毫升)冲进侧孔,后跟一个20毫升空气“推”。
病变的形态分类
详细non-magnified chromoscopic表象的病变是记录使用日本的既定的宏观分类癌症研究学会的结肠和直肠。2627扁平病灶被定义为那些没有明显的茎或椎弓根持平或圆形表面的高度病变小于直径的一半。28每个病灶的大小估计使用一个完全开放的标准活检镊子(4毫米)(美国诗人Inc .)高度估计将关闭镊子(2毫米)毗邻病变。
高放大倍数的检查和坑模式分类
所有病灶形态分类使用IC色觉检查后,进行了放大检查抑郁症(100×正常)的拇指激活杆相邻的上下轴控制C240Z结肠镜。表面坑模式是根据修改后的奖赏标准分类(电流-电压型)(表1)。12此外,当一个离散型I-IV模式无法确定或有证据显示中央抑郁症(IC)就是明证粘膜池(图3 a - c),病变进一步评估用结晶紫(CV)色觉检查。
(一)JRSC IIa / c(平面高程与中央抑郁症)在远端横结肠使用传统的看法。(B)靛胭脂色觉检查显示池的染料领域的中央萧条。(C)结晶紫色觉检查100×放大。类型IIIL模式被认为是病变的缺席无定形的坑的边缘模式集中。
简历是一个吸收染色用于准确区分入侵类型V坑的存在模式。25这是临床上重要的这种模式,与中央抑郁,可能意味着存在癌症与粘膜下入侵。412简历色觉检查之前,病变又因此随后洗和NSS任何表面粘液的本地应用程序删除2 - 4毫升N-acetylcystine(2毫克/毫升)。非创伤性钢将导管(奥林巴斯英国PW5V-1)被用来应用小滴0.05%的简历上表面的损伤之后1 - 2分钟的“修复”阶段。病变的高放大视图被收购了。
组织抽样
所有识别病变诊断使用HMCC切片检查,通过内镜黏膜切除术(EMR),或称为外科切除。以下标准被用来指导适当的诊断或治疗技术和后续推荐手术治疗。
只活组织检查
病变主要井式I / II(除非超过10毫米直径或显示非典型形态如贫困地区)。这些病变往往与增生性/化生的组织学。12
病变显示不对称的提升或non-lifting Uno的迹象(与粘膜下desmoplasis EMR可以并发穿孔和出血)。29日
病变蔓延在两个连续折叠或占据超过33%的腔的周长。
病变在解剖位置把内窥镜访问EMR是不可能的。
在简历色觉检查病变显示入侵坑模式(与肿瘤侵袭性疾病有关)。12
治疗EMR
病变主要类型IIIL、iii或IV型坑。
满足以上标准。
EMR病变不满足标准,被认为是临床“高风险”有一个相邻的黏膜下印度墨水纹身应用进一步促进本地化如果需要。
图像捕捉
所有程序都是数字记录和时间分析(插管和拔管/疗法)使用Macintosh G4界面的模拟数字图形文件540传感器。出口软件I-Movie版本2.1 Mac研发,使整个记录写到non-rewritable索尼CDQ74N2 650 MB磁盘在快速的时间流模式。所有图片可能因此被审查程序后,如果需要。
组织病理学
一个顾问histopathologist蒙蔽的形态描述或坑发现的模式分析colonoscopist检查所有检索到的组织。黏膜下和类癌肿瘤被排除在分析等主要的黏膜下本地化病变不破坏粘膜结肠坑模式。标本缓冲福尔马林溶液固定在10%,立即检查用苏木精和伊红染色。维也纳的标准被用来定义发育不良是低品位(乐金显示器)或优质(HGD)。30.在HGD组intramucosal癌和原位癌。肿瘤垂直扩展到第三层粘膜下或超出分为侵入性晚期癌症疾病(T2)。30.
统计分析
通过χ统计差异进行了分析2独立测试,Mann-Whitney U测试和确切概率法。一个p值小于0.05的被认为是具有统计学意义。所有计算结果都是采用SPSS统计软件包Macintosh(系统OsX 2.1微软公司,美国)。
结果
临床数据
共有1850名患者接受结肠镜检查。男性代表833(45%)的群平均年龄63岁(范围16 - 92)。盲肠的插管或插入吻合术患者先前对部分结肠切除术是可能在1795年(97%)患者中,1739(94%)接受确认terminal-ileal插管和活检。平均诊断拔管时间(不包括治疗过程)是24分钟(范围14-54)。所有患者接受一个20毫克静脉丸的解痉灵(20毫克)除非禁忌在最初的肛门插管。需要使用静脉镇静咪达唑仑在795例(43%)病例(平均2.5毫克剂量(0.5 -10))。一个乙状结肠穿孔发生post-EMR和两个显著的出血需要输血。不需要并发症手术干预,没有人死亡。
人口数据:平坦的和抑郁的病变
1008从1624名(88%)患者病变被确定。一个病变840例(52%)病例中发现了有314(19%)和56例(3%)患者有两个或三个以上病变,分别。共有381个病灶(38%)增生性/化生的,616(61%)腺瘤。十一个腺癌确诊(T2阶段或超越),代表1%的病变。
三百六十二人(95%)平增生性病变(平均直径7.5毫米(范围1 - 16))是位于左侧结肠癌和色觉检查没有抑郁的组件。相比之下,616年的腺瘤(平均直径8毫米(范围4-38))和侵袭性癌(平均大小21毫米(范围1-38))发现,455(74%)和9(82%),分别是位于右结肠。所有的浸润性癌(T2或超出)抑郁症在色觉检查指出的一个领域。
协会HMCC坑模式分析和组织学
表2显示了协会坑模式获得使用HMCC与实际组织病理学诊断。肿瘤病灶的变化的百分比展示一种奖赏我,二世,IIIL, iii, IV, V (a / n)分别为2%,5%,93%,82%,99.5%,和98%,分别。总共11(3%)和3(1%)腺瘤与乐金显示器和HGD被划分为non-neoplastic HMCC,显示一种I / II坑模式。绒毛状腺瘤病灶局限于粘膜下癌层中发现了1 6例(3%)病灶与IV型坑模式。11(100%)的浸润性癌(T2或超出)显示入侵HMCC坑模式(iii / V)。
临床适用性和接收机算子特征
表3显示了坑之间的关联模式和组织病理学当分组成肿瘤(iii号IIIL IV, V (a / n)和non-neoplastic (I, II)类。HMCC和坑模式的敏感性分析区分肿瘤和non-neoplastic病变为98%,阳性预测值为95%。特异性、阴性预测价值和整体精度分别为92%,96%,95%。
表4显示了一个亚组分析坑模式根据肿瘤/非侵入性(IIIL / IV)和肿瘤/入侵(iii / V)类型。当使用HMCC来区分这两个组,计算敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值,和准确性分别为50%,98%,91%,86%,87%。
HMCC预测肿瘤的诊断准确性non-neoplastic疾病没有明显影响大小或根据χ形态分类2测试。虽然病变的诊断精度测量超过8毫米直径略低于病变<直径8毫米,这并没有达到统计学意义(p > 0.5)。
讨论
首次报道利用HMCC Tada则是在1978年等谁证明改善内镜的定义范围和严重程度在炎症性肠病。31日随后,Nishizawa显示离散模式和特点坑出现在大肠癌癌,扁平腺瘤,并使用HMCC粘膜癌。32加藤等的回顾性研究4445例患者接受HMCC检查3438病变(根据修改后的奖赏标准分类)和比较内镜或手术切除标本。13non-neoplastic病变诊断精度在本系列中,腺瘤、侵袭性癌分别为75%,94%,和85%,分别。13尽管大量的病变检查,组织翻译西方实践在本系列中被一个适应复杂的维也纳标准分类,只在癌症组包括例黏膜下入侵和一大群指定的腺瘤未能区分等级的发育不良。13这个事实有重大临床意义当采用跟踪监测策略,乐金显示器的恶性潜力较低。33这项研究证实了以前的报道形态和坑模式特征证明了平面和抑郁结直肠病变。3435
Konishi等报道第一个随机试验比较放大和non-magnifying chromoscopic结肠镜检查区分肿瘤和non-neoplastic结直肠病变。36放大结肠镜检查的准确性从non-neoplastic区分肿瘤病变(92%)显著高于non-magnifying结肠镜检查(68%)。36因此这些数据显示放大结肠镜检查是优于non-magnifying结肠镜检查区分non-neoplastic和non-neoplastic病变,因此使用HMCC在这项研究提供了理由。
两个前瞻性研究解决的功效HMCC区分肿瘤从non-neoplastic结直肠病变。2122东等评估175年从141年连续患者息肉。21虽然不是所描述的方法,肿瘤类型的分化坑模式(iii / V)可以增强简历染色post-mucolysis的使用。25简历的使用在这个研究可能改善肿瘤敏感性利率和辅助诊断的六个分类错误的肿瘤病变。我们的研究使用简历染色来帮助诊断侵袭性的地穴类型可能影响改进的敏感性(98%)和特异性(92%)当从non-neoplastic区分肿瘤病变与东相比21(分别为93.8%和64.6%)。此外,简历染色诊断侵袭性的用于Togashi坑模式等的系列22923病变类似敏感性(92%),但提高特异性(73.3%)与东的数据。21
降低总体特异性与我们的数据相比,这两项研究可能也受到了内窥镜经验的影响。虽然不显著,但特异性在东的分析改进算子坑模式积累了经验。21类似的趋势是在Togashi系列的作者得出结论,体验200损伤评估使用HMCC需要克服的学习曲线。22我们研究经验的colonoscopist超过800个病变之前开始这项研究。此外,我们的数据支持东的观察等诊断精度不受病灶大小的影响。21
没有其他前瞻性研究解决的能力HMCC和坑模式分析,区分肿瘤非侵入性和肿瘤侵袭性损伤。在我们的系列中,尽管高特异性(98%)、敏感性较差(50%)。因此,当应用到这个临床场景,病变HGD或超出的概率与腺瘤(乐金显示器)差预测使用HMCC和是这种技术的限制。
最后,除了零星的肿瘤的检测和诊断病变的colorectum chromoscopic结肠镜检查和坑模式分析最近的检测上皮内瘤被描述,和程度和严重性评估慢性溃疡性结肠炎。37在Kiesslich的随机对照试验等使用被发现更上皮内肿瘤病变,亚甲蓝色觉检查与常规结肠镜检查和串行quadrantic活检(32v10;p = 0.003)。37色觉检查组也有更好的内窥镜评估程度之间的相关性(p = 0.0002)和范围(89%v52%;p < 0.0001),结肠炎症和组织病理学结果与常规结肠镜检查。37此外,使用修改后的坑模式分类,区分non-neoplastic和肿瘤的敏感性和特异性病变为93%。37这些数据进一步表明chromoscopic结肠镜检查是一种新型的工具和CRC的早期检测上皮内瘤与溃疡性结肠炎患者进行筛查。
临床建议
HMCC和坑模式分析是一个有用的工具,当识别肿瘤和non-neoplastic平坦和抑郁之间的结直肠病变。进展治疗干预的决定使用EMR可以使用HMCC引导,避免不恰当的企图内镜切除病变没有潜在恶性或那些应该手术切除。因此,我们推荐以下内窥镜策略基于HMCC和坑模式分析。
小(< 10毫米)扁平病灶没有抑郁的组件和显示类型I / II坑模式可以留在原地没有活组织检查。
扁平病灶(抑郁)和一种IIIL / IV坑模式可以切除一个单步过程。这种结合组织学诊断和治疗。粘膜下层的纹身应该放置毗邻切除网站允许未来的本地化。纳入一个系统监测项目3 - 5年的间隔应该开始。
抑郁的组件和一个病变类型iii / V坑模式,单独或组合,应该接受冷活检,即使小,相邻粘膜纹未来的本地化。进一步评估这些病变使用20 MHz超声小探头(USMP)可能有助于评估病变的侵入深度和提高安全如果选修EMR执行(拘束底层使用USMP消化道粘膜清晰可见,在穿孔的风险或不完整切除是标记)。3839然而进一步的研究是必需的。
总之,这是最大的前瞻性研究解决HMCC的功效和坑模式分析colorectum non-neoplastic区分肿瘤的病变。我们已经表明,这项技术有一个总体精度高在这个临床上下文。然而,这项技术并不是100%敏感的或特定的,虽然体内一个有用的诊断工具,并不是一个完整的替代组织病理学。重要的是这种技术使用和发展也要求进一步教育和结肠镜检查培训需要解决的问题。40然而HMCC在经验丰富的手代表一个重大进步结肠镜检查实践,可提高诊断产量显著病变,降低微不足道的活检被病理学家的负担,并提高治疗的安全性。上面所有的要素之结直肠癌筛查项目的介绍英国的经济资源和人力稀缺的地方。
确认
这项工作是由以下慈善组织:史密斯和侄子内镜研究奖学金;BRET研究基金会;梅森医疗基金会;谢菲尔德皇家Hallamashire医院和特殊的受托人。