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Backgound慢性胃肠道(GI)患者的癌症治疗后症状有中度或严重影响生活质量与数量每年诊断出患有炎症性肠病。然而,在炎症性肠病的患者相比,大多数患者都不是胃肠病评估。临床医师确实看到这些病人往往不知道的好处有针对性的调查(这不同于那些需要排除复发的癌症),可用的范围治疗和癌症治疗的潜在副作用的病理过程如何不同于那些在良性的胃肠道疾病。本文旨在帮助临床医生意识到问题并建议方式的症状是可以管理的。
方法一个和多个学科相关的文献综述进行开发指导,促进胃肠道副作用的癌症治疗方法的临床管理。
结果胃肠道内的不同病理过程可能产生相同的症状。最优管理需要适当的调查和协调多学科工作。乳糖不耐受,小肠细菌过度生长和胆汁酸吸收不良经常开发期间或化疗后。Toxin-negative艰难梭状芽胞杆菌和巨细胞病毒感染可能暴发的免疫抑制患者,需要快速诊断和治疗。肝脏的副作用包括病毒性肝炎的复活,正弦阻塞综合症,脂肪变性和肝病。抗癌生物制剂有多个与常规药物相互作用。结肠镜检查是禁忌在粒细胞减少性小肠结肠炎但内镜可能拯救生命的其他患者胃肠道出血。癌症治疗后,简单的问题可以确定专家管理需要转诊的患者胃肠道症状。其他棘手的骨盆问题(如尿、性、营养)频繁,还可能需要专家输入。最大的组患者受到慢性消化系统症状是那些与盆腔放疗治疗。他们复杂的症状,通常由一个以上的诊断,需要系统性的调查肠胃科当经验治疗失败。放疗后内镜和手术干预都是有潜在危险的放射治疗可能引起显著的局部缺血。最好的现有证据的有效治疗辐射诱导胃肠道出血和硫糖铝灌肠和高压氧治疗。
结论所有癌症单位必须开发简单方法来识别许多病人需要帮助和建立常规推荐途径专家肠胃科患者可以得到安全有效的治疗。早期接触肿瘤学家和/或专业外科医生的输入病人的家人和朋友经常帮助完善管理策略的胃肠病学家。增加培训的后期影响癌症治疗是必需的。
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来自Altmetric.com的统计
关键的事实
有癌症的幸存者的数量增加三倍,在过去的30年
慢性胃肠道副作用是发病的常见原因和降低生活质量
副作用的治疗经常错过或忽视,因为癌症后续执行的当前优先监测癌症复发
个人GPs不大可能有许多癌症治疗后患者复杂的问题,所以如果这些患者将需要指导优化管理
症状通常可以缓解或治愈。
背景
改善癌症患者的结果在过去的30年中,反映了早期诊断和多峰性治疗的进步。生存和增加了三倍,虽然有些病人不是治愈,他们的癌症控制,常常很长时间。其他人可能被治愈但他们否则成功治疗的副作用。国家生存计划1确定了四个主要癌症幸存者的需求:
个性化的“生存”为每个病人护理计划制定完成治疗;
如果适当的支持自己管理自己的条件;
提供的信息之外的生活和长期影响癌症;
获得专家的医疗保健对于癌症治疗后的并发症发生。
潜在的严重并发症激进疗法是一个不可避免的后果。深刻的疲劳并不少见;情感和心理的困难是常见的。然而,目前有二百万人生活在英国,或治愈的癌症治疗后25%报告慢性身体问题,影响他们的生活质量。1 - 3
胃肠(GI)是最常见的症状的慢性身体癌症治疗的副作用和对生活质量的影响最大。4只有不到20%的受影响的病人被称为GI专家5因为清晰的管理算法和常规转诊路径不到位和复合物得不到治疗方面的症状。当病人提到,他们通常满足临床医生谁没有正式的培训管理的晚期癌症治疗的影响。临床医生进一步受到有限的研究问题的范围或最佳治疗,67和一些肠胃科或胃肠道外科医生有信心管理这些病人。5因此,这些病人的需要,而无法得到合适的评估。8无效和有害的治疗办法,1679和一些患者可能被迫退出不必要的工作和社会。10有时持续症状妥协或阻止正在进行抗癌治疗。在一些患者中,慢性症状掩盖或第二癌症复发的早期诊断。
本指南旨在促进临床实践。它关注的物理原因症状而不是心理,因为肠胃科已经非常熟悉识别心理因素在胃肠道疾病。虽然这些病人暴露于一组独特的心理压力进而可能产生胃肠道症状,症状有健壮的数据有机原因经常错过。本指南将因此强调这些地区癌症治疗后症状开始可以考虑其它胃肠道疾病一样,当临床医生需要谨慎。它定义了管理学原理在可能的情况下,并概述了未来的研究重点。很少有级别(随机对照试验)或B(研究结果)证据定义优化管理这些病人或产生明确的指导方针。在没有更好的东西的情况下,提出了指导建议告知实际的治疗方法主要是基于水平C(病例分析)和水平D(专家意见、生理和实验室研究)的数据。
病理生理学的癌症疗法的副作用
化疗
细胞毒性化疗药物有直接影响胃肠道粘膜引起炎症,11 - 13水肿、溃疡和萎缩。肠道通透性增加结合免疫抑制的副作用使胃肠道透壁的感染的易感性增加可能导致败血症、休克、低血压和二级粘膜缺血有关。
最近诊断为乳糖不耐症的原因是腹泻和腹胀5 -氟尿嘧啶化疗期间患者的10%。1415临床经验表明,小肠细菌过度生长,胆汁酸吸收不良和胰腺功能不全是其他三个化疗所致胃肠道症状的重要贡献因素。16
肝脏的副作用包括乙型肝炎的复活,17严重正弦阻塞综合症(尤其是oxaliplatin-based方案)18和脂肪变性。特别是与伊立替康治疗后,脂肪变性可能进展性脂肪肝。19这可能是加剧了预先存在的条件(如酒精过量,糖尿病和肥胖)。脂肪变性和肝病都停化疗后潜在可逆的但偶尔导致发病率和死亡率。21页详细的描述了这些条件的管理。22
慢性胃肠道副作用的化疗没有系统地研究和前瞻性。临床经验表明,一小部分患者有胃肠道问题持续便秘,腹泻,肠胃气胀,肿胀和疼痛,小肠细菌过度生长是一个常见的这些症状的原因。然而,特定的药物,他们的累积剂量,免疫抑制治疗期间的程度与程度的损伤黏膜,黏膜下层和胃肠道干细胞也可能在长期的发展中发挥作用的问题。1623的交互与其他癌症治疗临床情况进一步复杂化了。
生物制剂
很快越来越多的生物制剂对癌症治疗。这包括免疫疗法和特定分子靶点的抑制剂。靶向治疗目前的主要类别包括酪氨酸激酶抑制剂(如埃罗替尼、伊马替尼、吉非替尼索拉非尼),蛋白酶体抑制剂(如velcade)和抗血管生成剂(如贝伐单抗)。胃肠道毒性的光谱与这些代理商和他们的原因缺乏定义。与传统药物和生物制剂有多个交互,新药规定时,必须检查潜在的交互。是特别重要的肠胃科知道改变胃液pH值在病人口服生物剂可以显著影响其生物利用度。在紧急设置,如果有任何可能性,生物制剂严重症状的原因,总是接受代理应该停止在等待紧急建议肿瘤治疗的病人。急性严重胃肠道症状,否则应正常管理。
放射治疗
放射治疗最初引起粘膜变化特点是炎症或细胞死亡,但随后在黏膜下层有持久的细胞因子激活导致进步的局部贫血,纤维化和干细胞的损失。24这些缺血性和纤维化的变化可能导致胃肠道生理功能受损(年代)。化疗的敏感性增加癌变组织从放疗损伤。慢性胃肠道功能障碍可能遵循不可能出现暂停放疗引起的急性症状或新创几个月,几年,甚至几十年。后续的时间允许大多数研究防止这些副作用,后期的识别他们的频率或严重程度。25
认为引入新的化疗和生物制剂和更有针对性的放射治疗技术在过去二十年中减少毒性,2627但这些新的癌症治疗的长期影响是未知的。28例如,调强放射治疗(IMRT)技术已被广泛介绍。IMRT的可能是一个重要的结果是,更多的器官暴露在低剂量辐射比常规治疗的情况。这将是一段时间最终来自临床试验的证据显示了真正的这对急性和慢性毒性的影响。临床经验表明,放射毒性变化的时间和光谱。几乎没有数据的长期影响甚至更新的技术,如质子束疗法和赛博刀治疗。
手术
激进的对于胃肠道生理的手术可能造成重大破坏。在肠道运输,这包括扰动改变了胃排空,酶消化和吸收不良反映解剖混乱和停滞,细菌过度生长,改变胆汁酸分泌和吸收和肝功能不全。Hepatopancreatobiliary切除术进行后续胆道狭窄的内在风险(这可能是由于在吻合良性纤维化或疾病复发)导致阻塞性黄疸。过去,许多主要癌症手术后患者生存有限但症状复合物是常见的例子,上消化道手术后对消化性ulceration-are目前观察到长期癌症幸存者,虽然很多临床医生将不再是熟悉这些。
Non-resectional消融技术
射频或微波消融和各种代理包括放射性肿瘤embolisation珠子正在使用越来越多的姑息和治疗肝脏肿瘤治疗的目的。并发症包括出血、溃疡、局部贫血或相邻的肠穿孔,脓肿形成,肝动脉动脉瘤和肿瘤跟踪播种。
急性症状:关键的事实
紧急的横断面图像可以帮助评估和管理
执行早期上消化道内窥镜检查和十二指肠活检和十二指肠送气音和降低胃肠道内镜活检对腹泻
灵活的乙状结肠镜检查,而不是最初结肠镜检查通常是足够的
总是考虑活检和要求组织学证据表明病毒感染,特别是看到多个溃疡,即使有出血
在内窥镜干预之前确保血小板支持血小板计数低于80×109
避免活检的区域明显辐射诱导改变除非绝对必要
结肠镜检查是粒细胞减少性小肠结肠炎的禁忌
粒细胞减少性病人能迅速杀死感染;可能需要早期经验性治疗
早期寻求专业帮助
消化系统症状:急性症状
的胃肠道副作用可以急性,亚急性或慢性(表1)。
许多急性和亚急性与癌症治疗相关的问题将由肿瘤学家。然而,越来越多的现代治疗的潜在威胁生命的并发症通过急诊。29日
感染
粒细胞减少性脓毒症是一种常见的并发症癌症化疗诱发胃肠道症状,通常对抗生素快速响应。恶化的患者或严重腹泻,一个粪便标本检测细菌或毒素就足够了,然而三个独立的标本必须排除寄生虫学的原因提供足够的诊断敏感性。早期内镜评估也强制凳子文化可能不检测病毒感染,toxin-negative艰难梭状芽胞杆菌或药物引起结肠炎。内镜在粒细胞减少性病人易诱发败血症,尽管风险增加的程度尚不清楚。发热性粒细胞减少性病人应该已经在抗生素治疗。最近英国社会的胃肠病学指南(C级证据:专家意见)表明,无热的患者中性粒细胞计数< 0.5×109/ l只需要提供抗生素预防胃肠道内镜程序与高风险的菌血症,如静脉曲张的硬化疗法,食管扩张、激光治疗和内镜逆行胰胆管造影与胆道梗阻。革兰氏阴性需氧(频率更低,厌氧)包括细菌大肠杆菌最可能的病原体在这些条件下,预防性抗生素的选择应该反映当地的敏感性的生物。30.
最重要的两个治疗病原体经常导致严重的发病率或死亡在接受癌症治疗的病人中巨细胞病毒(CMV)和C固执的toxin-negative (10%)。内窥镜评估的类型的标识凳子culture-negative病原体没有清晰的定义。然而,上消化道内镜十二指肠活检和送气音和灵活的乙状结肠镜检查左结肠活检似乎产生的结果相当于全结肠镜检查和回肠活检1631日32同时避免需要完整的肠道准备和降低风险。
巨细胞病毒感染可能会影响整个胃肠道最常见但食管和结肠癌。常见的症状包括腹泻(80%),出血(64%)、发热(50%)和腹部疼痛(19 - 50%)。内镜可以证明存在多个溃疡。血清学、病毒文化和PCR技术不可靠的阳性3或4周后出现症状。早期诊断可使用较新的shell瓶试验和检查的内镜活检。活检应采取从中心/基地溃疡(CMV)网站最高产量,从边缘(单纯疱疹病毒感染给更高的收益率)。3334在生病的免疫抑制患者相关症状,早期经验治疗应考虑与更昔洛韦。
典型的内窥镜的出现C固执的在toxin-negative灵活的乙状结肠镜检查是诊断病人。然而,假膜形成需要中性粒细胞参与,和典型的宏观和微观的外表可能改变或粒细胞减少性患者完全缺席。35免疫抑制患者C固执的风险高的早期发展为重型中毒性巨结肠,所以延误调查和治疗是潜在的危险。
其他病原体如变形虫、贾第虫属、单纯疱疹病毒等病毒,轮状病毒或腺病毒,细菌和真菌病原体可能负责症状。复发性感染不同的生物免疫抑制病人可能授权以很短的间隔重复内窥镜评估。一个以上的病原体可能是负责任的。
肛门直肠的粒细胞减少性患者脓毒症发病率的是一个经常被遗忘的原因。由一位经验丰富的临床评估结直肠外科医生辅以MRI扫描可以帮助检测一个神秘的网站为复发性感染。
盲肠炎和粒细胞减少性小肠结肠炎
盲肠炎,粒细胞减少性小肠结肠炎携带高死亡率的风险迅速发展为局部贫血,坏死、出血、穿孔和多系统器官衰竭。盲肠炎遵循化疗所致嗜中性白血球减少症和盲肠的墙的特点是局部的炎症,可能造成细菌的入侵。如果涉及胃肠道的其他部分(如终端回肠墙或其他地方),术语“粒细胞减少性小肠结肠炎”更合适。肠壁增厚有或没有扩张通常出现在横截面成像。临床特点包括发烧、腹痛、恶心、呕吐和腹泻。结肠镜检查是禁忌,因为它有很高的穿孔的风险。
优化管理数据是有限的。肠道休息,静脉输液,肠外营养、广谱抗生素和正常化中性粒细胞计数通常推荐。36当炎症局限于盲肠和回肠末端,临床经验表明,大多数患者可以管理保守。存在本地质量需要重复成像排除脓肿形成或穿孔。穿孔,持久的胃肠道出血和临床恶化可能要求手术治疗。管理任何急性严重的结肠炎,频繁的临床评估和早期手术咨询建议。
出血
出血的原因包括紫杉烷类(特别是诱导化疗所致缺血1337和贝伐单抗38)、感染(特别是巨细胞病毒和念珠菌),移植物抗宿主病(这可能发生移植干细胞移植后新物质攻击移植接受者的身体),自身免疫性结肠炎ipilimumab治疗后,11急性radiotherapy-induced溃疡,药物或radiotherapy-induced炎症性肠病,粒细胞减少性小肠结肠炎和oxaliplatin-induced门户高血压。39病人应该像其他高风险管理胃肠道出血。经验丰富的英国必须从发病有关。尽管内镜可能更危险,早期内镜治疗也可以拯救生命。
血小板减少症是常见的癌症患者接受化疗。英国应该意识到,即使有足够的血小板计数,化疗所致血小板功能障碍可能影响正常的自我平衡的机制。没有可靠的数据为安全的最小安全血小板治疗内镜。英国应该考虑提前确保血小板支持应该是需要在执行治疗过程中患者血小板计数低于50 - 80 000 /μl。
内窥镜的外观可能不是没有活检诊断。然而,即使是灵活的内窥镜直视下活检可以危险的血小板减少症,早期缺血性坏死或先前的放射治疗,尤其是近距离放射疗法。内窥镜干预可能满足离散部位出血,但与embolisation介入放射学或手术可能需要在广泛的粘膜改变。高压氧治疗可能是治疗的首选radiotherapy-induced出血发生在多个站点在整个小和/或大肠。40-42
穿孔
从自发肿瘤坏死穿孔可能导致,这可能是也可能不是由于化疗或细胞毒性药物引起的溃疡,经常在辅助皮质类固醇或非甾体抗炎药物治疗。antivascular内皮生长因子单克隆抗体贝伐单抗引起溃疡,造瘘术或射孔孔眼,0.9%的患者在治疗1年。43这可能是原发性肿瘤部位还在结肠憩室或正常的胃和十二指肠。贝伐单抗可能增加stent-related的风险44自发性穿孔和出血有关,伤口愈合不良和血栓栓塞。两个酪氨酸激酶抑制剂,埃罗替尼及吉非替尼也与肠道穿孔。手术治疗是至关重要的,只要病人足够健康,和治疗切除肿瘤可能是最好的方式如果主已穿孔。如果情况允许,推荐一个专家医生。
肠系膜动脉缺血和梗死
自发的肠系膜血管机能不全可以诱导hypercoagulable状态与细胞毒性药物。45这可以影响患病和小肠的影响。死亡率高,高度怀疑是需要诊断局部贫血。病因可能是静脉或动脉和放射学专家可以帮助评估和管理。急性肠缺血优化管理需要一个经验丰富的手术团队的早期评估。一般的疾病包括完整的选项抗凝如果肠是可行的,通过切除,通常需要重复腹部手术和开放的技术。
Chemotherapy-associated肠系膜缺血可呈现急性腹痛,但也能产生小肠狭窄引起小肠阻塞。必须结合营养支持治疗,反复临床评估由经验丰富的外科医生和适当的抗凝治疗。
肝静脉阻塞病/门静脉血栓形成
这是一个非常常见的早期死亡率原因接受高剂量化疗或干细胞移植的患者。46激活凝血级联及内皮损伤后炎症过程导致hypercoagulable状态。可能必须考虑与黄疸患者,疼痛或腹水。然而,许多病人会有,而非特异性症状或生物化学变化的形式和早期CT扫描对比可能的诊断。早期抗凝可以拯救生命。
肠阻塞
后,阻塞通常影响小肠或盆腔放疗、乙状结肠。几个因素可能在个别病人的贡献。它可能由于良性发展等原因引起的肠道转运的变化,医学原因(见下文),粘连radiotherapy-induced纤维化或恶性癌症复发或腹膜癌扩散等原因。
急性小肠阻塞
这应该是管理保守最初与镇痛、静脉输液、营养支持和胃愿望除非有涉嫌绞窄需要紧急手术。横断面图像,有时很难准确解释,可能是有用的估计梗阻的程度和是否完整或不完整。多个站点部分阻塞的可能性需要仔细考虑,因为这可能会限制手术选择。
亚急性肠阻塞
经验表明,重要的医学原因包括不正常的电解质平衡,阿片类药物,小肠细菌过度生长,粪便过重的负荷,严重脂肪吸收不良,过多的膳食纤维。
审判的抗生素和/或低脂饮食(如果存在脂肪痢)和/或治疗与胆汁酸螯合剂在适当会有帮助。如果放射学表明焦结肠粪便加载或结肠的阻塞或有缺铁性贫血,应考虑结肠镜检查。多余的纤维的饮食可能沉淀亚急性阻塞如果狭窄。一些患者对鸦片非常敏感,甚至可以延长结肠惯性小剂量。
如果低纤维的饮食表示他们应该规定一个合格的营养师,最初应该时间有限和临床受益于饮食了。可能需要额外的泻药。数据可能会出现角色的高压氧治疗亚急性梗阻患者由于辐射诱导纤维化国家持续热2试验(EudraCT没有2008-002152-26)。
手术以释放后粘连或切除狭窄时前盆腔放疗可以特别具有挑战性,因为密集的腹部纤维化和带有明显高于风险的并发症(如吻合的泄漏,术后腹腔脓毒症和肠造瘘术)比手术non-irradiated病人。这样的手术应该执行只有有经验的外科医生低阈值的近端粪便转移。如果一个肠蠕动障碍也存在(不常见),手术可能不会导致决议的症状。
梗阻由于癌症复发
如果癌症是存在,干预的性质应该受到预期的复发的预后的影响。选择没有腹水患者,平均寿命> 2个月和良好的性能状态可能受益于姑息手术得到,但放置self-expanding金属支架(如果可能)似乎提供了一个更好的结果。47专家医疗管理与阿片类药物,抗痉挛(例如,东莨菪碱丁基溴化),止吐药,antisecretory代理(如octreotide)、糖皮质激素、鼻胃管或发泄胃造口术可以有效地帮助控制症状。从外科医生和姑息治疗早期输入专家应该寻求。48
慢性症状:关键事实
在识别根本原因症状是不可靠的
许多癌症治疗系统性影响,并不限于正常解剖边界
患者可能不可靠地报告甚至严重的症状
患者和临床医生可能不同构成什么明显的症状。
消化系统症状:慢性症状
胃肠道只能以有限的方式应对病理过程,所以不同的病理过程可能产生相同的症状。许多癌症病人有其他预先存在的疾病和生活方式也使癌症和癌症治疗后慢性消化系统症状。1649新的附带GI条件可能开发或表现巧合在癌症治疗或之后。患者可以服用药物或饮食变化影响胃肠道功能。
有充分的数据表明症状簇通常贴上的典型症状——例如,“直肠炎出血”或“亚急性梗阻由于粘连”——不可靠预测真正的根本原因症状。50 - 55的部分原因在于,许多癌症治疗系统性和不尊重传统的解剖边界。三分之一的癌症治疗症状自信地归因于在调查后发现与癌症治疗无关。51更有价值的方法是注意完整的临床情况和考虑所有选项。5051
发病率和患病率数据
胃肠道副作用中低估了在文学和临床试验。56-58案例通常不记录副作用除了当病人需要手术,作为其管理的一部分。5960当未来的数据是可用的,3他们总是基于症状问卷而不是客观的标记。目前很多问卷调查不足敏感,不要使用可再生的方法和忽略的重要问题对于病人的例子,严重的肠胃气胀或澄清的紧迫性。4961 - 65关注症状没有确认客观调查也可能误导。常见的肠道疾病产生相同症状的产生作为癌症治疗的副作用。34966年迫切需要更好的工具,可以应用在日常临床实践中准确测量的副作用。67年
临床医生、病人和治疗的因素
有些病人不会报告症状,因为他们太尴尬或感到无事可做。10临床医生可能不理解病人的症状或他们的关系的重要性之前的癌症治疗或简单地忽略它们。61年卫生专业人员看到这些病人需要开发策略来确定主动意想不到的症状可能适合治疗。
不同的问题和后遗症的发生取决于特定的治疗方法以及它们如何结合。表2显示的速度和性质为各种各样的癌症和问题表3展示了不同的治疗相同的癌症可以有不同的毒性资料。
这些治疗后症状的非特异性性质,这常常发生在组合,需要一套系统的方法来解开相关,有时复杂,临床的原因。参加专科诊所的病人晚期胃肠道癌症治疗后,效果超过一半被发现有一个以上的原因他们的症状。50为每个特定的症状有很多潜在的诊断。使用系统的算法,有标准测试可能阐明诊断或诊断导致每个特定症状。3505194年95年为每一个诊断,很多可能的建立和实验治疗。坊间证据表明,这样一个系统的方法可以改善症状,平均为70 - 90%。这种算法的有效性盆腔放疗后患者的胃肠道症状目前正在测试在一个大的几乎完成,随机临床试验(轨道研究中,ISRCTN 22890916)。
综合管理策略:关键事实
胃肠道症状后才开始确认为癌症治疗经常与癌症治疗
许多病人症状有多个原因
许多癌症治疗是系统性的,可能会导致整个胃肠道副作用
症状是不可靠的预测的根本原因
不恰当的治疗有很大的潜力(造成伤害框5)
大多数病人治疗前需要适当的调查
以前治疗的详细联系的肿瘤学家和外科医生经常变更管理。
历史、检查、调查和治疗
到目前为止,还没有协调的方式极大的提高了这群病人。卫生专业人员经常看到这些患者提供临床肿瘤学家,胃肠道、泌尿和妇科外科医生、专科护士和普通从业者可能没有专业知识,优化管理这些病人的症状。然而,当他们确定患者需要和想要帮助表4表明,几乎所有的患者将受益于帮助可以发现只有三个简单的问题必须有一个建立对那些病人转诊路径。大多数病人应该被肠胃科,但适当的推荐路径,本地区域中心或,是最好的开发讨论后在当地的癌症多学科小组。
症状管理
一个系统的方法来管理症状只会函数有用如果临床医生可以清楚地得到一个精确的历史从有症状的病人经常经历了复杂的多模式治疗。很多病人不理解正是先前的癌症治疗的细节,有时已经多年,仍有可能继续,并经常害怕任何持久的症状是癌症复发的表现。联系的癌症中心肿瘤医生和外科医生以前的治疗经常变化管理的具体细节。
历史
除了胃肠道相关详细的历史,重要的是要记住,特别是在前盆腔放疗的病人也会常常有其他尿,偶尔性、心理和神经系统症状影响或影响其胃肠道问题。骨疾病(如骨盆骨折)和淋巴水肿也常见,也可能没有被发现或处理,可能会造成部分或全部问题。90年92年98年99年
饮食habits-excess纤维(从“健康饮食”),纤维不足,酒精过量或无益的营养补充剂(例如,过量的硒引起恶心、腹泻和口臭)可能造成或慢性消化系统症状的唯一原因一般令人惊讶。从病人的磋商,包括输入伙伴经常提高历史上获得的质量。
检查,调查和治疗
一个适当的身体检查是必需的。基本的初步调查应包括血液学的生化资料、炎症和肿瘤标志物。此外,临床经验和有限的公布的数据表明,许多其他测试尤其值得在癌症治疗后患者症状(箱1)。50
有用的初步调查
维生素B12水平
甲状腺功能测试
腹腔屏幕
硒homocholic酸氨基乙磺酸(SeHCAT)扫描
葡萄糖/甲烷氢呼气试验
上消化道内镜+十二指肠送气音
灵活的乙状结肠镜检查
具体的调查应该为主要症状,应该反映潜在的目的的理解。例如,至少有13个不同原因盆腔放疗后腹泻,其中大部分需要不同的治疗方法,和五个不同的原因最近诊断为脂肪痢(表5)。
粪便尿失禁影响直肠癌后50%的病人和五分之一盆腔放疗后患者。一些病人被称为专家评估,更不用说通过尿失禁服务支持。大多数情况下,coloproctologists提供的评估。然而,在那些有盆腔放疗或化疗,粪便尿失禁通常至少部分是由于小肠原因导致肠道快点(尤其是小肠细菌过度生长和胆汁酸吸收不良)。需要适当的调查便溏或肠功能不稳定存在时,粪便失控和标准治疗方法主要针对当地肛门直肠的原因已被证明是无效的。61年
直肠出血盆腔放疗后放射性毛细管扩张
放射治疗的剂量交付给直肠前壁确定毛细管扩张出血的风险。One hundred.盆腔放疗后出血发生在50%的病人,但损害生活质量需要干涉不到6%。Telangiectases通常在5 - 10年自发愈合。任何直肠出血患者至少应该提供灵活的乙状结肠镜检查,因为意想不到的高患病率的病理变化。所有现有干预措施(内窥镜、手术和高压氧治疗)radiotherapy-induced出血并不是无风险的。只有四个治疗与任何利益的证据在随机试验(变量的质量)硫糖铝灌肠,101年灭滴灵治疗4周,102年维他命A103年和高压氧治疗图1 a, B)。42
(A)后痛苦的直肠溃疡氩束消融后辐射诱导出血治疗前列腺癌。(B)几乎完全解决40会话的高压氧治疗后溃疡。
许多肠胃科认为,氩等离子体凝固(APC)是治疗的选择。然而,它在这个病人应该谨慎使用相当大的群体。这不是普遍赞赏,出版的文献可以解释为表明APC的严重并发症率当用于放射性直肠炎可能高达26%。951其中的一些灾难性的一些并发症如下爆炸使用APC准备不足肠可以预防的。其他的,如发生深溃疡,104 - 106造瘘术,107年狭窄的形成,104年108年109年出血,105年106年110年穿孔105年和严重的慢性疼痛,有时110 - 112反映了任何热疗慢性缺血性组织的风险。可能限制氩流量和功率非常精确和简单的应用氩导管将降低并发症发生率,113年但这还没有被证明。坊间证据表明,出血是沉重,APC经常失败。在专业中心,严重的并发症之前的APC治疗这个病人组继续定期。
另一个常用的治疗是常规应用皮质类固醇灌肠。随机试验的证据表明最小或没有受益于他们的使用。114年这是不足为奇的慢性病理生理学辐射诱导损伤主要是缺血性和炎症。24如果使用局部治疗,硫糖铝灌肠剂(框2)显然是更有效的比皮质类固醇灌肠。114年
制造和使用硫糖铝灌肠
硫糖铝灌肠
2 g硫糖铝悬挂
增加30 - 50毫升的自来水
画在膀胱注射器
适合软弗利导管注射器
润滑导尿管和进入直肠
每天两次注入硫糖铝与水混合成直肠
尽可能的保留灌肠
最初滚到360年o外套整个直肠表面
卧倒然后最好覆盖前壁直肠毛细管扩张,可能面积最大的出血
列出所有的选项用于治疗辐射诱导毛细管扩张表6。证据的长期结果的任何治疗非常稀疏。
在缺乏任何比较研究的各种放射性直肠出血的主要治疗方法,临床方法辐射诱导患者直肠出血,降低风险降到最低如下:
步骤1:调查与灵活的内窥镜检查来确定出血的原因。
步骤2:优化肠道功能和粪便一致性可能减少出血量。
步骤3:如果出血不影响生活质量(例如,染色的衣服,引起贫血、干扰日常活动),进一步安抚,什么也不做。
步骤4:如果出血影响生活质量,防止/减少抗凝血剂如果可能的话,如果非常严重,开始硫糖铝灌肠剂(框2),
第五步:讨论明确治疗切除病人的毛细管扩张;当前的选项包括:
高压氧疗法(优点:支持个随机对照试验的证据,可能扭转进步变化引起的放射治疗,可以改善其他症状如泌尿问题;缺点:耗时(8周的日常治疗),昂贵,患者可能需要长途旅行最近的单位);
氩等离子体凝固(优点:容易和简单;缺点:重大风险和未经证实的功效在大量出血);
福尔马林疗法(优点:简单的执行;缺点:长期结果不佳,小血清病的风险,严重的直肠炎或化学烧伤皮肤是否有溢出)。
癌症治疗后吞咽困难/恶心恶心包括上消化道手术
这是一种常见的推荐的原因。建议的方法是给定的表7。临床经验表明,胃胆汁返流和小肠细菌过度生长通常被遗忘的原因恶心癌症治疗期间及之后的病人。狭窄是经常发现在内镜和上消化道狭窄管理方法所示表8。如果代谢后恶心和呕吐持续原因被排除在外,内镜有或没有放射学没有透露原因和试验的常规治疗没有帮助,应考虑大脑扫描。
倾倒综合征
胃排空时迅速导致“倾倒综合征”,特点是胃肠道和饭后血管舒缩性症状发生。这可以很快饭后或延迟几个小时。生理原因是复杂的,但包括小肠内容的高渗透性和反应性低血糖。早期倾销的诊断通常是由临床理由,尽管很少胃闪烁扫描法是有益的。晚倾销可以诊断病人症状时通过测量血糖。如果非典型表现,应考虑罕见的胰岛瘤的可能性。最初的管理应该饮食建议减少食物的体积和渗透性的小肠和避免液体用食物。洛派丁胺,瓜尔胶或果胶减缓胃排空可能是有益的。为倾销,阿卡波糖有时可能会有所帮助。Octreotide或lanreotide是有用的在短期内。 Studies have shown mixed results when these drugs were evaluated longer term. Surgical revision of the roux-en-Y anastomosis is a complex procedure but can be effective in selected cases.
卫生专业人员后期影响团队的作用
癌症临床护理专家(中枢神经系统)是理想的放置进行评估与患者治疗的结束。中枢神经系统通常是与癌症病人在他们的旅程。他们进行了关键作用与多学科小组的所有成员以及在社区保健提供者或单位。他们可以为病人和他们的护理人员提供支持和信息越来越呈现出“关键工人”作用确保病人的平稳运行通路。
中枢神经系统是一个自治的医生,他可以运行自己的护士让诊所治疗期间或在后续和许多继续发展他们的角色,在先进的评估和处方作为实践的一部分。他们应该鼓励病人寻求帮助对任何新的症状。至关重要的是,他们能够认识到那些正在进行治疗,这样他们就可以确定他们的影响胃肠病的肿瘤学家和支持推荐意见。
患者了解自己的疾病及其治疗,可能影响他们可能经验和服务来帮助和支持他们有更大的机会获得一个更好的生活质量的约束条件。许多病人的信息来源是可用的,但是他们可能需要方向信息的高质量和相关;他们可能需要帮助来解释信息。他们应该提供的信息是可以接受的语言和格式,这样他们就可以做出决定对他们的关怀和条件。也可能有助于患者直接向当地支持团体,他们存在。
专业饮食帮助经常需要(4盒和6)。减肥和增重(代谢综合征)可以在癌症治疗的问题。然而,新组织风险往往被定义。多达40%的转移性结直肠癌患者在演讲失去了大量的重量在1年并没有恢复。118年大约10%的患者出现非常严重的毒性(主要是肠毒性)为宫颈癌同步放化疗后,可导致显著的营养问题。119年
这些患者往往有复杂的原因,他们的症状,需要多个调查的胃肠病学家,51然后联合管理的胃肠病学家和营养学家(盒3操纵),可能包括膳食纤维,低脂饮食和碳水化合物摄入量的变化,尤其是乳糖和果糖。在这些患者中,饮食充足和矿物质和维生素状态常常妥协,需要正式的评估,如有必要,治疗饮食建议或特定微量营养素补充剂。
一种方法在盆腔放疗后其他常见问题
粘液放电/泄漏
确保纤维摄入量并不过分
提供盆底和个人卫生运动
凳子填充剂和/或antidiarrhoeal代理
多余的直肠肠胃气胀
考虑:
饮食:/纤维摄入量不足和过剩液体摄入量不足
结肠粪便加载
小肠细菌过度生长
有机成因(如肿瘤、炎症性肠病)
研究重点
重要的研究主题
如何治疗慢性胃肠道癌症治疗效果最好的检测吗?
什么是最好的客观工具来测量慢性胃肠道疾病的严重程度?
什么是最好的目标生物标记的损害不会癌变组织?
什么是慢性消化系统症状的频率和性质不同的癌症治疗后影响患者的日常活动?
生活质量分数怎么能被用来量化持续的症状吗?
谁应该管理慢性症状吗?
通过专家评估阶段患者应该被称为什么?
后期的副作用的治疗工作什么?
慢性副作用如何最好的预防?
重要迫切需要实现的临床试验
随机试验的最佳治疗粪便尿失禁/前切除手术后综合症
随机试验的保守治疗与高压氧/氩等离子体凝固/ intrarectal福尔马林诱发出血
随机试验的护士让管理与doctor-delivered照顾GI后遗症
随机试验的上消化道手术后胃轻瘫promotility代理
随机试验antifibrotic代理完成放疗后不久改善慢性进行性纤维化,因此症状
随机试验的挂钩喂食和鼻胃管喂养预防慢性问题接受治疗头颈部恶性肿瘤的患者
高质量的临床系列将很快影响临床结果
什么是伴随化疗所致腹泻的生理异常(如乳糖不耐受,胆汁酸吸收不良,小肠细菌过度生长)?
癌症治疗后小肠细菌过度生长,微生物,当什么?
重要的悬而未决的问题
结果低纤维的饮食的间歇小肠梗阻
低脂饮食脂肪痢患者的作用
医生小心!
医生小心!
固定,无法通行,容易穿孔乙状结肠组合后内镜妇科癌症患者化疗+放疗±手术。
内镜活检患者的直肠前壁有短程疗法与瘘形成率为2%
Mesalazine加剧急性辐射诱导肠道炎症
有最小的慢性炎症放疗后糖皮质激素在慢性症状的管理没有作用
脂肪痢患者通常误诊为有腹泻
肝静脉阻塞病紧急
小肠细菌过度生长可能导致任何胃肠道症状包括亚急性阻塞
组织已被暴露在辐射可能不愈合通常活检或息肉切除术后
内镜或手术干预辐照组织是一个干预可能缺血性领域内
有报道7 - 26%的严重的并发症率直肠辐射诱导的氩束消融毛细管扩张
只有两个治疗已被证明的信念在对照试验是有效的辐射诱导从毛细管扩张直肠出血:硫糖铝灌肠和高压氧治疗
不要忘记常见的复发性亚急性阻碍医学原因
低水平的粪便弹性蛋白酶后才可靠地诊断胰腺功能不全小肠细菌过度生长被排除在外
癌症治疗后患者饮食要求
病人应由注册营养师
实现一个有时限的审判的饮食变化
定期评估患者对饮食充足吸收不良
不开长期饮食限制(s)提供任何好处吗
监测营养状况(重量、人体测量学、维生素和微量元素水平)
结论
取得了实质性进展治疗癌症。然而,有令人信服的和一致的数据,大量的人有慢性身体发病率癌症治疗后通常会影响胃肠道和不利影响日常活动。患者有义务去识别系统未满足的需求和开发适当的推荐等途径,他们目前不存在。
这种多学科的指导是为了帮助那些希望临床医生更好地理解底层的病理学和当前管理选项身体症状。希望它可能形成的起点多学科小组讨论加强照顾这些病人和教育项目的学员需要知道如何管理这些问题。系统的优化管理教育严重症状的病人是非常缺乏,尽管影响病人的数量目前在英国等于每年诊断原发性炎症性肠病的患者数量,每年增长3%。无疑这个病人组可以获得实质性受益于更连贯的方法经常照顾他们的持续的和禁用和痛苦的症状。
确认
作者感谢伊恩洲博士,约翰·德博诺博士Dr Ian Geh西蒙•格林菲尔德博士帕特里斯·肯尼迪·莫兰先生,小姐萨拉O 'Dwyer格雷姆。波斯顿先生克莱尔肖博士博士戴安娜泰特,马克·威尔金森博士和匿名裁判从ACPGBI AUGIS, BSG RCR临床肿瘤学院为深思熟虑的和建设性的输入文档。
引用
补充材料
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肠道的教育编辑Mairi麦克林谈判迈克•理查兹简马赫,乔恩·罗兹和Jervoise Andeyev肠道播客
脚注
产生了代表英国社会的胃肠病学,大不列颠和爱尔兰的Colo-Proctology协会,协会的上消化道外科医生和临床肿瘤学院部分皇家放射科医学。
总统胃肠病学的英国社会委托本文档的请求教授迈克•理查兹国家癌症导演,和简·马赫教授,首席医疗官麦克米伦癌症支持和椅子的国家癌症治疗组生存计划的后果。
相互竞争的利益一个也没有。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
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