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摘要
肠易激综合征(IBS)仍然是临床医生在初级和二级保健中看到的最常见的胃肠道疾病之一。自2007年英国胃肠病学会(BSG)最新指南发布以来，对其复杂病理生理学的了解取得了实质性进展，导致其被重新归类为一种肠道-大脑相互作用疾病，而不是功能性胃肠疾病。此外，关于肠易激综合征的诊断、调查和治疗已有相当多的新证据发表。本指南由BSG委托制定，主要目的是通过为患者循证管理提供一个实用框架，审查和总结当前的证据，以通知和指导临床实践。该指南的优点之一是，治疗建议是基于医学文献的综合搜索得出的证据，这些证据被用于更新一系列基于试验和网络的meta分析，评估饮食、药理和心理疗法在治疗肠易激综合征中的疗效。根据建议分级评估、发展和评价系统，总结了建议的强度和证据的整体质量，提出了具体的建议。最后，该指南确定了正在开发的新疗法，并强调了未来研究需要未满足的领域。
- 肠易激综合症
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建议摘要
医患沟通
建立有效的医患关系和共识是管理肠易激综合征的关键。这种关系可改善生活质量和症状，减少医疗保健就诊，并加强对治疗的坚持(建议:强烈，证据质量:低)。
肠易激综合征患者希望从临床医生那里获得更多的同情、支持和关于病情性质、诊断和症状管理选项的信息(建议:强烈，证据质量:低)。
诊断、调查和教育
国家健康和护理优化研究所对肠易激综合征(腹痛或不适，与排便习惯改变有关，持续至少6个月，无报警症状或体征)的指南定义更实用，可能更适用于初级保健的肠易激综合征患者，而不是从二级保健患者中得出的诊断标准，如罗马IV标准(推荐:弱，证据质量:低)。
所有在初级保健中首次出现肠易激综合征症状的患者应进行全血细胞计数、C反应蛋白或红细胞沉降率、腹腔血清学检查，对于年龄小于45岁有腹泻的患者，应进行粪便钙保护素检查，以排除炎症性肠病。应遵循结肠直肠癌和卵巢癌筛查的地方和国家指南(建议:强烈，证据质量:中等)。
临床医生应根据症状，在没有报警症状或体征的情况下，在简单血液和粪便检测异常的情况下，对肠易激综合征作出积极诊断(推荐:强烈，证据质量:中等)。
在诊断有疑问、症状严重或一线治疗无效的患者，或个别患者要求专科意见(推荐:弱，证据质量:低)的情况下，有必要转到二级保健的消化内科。
结肠镜检查在肠易激综合征中没有任何作用，除非是那些有警示性症状或体征的人，或那些有肠道易激综合征伴腹泻的症状，且具有非典型特征和/或相关危险因素，增加了他们患显微镜下结肠炎的可能性的人(女性，年龄≥50岁，同时存在自身免疫性疾病，夜间或严重的水样腹泻，腹泻持续时间<12个月，减轻体重或使用潜在的沉淀药物，包括非甾体抗炎药、质子泵抑制剂等)(建议:强烈，证据质量:中等)。
对于那些有IBS伴腹泻症状，但有非典型特征(如夜间腹泻或既往胆囊切除术)的患者，应考虑23-硒-25-同牛磺胆酸扫描或血清7α-羟基-4-胆烯-3-酮排除胆汁酸腹泻(建议:强烈，证据质量:低)。
在肠易激综合征患者和同时存在提示排便障碍或大便失禁的症状的患者中，可考虑在可能的情况下进行肛肠生理学检查，以选择可能受益于生物反馈的患者(建议:较弱，证据质量较低)。
对于有典型肠易激综合征症状的患者(推荐量:强，证据质量:弱)，检测外分泌胰腺功能不全，或进行氢呼吸检测以排除小肠细菌过度生长或碳水化合物不耐受没有任何作用。
应向患者解释肠易激综合征的诊断、其潜在的病理生理学和病情的自然史，包括常见的症状触发因素。这应介绍肠易激综合征的概念，即肠易激综合征是一种肠-脑相互作用障碍，并简单说明肠-脑轴，以及这是如何受到饮食、压力、对症状的认知、行为和情绪反应以及感染后变化的影响(建议:强烈，证据质量:弱)。
一线治疗
应建议所有肠易激综合征患者进行定期锻炼(推荐:强，证据质量:弱)。
一线饮食建议应提供给所有肠易激综合征患者(建议:强烈，证据质量:弱)。
不建议肠易激综合征患者采用基于IgG抗体的食物排除饮食(建议:强烈，证据质量:中等)。
可溶性纤维，如等叶花，是IBS全身症状和腹痛的有效治疗方法，但不可溶性纤维(如麦麸)应避免，因为它可能会加重症状。可溶性纤维应以低剂量(3-4克/天)开始，然后逐渐增加，以避免腹胀(建议:大量;证据质量:中等)。
低发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇的饮食作为二线饮食疗法，是对肠易激综合征全身症状和腹痛的有效治疗，但其实施应由训练有素的营养学家监督，并应根据耐受性重新引入可发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇(建议:较弱，证据质量很低)。
肠易激综合征患者不推荐无谷蛋白饮食(建议:弱，证据质量很低)。
益生菌，作为一个群体，可能是对肠易激综合征的全身症状和腹痛的有效治疗，但不可能推荐特定的物种或菌株。合理的建议是，希望尝试益生菌的患者服用12周，如果症状没有改善，就停止使用益生菌(建议:微弱，证据质量:非常低)。
洛哌丁胺可能是治疗肠易激综合征腹泻的有效药物。然而，腹痛、腹胀、恶心和便秘是常见的，可能会限制耐受性。仔细滴定剂量可能会避免这种情况(建议:强力;证据质量:很低)。
某些抗痉挛药可能是IBS全身症状和腹痛的有效治疗方法。口干、视力障碍和头晕是常见的副作用(建议:弱，证据质量:很低)。
薄荷油可能是IBS全身症状和腹痛的有效治疗方法。胃食管反流是一种常见的副作用(建议:较弱，证据质量极低)。
聚乙二醇可能是肠易激综合征便秘的有效治疗方法。腹痛是常见的副作用(建议:虚弱;证据质量:很低)。
二线治疗
三环类抗抑郁药作为肠-脑神经调节剂是治疗肠易激综合征全身症状和腹痛的有效二线药物。它们可以在初级或二级保健中开始使用，但需要仔细解释使用它们的基本原理，并应告知患者它们的副作用情况。它们应该从低剂量开始(例如，阿米替林每天一次10毫克)，然后慢慢滴定至每天一次30-50毫克的最大值(建议:强剂量，证据质量:中等)。
选择性血清素再摄取抑制剂作为肠-脑神经调节剂可能是治疗肠易激综合征全身症状的有效二线药物。与三环类抗抑郁药一样，它们可以在初级或二级保健阶段开始使用，但需要仔细解释其使用的基本原理，并应告知患者其副作用情况(建议:较弱，证据质量较低)。
阿洛沙多林是一种阿片类受体混合药物，是二级保健中治疗肠易激综合征伴腹泻的有效二线药物。既往有Oddi括约肌问题或胆囊切除术、酒精依赖、胰腺炎或严重肝损伤的患者禁忌使用，缺乏可用性可能限制其使用(推荐:弱，证据质量:中等)。
5-羟色胺3受体拮抗剂是二级保健中肠易激综合征伴腹泻的有效二线药物。许多国家无法买到阿洛西琼和雷莫西琼;恩丹西酮的剂量从每天一次4毫克滴定到每天三次最高8毫克是一个合理的选择。便秘是最常见的副作用。这类药物可能是治疗肠易激综合征伴腹泻最有效的(推荐剂量:弱，证据质量:中等至高)。
不可吸收的抗生素利福昔明是二级保健中治疗肠易激综合征伴腹泻的有效二线药物，尽管它对腹痛的作用有限。该药物在美国被批准用于肠易激综合征伴腹泻，但在许多国家不能用于该适应症(建议:弱，证据质量:中等)。
利那洛肽，鸟苷酸环化酶- c激动剂，是二级保健中肠易激综合征合并便秘的有效二线药物。虽然腹泻是常见的副作用(推荐:强烈，证据质量:高)，但它可能是治疗伴有便秘的肠易激综合征最有效的促分泌剂。
氯通道激活剂润滑前列石是二级保健中治疗肠易激综合征合并便秘的有效二线药物。这种促分泌剂比其他促分泌剂更不容易引起腹泻。然而，应该警告患者，恶心是常见的副作用(建议:强烈，证据质量:中等)。
Plecanatide是另一种鸟苷酸环化酶- c激动剂，是二级保健中肠易激综合征合并便秘的有效二线药物。腹泻是一种常见的副作用，其发生的可能性并不比利那洛肽或特纳帕诺低。虽然该药物在美国被批准用于肠易激综合征和便秘，但在许多国家还不能用于该适应症(推荐:强，证据质量:高)。
特纳帕诺，钠-氢交换抑制剂，是一种有效的二线药物肠易激综合征与便秘在二级保健。同样，腹泻是常见的副作用。虽然该药物在美国被批准用于肠易激综合征和便秘，但在许多国家还不能用于该适应症(推荐:强，证据质量:高)。
Tegaserod是一种5-羟色胺4受体激动剂，是二级治疗肠易激综合征合并便秘的有效二线药物，但在美国以外没有。腹泻是一种常见的副作用(建议:强烈，证据质量:中等)。
心理治疗
IBS特异性认知行为疗法可能是IBS全身症状的有效治疗方法(推荐:强烈，证据质量:低)。
肠道导向催眠疗法可能是IBS全身症状的有效治疗方法(推荐:强，证据质量:低)。
如果经过12个月的药物治疗症状仍未改善，应考虑心理治疗。如果能在当地获得，并基于患者的偏好(推荐:强烈，证据质量:低)，可以在早期阶段进行转诊。
严重或难治性肠易激综合征的处理
严重或难治性肠易激综合征症状应提示复查诊断，并考虑进一步的针对性调查(建议:较弱，证据:极低)。
严重或难治性肠易激综合征应采用综合多学科方法进行治疗(推荐:较弱，证据:极低)。
应避免因阿片类药物处方、不必要的手术和未经证实的、不受监管的诊断或治疗方法而造成的医源性伤害，其动机是经济或声誉利益(建议:强烈，证据:极低)。
对于较严重的症状，可考虑联合使用称为增强的肠-脑神经调节剂，同时警惕血清素综合征的风险(建议:较弱，证据:极低)。
研究
成功完成大型临床试验将需要实用的纳入标准、参与者试验负担的最小化以及深入社区环境的有效招募策略。虚拟(远程访问)试验方法将减少地理排斥。
确定优先次序的伙伴关系将最好地发现有价值的研究问题。
未来的研究主题包括但不限于:
对疾病进行特征描述，通过进行大规模的流行病学研究和扩展观察，了解结果和治疗反应的预测因素(临床、遗传、心理和生物学)、难治性疾病的决定因素和疾病负担(特别是与工作场所生产力有关)。
新疗法的试验，包括药理学、饮食和行为疗法、基于设备的治疗和粪便微生物群移植。同时也需要开发内脏镇痛药。应考虑按IBS严重程度和亚型、肠外症状负担和心理共病对随机对照试验进行分层。
更好地理解治疗组合，以发现治疗之间的增强效应，并评估多学科方法的价值。
使用药理学(如血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂)或行为方法(如在病程早期使用的认知行为疗法或通过数字提供)调节疼痛和心理反应，并将认知行为疗法与肠道导向催眠疗法进行比较。
通过医疗技术手段(基于网络的、应用程序和设备)来改变行为。
病人总结
这些指南是由一组专家代表英国胃肠病学会(BSG)制定的，并征求了肠易激综合征(IBS)患者的意见。该指南针对的是照顾肠易激综合征患者的医护人员。
肠易激综合征是一种常见的疾病，是由肠道和大脑之间出现的问题引起的。它包括与排便频率或大便外观变化有关的腹痛等症状，通常还有腹胀。肠易激综合征的问题出现在供应肠道的神经系统，通常使其更加敏感。心理因素(包括压力)、某些食物和生活在肠道中的微生物(细菌)都可能引发症状。偶尔，它会在肠道感染或使用抗生素后开始，但更多情况下没有明确的来源。
一些肠易激综合征患者学会了通过改变生活方式或饮食，或以不同的方式管理压力，来控制自己的症状。然而，其他人则会咨询他们的全科医生，后者通常可以根据典型症状做出诊断。全科医生会进行一些血液测试，包括一项排除腹腔疾病(对麸质的免疫反应)的血液测试，如果有腹泻，则进行大便测试以排除炎症。如果有相关症状，包括后通道出血、体重明显减轻或贫血、有很强的癌症家族史，或患者年龄较大，那么全科医生将建议医院专家进行进一步检查。专家可能会要求对大肠进行摄像机检查，即结肠镜检查，或做额外的检查，以寻找腹泻或便秘的其他原因，特别是如果患者的症状不太典型的肠易激综合征。
有规律的锻炼，做一些简单的饮食改变，采用健康的饮食模式对很多患者都有帮助。一些患者发现减少膳食纤维可以改善症状，而另一些患者可能发现可溶性纤维补充剂有帮助。如果这些一线饮食方法不起作用，推荐营养师是有帮助的。服用益生菌(通常被称为“友好的细菌”)补充剂也可能有帮助，但这可能很贵。
一些患者可能需要不同的药物，这取决于他们的主要症状。其中一些药物可以在柜台买到，但另一些则需要医生开处方。本指南回顾了哪些药物有效的证据，以及它们可能造成的伤害。我们只推荐药物有很好的证据表明,这些方法是很有效的,建议对测试或治疗的证据是,他们不帮助,或没有足够的证据是有害的。有些药物主要作用于肠道本身，有些则同时作用于肠道和大脑(称为“神经调节剂”，因为它们有助于降低神经敏感性)。不幸的是，一些有良好证据的药物在一些国家无法获得，或价格太贵。
有充分的证据表明，针对肠易激综合征症状的心理治疗，特别是认知行为疗法(CBT)和催眠疗法，对许多患者的症状有帮助，但不幸的是，这些疗法并不总是容易获得。目前正在努力改善这些服务的获取。
非常严重的症状不应对上面的一些治疗方法很少。然而，症状没有改善的患者可能会感到绝望，因此很容易接受未经证实、昂贵或高风险的治疗方法。建议处于这种位置的患者得到多学科专家团队的支持，以帮助减少伤害，如不合理的测试或手术，或有害药物。
尽管在了解和治疗肠易激综合征方面已经取得了很大进展，但我们对这种疾病仍有许多不了解的地方，有许多活跃的研究领域，需要探索治疗方法。我们希望这一指导方针也将有助于突出和优先考虑这些领域。
简介
目标
自2007年BSG发布最新肠易激综合征指南以来，1有相当数量的新证据与病理生理学，诊断，调查和管理的条件。此外，肠易激综合征的金标准基于症状的诊断标准，即罗马标准，现在已进入第四阶段。2该指南由BSG委托制定，主要目的是更新2007年的指南，考虑到所有这些发展，但特别关注病情的治疗。最主要的目的是为当前最先进的循证临床实践提供一个实用的指南和权威的框架。
方法
根据《研究指南评价与评价指南制定方案》，3.来自初级、二级和三级保健以及心理学和营养学的临床医生和学者组成的多学科工作小组被召集起来。为了从一开始就确保以患者为中心的方法，该建议由肠易激综合征网络(Guts UK)和4名肠易激综合征患者审查，他们被邀请加入工作组。
除处理治疗的部分外，每个部门主管都进行了全面的文献搜索，该部分通过对文献的系统回顾获得信息，该部分报告了其方法。合格的研究根据牛津循证医学中心进行分级。4采用建议分级评估、发展和评价系统对建议的强度和证据的整体质量进行评估。5此后，工作组所有成员审查并批准了整个准则。
的利益冲突
工作组的所有成员都被要求完成利益冲突声明。这些可以作为在线补充表提供。
计划评审
我们建议每4年对这些指南进行审查和更新。
分类和诊断标准
在没有任何可用于肠易激综合征的生物标志物的情况下，基于临床病史，使用阳性方法进行诊断。根据患者报告的胃肠道症状的特定模式，采用有限的调查，已制定了基于症状的诊断标准，以促进这一点。这些标准是由罗马基金会制定的，最近的迭代罗马IV于2016年发布(表1)．2这些将肠易激综合征定义为腹痛的存在，与排便有关，与大便频率和/或大便形式的改变有关。根据患者的主要粪便类型，将患者分为肠易激综合征伴腹泻(IBS- d)、肠易激综合征伴便秘(IBS- c)、肠易激综合征伴混合排便习惯(IBS- m)或肠易激综合征未分类(IBS- u)，并进行直接治疗。出现所需频率的腹痛将IBS与其他功能性肠病区分开来，后者包括功能性便秘、功能性腹泻和功能性腹胀或腹胀。2然而，肠易激综合征与其他疾病之间存在一定程度的重叠和波动。6 7罗马四期还将肠易激综合征重新定义为一种肠道-大脑相互作用的障碍，认识到生物、心理和社会因素的复杂相互作用。
罗马四世的标准做了一些重要的改变，2与罗马三世相比。8首先，腹部“不适”被从定义中删除，因为这被认为是一个模糊的术语，在一些语言中是无法理解的。9其次，最低腹痛频率要求从每月至少3天增加到每周至少1天。这一变化反映了一项规范性调查的结果，该调查表明，采用更高的腹痛频率阈值以满足肠易激综合征的标准将导致普通人群中更少的健康人群被错误归类为肠易激综合征，9因此有可能被“医疗化”，不得不服用药物。这一特点使得罗马四世的标准可能比罗马三世更具体。第三，不再需要通过排便来缓解腹痛。相反，它应该“与排便有关”，承认一些肠易激综合征患者报告他们的疼痛在排便后加剧。2
罗马IV标准的限制性更强，因此在临床实践中是否应将其用于诊断肠易激综合征，对构成肠易激综合征的症状进行更实用的定义可能是首选。国家卓越健康与护理研究所(NICE)的初级保健肠易激综合征管理指南推荐了更广泛、更实用的肠易激综合征定义，10在没有报警症状或体征的情况下，关注与大便频率或大便形式改变相关的腹部疼痛或不适至少6个月，并承认同时存在的腹胀、嗜睡、恶心、背痛或膀胱症状是常见的。
流行病学
与肠易激综合征相关的症状在任何特定时间点的普通人群中都非常常见，11在一个连续的过程中经历，从可能是短暂的正常健康的一部分，到需要医疗投入的疾病过程。在后一种情况下，肠易激综合征是慢性的，大多数患者症状波动。12然而，很少有流行病学研究进行超过12个月的随访，而且大多数药物试验的时间超过12周，这意味着预测症状持续或消除的因素尚不清楚。这种情况会影响社会功能和生活质量13以及工作能力，四分之一的患者报告与疾病有关的缺勤，高达80%的人在工作场所出勤。14据估计，欧洲每年与肠易激综合征相关的直接和间接成本高达80亿欧元，15中国1230亿日元16在美国超过100亿美元。17
在2016年罗马IV标准发布之前，2个系统综述和荟萃分析量化了IBS的全球患病率。第一个研究发表于2012年，包括来自81个不同国家的260960个人的数据，计算出IBS的全球流行率合计为11%，无论使用的定义是什么。11根据用于定义肠易激综合征的标准，患病率在不同国家之间差异很大，从使用罗马III标准的伊朗研究中的1.1%，到使用罗马II标准的巴基斯坦研究中的45%。罗马基金会于2017年进行的第二项系统综述和荟萃分析发现，肠易激综合征的患病率也有类似的变化，法国和伊朗的患病率为1.1%，墨西哥为35.5%，全球的总患病率为8.8%。18在这两项荟萃分析中，研究之间的异质性是显著的，可能与方法的差异、参与者的人口统计学特征、文化问题或这些因素的组合有关。
由于对全球流行率的综合估计存在不确定性，而且在不同的研究中，各国之间的流行率存在明显差异，随后罗马基金会的一项全球调查同时对33个不同国家的73000名成年人进行了IBS流行率量化，使用了罗马III和IV标准。19采用罗马IV标准的IBS全球患病率为4.1%，而采用罗马III标准的IBS全球患病率为10.1%。2012年系统综述和荟萃分析的更新，纳入了这项全球调查的结果，20.基于来自34个国家的超过80,000人的6项研究的结果，根据Rome III标准，来自38个国家的40万参与者的53项研究显示IBS的综合患病率为9.2%，而使用Rome IV的研究显示IBS的综合患病率为3.8%。就性别而言，在这项荟萃分析中，女性肠易激综合征的患病率适度但显著高于男性(优势比(OR) 1.46;95% CI 1.33至1.59)，基于使用罗马III标准的30项研究。20.罗马基金会的全球调查还报告，使用罗马IV标准(OR 1.8;95% CI 1.7至2.0)。19在先前的荟萃分析中，IBS患病率随着年龄的增长而适度下降，无论诊断标准如何，尽管这一趋势在统计学上不显著。11同样，在罗马基金会的全球调查中，罗马III期和罗马IV期肠易激综合征的患病率随着年龄的增长而下降，在18-39岁的成年人中最高。19
从罗马III标准到罗马IV标准的改变导致肠易激综合征患病率下降，这是值得注意的，反映了后者更具限制性的性质。这具有重要的临床意义，因为尽管正如预期的那样，诊断肠易激综合征的标准现在更加具体，21多达50%的自认为患有肠易激综合征的患者将不再符合病情的标准。相反，他们会被诊断为患有另一种功能性肠道疾病，22日23日如功能性腹泻，功能性便秘或功能性腹胀或腹胀。此外，这可能会对IBS的治疗试验和结果的解释产生影响，因为使用罗马IV标准招募的患者群体与使用罗马III标准招募的患者群体不同，并且可能有更严重的症状和更高程度的心理共病。23日24因此，从罗马III型肠易激综合征转移到罗马IV型肠易激综合征可能会降低新的药理疗法在未来随机对照试验(rct)中显示疗效的可能性，因为症状严重程度的范围，或者可能意味着试验需要相当大的规模，因此进行试验的成本更高，以显示有益的效果。
病理生理学
肠易激综合征的病理生理学是复杂的，仍然知之甚少。2遗传、表观遗传变化、感染和早期不良生活事件可能使个体易患肠易激综合征，25 - 28慢性压力、心理症状、对症状和疾病的消极信念以及适应不良的应对机制会增加症状的频率和严重程度。29 30对于一些肠易激综合征患者，心理共病或痛苦可能是症状严重程度和频率的结果，而不是原因。31肠易激综合征是一种肠道和大脑(通过肠道-大脑轴)之间双向交流改变的疾病，具有生物心理社会病因。32因此，它被重新命名为肠胃-大脑相互作用障碍。32对相关病理生理机制的详尽讨论超出了本指南的范围，但下面总结了最被接受的这些机制。
中枢神经系统和自主神经系统的调节
症状是由来自肠道的内感受信号和对这种信号的记忆产生的，并受情绪(焦虑、抑郁)、认知(注意力、信念和期望)和动机因素的调节。33改变激活的脑区负责认知过程和情感和自主反应在IBS内脏和躯体刺激,与内脏过敏一致,高度警觉和symptom-related焦虑。34一些肠易激综合征患者损害了内脏和躯体刺激的中枢抑制调节。35使用各种疗法调节负责内脏疼痛的大脑区域的活动已被证明可以改善肠易激综合征的症状。36-38
自主神经系统调节肠道和大脑之间的交流。在肠易激综合征中，经常观察到副交感神经活动的减少和交感神经系统活动的增加。39迷走神经张力降低可能是由压力引起的，并对肠道动力和敏感性、外周炎症和肠道通透性产生影响。40相反，迷走神经可能间接地感知肠道微环境，并将这一信息传递给大脑。
改变发自内心的感觉
20% - 60%的肠易激综合征患者对各种生理刺激(如机械或电刺激)的内脏感知增强。41肠易激综合征- d型患者比肠易激综合征- c型患者对肠道机械性膨胀过敏的报道更多。然而，研究并没有区分情感，认知和真正的外周，与中心，内脏超敏机制。一项在瑞典、比利时和美国的独立患者队列中进行的研究报告称，内脏敏感性与症状严重程度呈正相关，即使在对报告症状的倾向或心理共病进行调整后也是如此。42大约20%的肠易激综合征患者内脏对机械性腹胀不敏感或不敏感，IBS- c患者比IBS- d患者更常见，一项研究表明，不敏感程度与腹胀相关(即腹部围真正的物理增加)。43
交通和能动性
只有10%-20%的IBS-C和IBS-M患者结肠转运异常，25%-45%的IBS-D患者结肠转运异常。44 45类似的观察也见于肠盲肠转运。46个47然而，正常转运的患者仍然可能有异常的空腹和餐后运动。48IBS-C患者表现出运动性降低、结肠高振幅传播收缩减少和传输延迟，而IBS-D患者表现出运动性增加、高振幅传播收缩增多和传输加速。1结肠转运时间与大便一致性呈负相关，且在较小程度上与大便频率呈负相关。45然而，腹痛、腹胀和胀气的症状与结肠转运关系不大，或者根本没有关系，45 46而腹胀(腹部围的增加，而不是腹胀的感觉)与肠盲肠和结肠通过时间相关，与大便一致性呈负相关。46IBS-D患者的高振幅传播性收缩与腹痛相关。1胃肠道动力的变化可能受到血清素(5-羟色胺(5-HT))代谢变化的影响，49IBS-D患者的水平较高，而IBS-C患者的水平较低。50
免疫调节，炎症和上皮通透性
低级别粘膜炎症可由损害的上皮屏障、生物异常或应激水平改变引起，由异常应激和免疫反应引起的上皮屏障功能受损和/或生物异常引起。它可能与以前由细菌、寄生虫或病毒引起的传染性肠胃炎有关，称为感染后肠易激综合征(PI-IBS)。51肥大细胞数量增加，尤其是在降结肠和乙状结肠区域，52 53在小肠中，54是肠易激综合征中最一致的组织学发现。肥大细胞增生在IBS-D和PI-IBS中更为常见。52 55在一些研究中，腹痛的严重程度和频率与肠粘膜中靠近神经末梢的激活肥大细胞的存在有关，56但在其他情况下，肥大细胞增殖与减少有关，57或没有变化,58在内脏敏感性。白介素-在IBS-D和PI-IBS患者中，黏膜和/或外周循环中的mRNA表达和蛋白水平持续降低，并与共病焦虑或抑郁相关。59IBS患者外周循环中T细胞数量和细胞因子水平是否异常，目前尚无共识。52 53
PI-IBS和IBS-D患者的通透性增加与内脏敏感性相关60 61症状和严重程度。62 63然而，IBS-C患者的研究结果并不一致。64 65紧密连接蛋白闭塞带的表达和水平在IBS-D中显著降低，并与肥大细胞激活和症状相关。66共聚焦激光内镜研究表明，在约50%的肠易激综合征患者中，暴露于某些食物抗原可以破坏上皮屏障。67 68从饮食中去除反应抗原可显著改善症状。67
的微生物
强有力的证据支持细菌、病毒或寄生虫感染引发肠易激综合征的作用。51抗生素的使用也可能与疾病的发展，69或改进,70肠易激综合症的症状。此外，肠道菌群的改变可以改变胃肠动力、内脏感觉、肠道通透性、粪便一致性和内脏敏感性。71 72在一个小鼠模型中，细菌感染导致肠通透性增加，这似乎允许之前耐受的食物抗原通过IgE激活胃肠道中的局部宿主免疫反应，导致组胺释放，运动改变和内脏过敏。73目前还没有确凿的证据表明肠易激综合征的肠道微生物群是特定的。74 75然而，在IBS-D和IBS-C患者的宿主症状和生理学背景下，对肠道微生物组、代谢组、宿主表观基因组和转录组的综合纵向多组学分析发现了微生物组成和功能的亚型特异性和症状相关的变化。76目前尚不清楚这些微生物变化是否是继发性的，是否与其他因素有关，包括饮食、药物、生理改变(包括胃肠道转运或胃肠道含水量)。
肠易激综合征在初级保健中的表现、诊断和管理
概述
患者可能多年来一直有ibs类型的症状，但没有就诊，经常在没有医疗帮助的情况下自我控制症状，有些人可能从来没有咨询过。然而，下消化道症状经常促使人们去初级保健，81约占所有咨询的1 / 12。82功能性胃肠道疾病,如肠易激综合症,是目前最常见的诊断,但症状很难评估和结肠直肠癌的可能性或炎症性肠病(IBD)可能为临床医生创建诊断的不确定性,对患者和焦虑。83
全科医生是第一个接触点，为大多数肠易激综合征患者提供诊断和医疗服务。管理指南鼓励全科医生根据症状对肠易激综合征作出阳性诊断，如果没有报警症状或体征，则需要转诊排除结直肠癌(箱1)，84或者在简单的调查中出现异常。10然而，女性患者持续腹胀或腹胀应提示考虑CA-125和盆腔超声排除卵巢癌。85全科医生为肠易激综合征患者提供大部分的长期医疗护理，只将少数患者转诊到专科诊所。86与医院相比,全科医生可以,而且应该,旨在与病人建立一种长期的关系,利用这种开发共享的理解他们的IBS的上下文中其他医疗条件,担忧,优先级和影响他们的生活。87 88这可以帮助提供适当的、量身定制的教育、咨询和保证、共享决策和管理计划，并通过持续的支持性医患关系和对护理连续性的优先次序加以促进。
下消化道报警症状或体征是疑似结直肠癌的转诊标准84
明确的推荐标准
年龄≥40岁，有原因不明的体重减轻和腹痛。
年龄≥50岁，有不明原因直肠出血。
年龄≥60岁:
缺铁性贫血;
排便习惯的改变。
粪便潜血试验呈阳性。
可能的推荐标准
任何年龄有腹部或直肠肿块的成年人。
年龄<50岁，有直肠出血和以下任何原因不明的症状或发现:
腹痛;
排便习惯的改变;
减肥;
缺铁性贫血。
初级保健中的医患沟通和患者视角
建立有效的医患关系和共同理解是成功诊断和治疗肠易激综合征等慢性疾病的关键。89 90来自肠易激综合征患者的报告证实，他们希望从全科医生那里得到更多的同情、支持和关于病情性质的信息，以及症状管理的选择。87他们经常觉得自己的症状被忽视或轻视，认为诊断过程令人困惑或侵入性，而寻找有效治疗方法的过程往往漫长，令人沮丧。87 89 91 - 95
患者通常从多个来源寻求信息和支持，包括互联网论坛，96并可能收到相互矛盾或不正确的建议。临床医生应致力于更好地了解患者对诊断和管理的想法、关注和期望。多种因素影响着患者向医生咨询肠易激综合征的决定，以及他们自我管理症状和参与治疗的能力和意愿。这些因素包括对自身及其家庭生活的影响、社会和心理因素、就业、共病和健康信仰。在初级保健中，成功诊断和管理肠易激综合征以及良好的医患沟通都应该考虑和承认这一切。
初级保健的肠易激综合征的介绍
全科医生必须在简短的会诊中评估和管理无差异疾病、多种共病、健康焦虑和隐藏议程。如上所述，多种因素影响患者的咨询决定。对严重疾病的担忧、来自朋友或亲戚的建议或压力、生活事件和潜在的健康信仰都可能推动求医行为。了解在特定时间点出现的原因，特别是如果症状已经出现多年，对于确定最适当的管理策略非常重要。
全科医生的关键技能，特别是与肠易激综合征等慢性疾病有关的技能，是做出积极的诊断，包括对症状背后的病理生理学提供简单的解释，澄清患者的主要关切，并在患者生活的更广泛背景下处理当前症状。医生与患者的关系、护理的连续性、同理心，包括承认症状对日常生活的影响、对肠易激综合征的共同理解和共同决策，都有助于提供适当的教育、指向有信誉的在线信息或同伴支持、安慰、建议和管理选项。
初级保健中肠易激综合征的诊断
诊断的关键始于熟练的、有针对性的病史记录和检查，同时考虑到患者的病史和生活情况。罗马诊断标准是基于特定症状的确定的持续时间和频率，2主要是从二级保健病人身上提取的，很少用于初级保健。97它们在临床实践中的适用性被质疑为不必要的限制，98只有少数在初级保健中被诊断患有肠易激综合征的人实现了这些目标。99
这种对肠易激综合征的限制性诊断方法在这种情况下可能没有帮助，而且过于复杂，在这种情况下，临床管理的基本原理在所有这些功能性胃肠疾病中都是共同的。采用严格的标准可能会使许多有严重症状的患者得不到明确诊断，增加不确定性，并导致提供适当的建议和管理方案的问题。因此，NICE对肠易激综合征的指导定义是可取的。10
初级保健调查
在评估报警症状或体征，并进行相关血检结果(包括全血细胞计数(FBC)、C反应蛋白(CRP)或红细胞沉降率(ESR)和腹腔疾病的血清学检查)后，可根据持续的特征症状作出肠易激综合征的阳性诊断。10在疑似肠易激综合征患者中，通过检测FBC、CRP和ESR发现器质性疾病的几率较低，One hundred.但无论主要粪便类型如何，疑似肠易激综合征患者腹腔疾病血清学异常检测的患病率几乎是无肠易激综合征症状患者的三倍。101如果所有这些血液测试都是正常的，其他检查应尽量减少。腹部和指直肠检查可以帮助排除其他诊断，并可能确认大便的一致性，包括直肠嵌塞，或确定非协同性排便(紧张时直肠检查出现矛盾收缩)或低位直肠肿块。102如果便秘是主要症状，可以考虑进行腹部x光检查，以排除粪便负荷。
肠道炎症的非侵入性标记物粪便钙保护蛋白能够进行风险分层，优先进行调查，排除慢性腹泻患者的IBD，减少不必要的调查和从初级到二级保健的转诊。103然而，钙保护素不是IBD特有的，在年龄较大的人群(年龄≥45岁)、肥胖、感染、恶性肿瘤或通过药物，如质子泵抑制剂(PPIs)或非甾体抗炎药(NSAIDs)，钙保护素可能升高。各地的实验室值不同，但一般情况下，粪便钙保护素<100 μg/g可被认为是正常的，100 - 249 μg/g为边界，应重复检测，如果持续升高则需要后续转诊，≥250 μg/g则需要紧急转诊二级保健以排除IBD。103粪便潜血或粪便免疫化学检测在初级保健中不被常规用于评估可能患有肠易激综合征的患者，尽管它们在当前结肠直肠癌筛查指南中被推荐。104应遵循结肠直肠癌和卵巢癌筛查的地方和国家指南。一旦IBS确诊，全科医生应在未来2个月内对患者进行随访，以确保症状没有逐渐恶化，这可能预示着更危险的潜在疾病过程。
什么时候把病人转到二级护理
大多数肠易激综合征患者是由社区的全科医生诊断和管理的，即使他们有持续的麻烦症状，也从不转诊到二级保健。82在一项针对难治性肠易激综合征患者的初级保健研究中，只有10%的患者曾接受过二级保健转诊。86寻求二级护理意见的原因包括:对诊断或报警症状或体征不确定;尽管改变了生活方式(包括饮食和药物试验)，但仍未改善的持续难治性症状，需要开始初级保健无法提供的治疗或患者请求专家意见的治疗。
建议
建立有效的医患关系和共识是管理肠易激综合征的关键。这种关系可改善生活质量和症状，减少医疗保健就诊，并加强对治疗的坚持(建议:强烈，证据质量:低)。
肠易激综合征患者希望从临床医生那里获得更多的同情、支持和关于病情性质、诊断和症状管理选项的信息(建议:强烈，证据质量:低)。
国家健康和护理优化研究所对肠易激综合征(腹痛或不适，与排便习惯改变有关，持续至少6个月，无报警症状或体征)的指南定义更实用，可能更适用于初级保健的肠易激综合征患者，而不是从二级保健患者中得出的诊断标准，如罗马IV标准(推荐:弱，证据质量:低)。
所有在初级保健中首次出现肠易激综合征症状的患者应进行全血细胞计数、C反应蛋白或红细胞沉降率、腹腔血清学检查，对于年龄小于45岁有腹泻的患者，应进行粪便钙保护素检查，以排除炎症性肠病。应遵循结肠直肠癌和卵巢癌筛查的地方和国家指南(建议:强烈，证据质量:中等)。
临床医生应根据症状，在没有报警症状或体征的情况下，在简单血液和粪便检测异常的情况下，对肠易激综合征作出积极诊断(推荐:强烈，证据质量:中等)。
在诊断有疑问、症状严重或一线治疗无效的患者，或个别患者要求专科意见(推荐:弱，证据质量:低)的情况下，有必要转到二级保健的消化内科。
二级保健的临床病史和调查
二级保健的第一次会诊
肠易激综合征是胃肠病学家治疗的最常见疾病之一，占门诊咨询的至少10%。105接受二级保健的病人通常都希望专科医生能诊断初级保健中遗漏的器质性疾病。这可能是因为肠易激综合征的诊断被污名化了，106或者被错误地认为是一种纯粹的心理障碍，107或者是由于没有表达出来的对他们症状的不祥原因的担忧。二级保健临床医生在管理病人的期望和选择适当的调查时，都应该考虑到这些方面。107在二级护理中，采用共情倾听的原则来优化医患关系，建立融洽和信任也同样重要。108有证据表明，在会诊开始时进行2分钟的积极倾听，会给患者一种被倾听的感觉，109因此对后续的护理决策有信心。移情疗法可以改善生活质量和症状，110减少医疗保健就诊，加强对治疗的坚持。108 111学习历史的原则与初级保健的原则相似。筛查潜在的症状触发因素是有用的，包括在大约10%的肠易激综合征患者中出现的既往急性肠道感染，112抗生素或心理压力。这向患者表明，临床医生有兴趣了解他们的疾病，并帮助患者了解可能的潜在病因，并验证诊断。
重要的是在会诊开始时询问病人的症状是什么时候开始的(图1)．详细的病史应确认肠易激综合征的主要症状。这包括腹痛和排便习惯的改变(排便频率和/或一致性异常)，特别是两者之间的关系，记住疼痛的位置可能在上腹部或下腹部。重要的是，临床医生需要评估患者是否认识到疼痛和排便习惯的改变之间有联系。因此，排便可减轻或加重疼痛，或与排便习惯的改变暂时相关(例如，当个人便秘加重或腹泻加重时，疼痛就会出现)。当患者的大便异常时，应使用布里斯托大便图进行评估。113还应注意其他胃肠道症状。腹胀的存在并不需要满足罗马IV标准，但如果存在，则高度提示肠易激综合征，通常伴有明显的腹胀。114虽然罗马IV标准的黄金标准定义为研究目的肠易激综合症,他们可能过分严格的使用,即使在二级护理,和一个务实的定义中使用的不错的指导方针,10如上文所述，应优先考虑。
诊断算法详细介绍了肠易激综合征的阳性诊断方法。*如果初始粪钙保护素水平异常(如≥250 μg/g)，怀疑为IBD高，进行结肠镜检查;如果初始粪便钙保护素水平根据当地实验室值不确定(例如，100-249 μg/g)，请停用非甾体抗炎药、质子泵抑制剂等重复试验，如果重复试验仍不确定或异常，请进行结肠镜检查。†SeHCAT, 23-seleno-25-homotaurocholic酸。
同时存在早期饱腹感、餐后饱腹感、胃脘痛、恶心或胃灼热是常见的，因为功能性消化不良和胃食管反流常与肠易激综合征重叠。115 - 117经常出现肠外症状，如背痛、膀胱和妇科症状以及失眠，还有其他功能性躯体疾病，如纤维肌痛、紧张性头痛或慢性疲劳。118常见的精神障碍和躯体形式行为通常是并存的。119 120更严重的肠易激综合征患者可能会主动说出虐待史，或者在被告知“有些人报告虐待可能是一个原因……”时做出反应。因此，在初次会诊时评估可能被诊断为肠易激综合征的患者时，考虑所有这些因素是很重要的，因为它们增加了诊断价值，并预测了病情的功能限制程度、生活质量降低和医疗保健利用。117这可以防止出现多种其他专科，并避免不必要的干预造成医源性伤害。121评估和记录体重减轻的客观证据也很重要。临床病史中的其他相关项目包括既往手术治疗史，以及胃肠道癌、肠易激综合征、腹腔疾病或肠易激综合征的家族史。最后，应注意排除与饮食改变、可改变肠道动力的药物(如精神药物或阿片类药物或过量饮酒)相关的胃肠道症状。
二级护理调查
在转诊时，初级保健检查正常，表现出典型症状，且没有报警症状或体征或非典型特征的患者，对肠易激综合征的诊断是可靠的(图1)．一项关于二级保健的罗马IV标准的验证研究表明，IBS-C和IBS-M的情况尤其如此。21在有限的诊断检查后，符合这些标准的患者患IBS-C的可能性是未患IBS-C的21倍，患IBS-M的可能性是未患IBS-M的11倍。因此，临床医生应该表现得自信，在临床评估完成后，根据症状传达肠易激综合征的阳性诊断。对于出现警报症状或体征的患者，需要紧急转介进行结肠镜检查或结肠放射检查，10尽管对报警症状或体征的诊断性能不高，122在初级和二级护理中，高达80%的肠易激综合征患者会报告至少一种报警症状。123对于那些具有非典型特征，如夜间腹泻或腹痛，或有梗阻性排便特征的患者，可能需要进一步有限的调查，以排除重要的模仿者。124其中包括显微镜下结肠炎或疑似IBS-D患者的原发性或特发性胆汁酸腹泻(BAD)，以及疑似IBS-C患者的失协同排便和其他排便障碍。
肠易激综合征患者的结肠镜检查率极低，125而且，没有证据表明患者从正常的检查中获得了安慰。126然而，对于腹泻患者，应考虑进行结肠镜检查以排除显微镜下结肠炎。应提醒临床医生显微镜下结肠炎可能性的因素包括:女性、年龄≥50岁、同时存在自身免疫性疾病、夜间或严重、水样腹泻、腹泻持续时间<12个月、体重减轻或使用潜在的沉淀药物，包括非甾体抗炎药、PPIs、选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)或他汀类药物。127 - 129
在原发性BAD中，胆汁酸进入结肠，增强粘膜通透性，诱导水和电解质分泌，加速结肠转运。该病可通过23-硒酸-25同型牛磺胆酸(SeHCAT)扫描进行诊断，尽管在某些国家可能无法进行这种扫描。130血清7α-羟基-4-胆烯酮是一种合理的替代品。目前BSG针对慢性腹泻的调查指南不建议将胆汁酸隔离剂作为BAD的诊断试验，131因为缺乏反应并不排除这种情况。132BAD的症状类似于肠易激综合征- d，三分之一到四分之一的疑似肠易激综合征- d患者有异常的SeHCAT保留，133 134当保留<10%或<5%时，对胆汁酸隔离剂的应答率更高。135缺乏原发性BAD的预测因素，除了较高的体重指数，133但如果出现夜间腹泻或严重腹泻，则应考虑诊断。既往胆囊切除术后出现IBS-D症状的患者也应怀疑为BAD。
提示排便障碍的症状包括大便紧张、排便不完全或阻塞的感觉和使用数字动作来促进排便。然而，这些症状在IBS-C患者中很常见，在功能性便秘患者中也很常见，它们的出现是否与两种疾病的病理生理机制不同有关尚不清楚。136 137在出现这些症状或出现大便失禁的情况下，可考虑进行生理检测，以方便选择最有可能受益于针对性盆底生物反馈治疗的患者，以改善肛肠功能。138对于具有IBS-C典型症状的患者，在考虑手术矫正肛门直肠解剖改变时应特别谨慎，因为没有前瞻性研究证明手术可以改善症状。139同样，腹痛被认为是手术矫正难治性慢传输型便秘的相对禁忌症。139
一些研究人员报道了疑似肠易激综合征患者中外分泌胰腺功能不全(EPI)的高患病率，140尽管其他研究没有证实这一点。141目前BSG针对慢性腹泻的调查指南只建议，如果存在脂肪吸收不良的特征，通过粪便弹性蛋白酶筛查患者的EPI。131同样，不建议对疑似IBS-D的患者进行EPI测试，除非有脂痢报告。最后，氢呼气测试并不能排除肠易激综合征患者的乳糖不耐受或小肠细菌过度生长，特别是由于快速传输，这些测试在肠易激综合征患者中可能是假阳性。142使用小肠吸痰的研究被认为是诊断小肠细菌过度生长的金标准，但并没有证明疑似肠易激综合征的患病率增加，143乳果糖呼吸试验与小肠误吸的相关性较差。144此外，尽管这是在肠易激综合征中使用不可吸收抗生素的基本原理，70呼气测试阳性结果不能预测对治疗的反应。145同样，蔗糖酶-异戊二醛酶基因的变异也被报道与肠易激综合征风险的增加有关，146一些研究人员报告了疑似肠易激综合征患者小肠活检中存在蔗糖酶-异戊二醛酶缺乏的证据，147但目前没有足够的证据考虑进行常规检测。
在二级保健中沟通积极的诊断和管理计划
肠易激综合征的诊断需要用简单的语言和解释清楚地传达给患者。有证据表明，对患者进行相关教育可以改善症状。148应该强调的是，肠易激综合征是一种慢性疾病，由压力、并发疾病、药物和进食行为引发周期性波动症状。肠易激综合征与癌症或死亡风险的增加无关，149但对生活质量的影响与器质性胃肠道疾病(如IBD)相同。13主要的病理生理方面与内脏过敏有关，这也是目前许多治疗的主要目标。因此，将肠易激综合征解释为一种肠-脑互动障碍，以及对肠-脑轴的简单解释，以及这是如何受到饮食、压力、认知、行为和情绪对症状的反应和感染后变化的影响，是很重要的。这种方法可以提高患者对肠易激综合征诊断的理解和接受程度，并参与一个共享的管理计划，包括对作用机制、潜在副作用的解释，以及在肠-脑轴的背景下使用药物或心理和饮食疗法的基本原理的解释。
建议
结肠镜检查在肠易激综合征中没有任何作用，除非是那些有警示性症状或体征的人，或那些有肠道易激综合征伴腹泻的症状，且具有非典型特征和/或相关危险因素，增加了他们患显微镜下结肠炎的可能性的人(女性，年龄≥50岁，同时存在自身免疫性疾病，夜间或严重的水样腹泻，腹泻持续时间<12个月，减轻体重或使用潜在的沉淀药物，包括非甾体抗炎药、质子泵抑制剂等)(建议:强烈，证据质量:中等)。
对于那些有IBS伴腹泻症状，但有非典型特征(如夜间腹泻或既往胆囊切除术)的患者，应考虑23-硒-25-同牛磺胆酸扫描或血清7α-羟基-4-胆烯-3-酮排除胆汁酸腹泻(建议:强烈，证据质量:低)。
在肠易激综合征患者和同时存在提示排便障碍或大便失禁的症状的患者中，可考虑在可能的情况下进行肛肠生理学检查，以选择可能受益于生物反馈的患者(建议:较弱，证据质量较低)。
对于有典型肠易激综合征症状的患者(推荐量:强，证据质量:弱)，检测外分泌胰腺功能不全，或进行氢呼吸检测以排除小肠细菌过度生长或碳水化合物不耐受没有任何作用。
应向患者解释肠易激综合征的诊断、其潜在的病理生理学和病情的自然史，包括常见的症状触发因素。这应介绍肠易激综合征的概念，即肠易激综合征是一种肠-脑相互作用障碍，并简单说明肠-脑轴，以及这是如何受到饮食、压力、对症状的认知、行为和情绪反应以及感染后变化的影响(建议:强烈，证据质量:弱)。
治疗肠易激综合症
总体概述
肠易激综合征的治疗通常针对患者所经历的主要症状。所有患者都应该被告知定期锻炼的潜在好处，因为随机对照试验的一些证据表明这是有益的，150 151特别是对于便秘,150在一项试验中，5年的有益效果仍然明显。152否则，治疗应根据患者的选择，从饮食疗法或一线药物开始，二线药物留给那些通过这些措施无法改善症状的人，原因是其中一些药物对卫生服务的潜在副作用和费用。大多数二线药物只能在二级保健中使用。理想情况下，所选治疗方法的疗效应在3个月时进行复查，如果无反应则停止治疗，然后升级到下一种可用的治疗方法(图2)．目前，心理疗法只适用于症状对药物无反应的患者，尽管还需要进行更多的研究来探索早期使用的疗效，可能有必要在早期提到这些疗法，以便患者可以选择考虑这些疗法，而不是将其视为最后的手段。应该对所有可用的肠易激综合征治疗的局限性进行现实的讨论，以管理预期。必须强调的是，治愈是不可能的，但症状、社会功能和生活质量的实质性改善是可以实现的。关于治疗选择的最终决定应该由患者做出，并得到临床医生的建议和支持。
肠易激综合征的治疗算法。*治疗3个月后复查疗效，如无反应停止治疗。†根据国家健康和护理卓越研究所IBS饮食建议表，再加上等叶草。‡tca应作为首选，夜间开始剂量为10mg，根据反应和耐受性慢慢滴入(如10mg /周)。如果患者出现症状反应，继续治疗至少6个月。±在当地有条件的情况下，根据患者的喜好，可以在早期阶段考虑心理治疗，但强烈建议在12个月的药物治疗无效时进行心理治疗。5、5 -羟色胺;认知行为疗法，认知行为疗法;可发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇;IBS- c、IBS伴便秘; IBS-D, IBS with diarrhoea; IBS-M, IBS with mixed bowel habits; IBS-U, IBS unclassified; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor; TCA, tricyclic antidepressant.
建议
应建议所有肠易激综合征患者进行定期锻炼(推荐:强，证据质量:弱)。
肠易激综合征治疗系统综述的方法学
为了告知这一指南，我们更新了由一些作者进行的一系列系统综述和基于试验的或网络元分析。153 - 163目的是评估饮食调整和治疗的效果，未经许可的，以及许可的，药理学治疗和心理治疗肠易激综合征。我们考虑了比较药理学疗法与安慰剂、不治疗或标准/常规护理的心理疗法、标准膳食建议、习惯性饮食或虚假饮食疗法的膳食疗法的随机对照试验。交叉试验有资格纳入，前提是在交叉前的第一个治疗期结束时可提取的数据。研究招募了根据任何标准(包括临床印象)诊断有肠易激综合征症状的初级、二级或三级保健的成年人。试验必须从IBS症状的改善或腹痛的改善两方面评估治疗效果，这是一种二分评估。需要指出的是，大多数一线治疗的rct，以及肠-脑神经调节剂和心理疗法，都使用不太严格的终点来判断治疗效果，如整体症状或腹痛的改善或令人满意的缓解。另一方面，新的二线药物试验倾向于使用食品和药物管理局(FDA)批准的终点来判断疗效，包括腹痛改善≥30%，IBS-C中每周完全自发排便(CSBMs)次数的增加，或IBS-D中大便松散的天数的减少及其复合。
我们考虑了以下治疗方法:可溶性或不可溶性纤维、低发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇(FODMAPs)饮食、无麸质饮食、益生菌、抗腹泻药、抗痉挛药(包括薄荷油)、泻药、肠-脑神经调节剂(三环抗抑郁药(tca)和SSRIs，以前称为抗抑郁药)、阿洛沙多林、5-羟色胺3.受体拮抗剂，抗生素，促分泌剂，5-羟色胺4受体激动剂或心理疗法(包括肠道导向催眠疗法)(在线补充表1)．由于这是先前元分析的更新，153 - 163我们搜索了2017年1月至2020年9月期间的MEDLINE、EMBASE、EMBASE Classic和Cochrane中央对照试验登记册。中提供了搜索策略在线补充文件1．对出版物的语言没有任何限制。我们对合格文章的书目进行了递归搜索。首席审稿人(ACF)通过搜索策略筛选出可能符合审稿条件的文章标题和试验摘要。然后，首席审查员(ACF)使用预先设计的合格表格筛选所选试验以确认合格性。第二名审查员(CJB)对最初的评估进行了隐瞒，也对所有已确定的试验进行了合格性评估。我们通过讨论解决分歧，达成一致意见，并使用kappa统计来衡量研究资格的一致程度。
文献检索确定了4111个引用，其中46个似乎是相关的，17个是合格的，并纳入了本指南。164 - 180其中14项用于更新meta分析。164 - 177审稿人之间对研究资格的一致性非常好(kappa统计值=0.81)。在这14项研究中，有2项比较了利那洛肽和安慰剂，164 165并被用来更新之前的网络元分析，1558人将各种益生菌与安慰剂进行比较，166 - 173并用于更新现有的基于试验的元分析1584项为低FODMAP饮食rct，174 - 177并再次被用于更新先前的基于试验的元分析。161其余3个随机对照试验是IBS-D患者丹西酮双峰释放的8周试验，178以及2个II期试验179 180一种新型5 -4受体激动剂。后3个试验的结果将在下面简要讨论。因此，对所有其他治疗的建议都是基于现有的基于试验和网络的meta分析的结果。
新确定的rct的所有数据都由两名研究人员(ACF和CJB)独立提取到Microsoft Excel电子表格(XP专业版;微软，雷德蒙德，华盛顿，美国)。我们通过讨论解决了调查者之间的分歧。我们提取数据作为意向治疗分析，所有退出假设为治疗失败，在试验报告允许的情况下。我们将新发现的试验数据纳入现有的基于试验和网络的meta分析。当我们检查二元结果(全身肠易激综合征症状或腹痛改善或未改善)时，我们将每种干预措施的影响作为全身肠易激综合征症状或腹痛未改善的相对风险(RR)，以及95% CI，如果RR <1且95% CI不超过1，则干预优于对照组。对于某些元分析，与改进的RR或使用or相比，这种方法是最稳定的。181
我们使用Review Manager V.5.4.1 (RevMan for Windows 2020, Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark)来更新基于试验的meta分析。我们使用频率主义者模型进行了更新的网络元分析，统计包“netmeta”(V.0.9-0，https://cran.r-project.org/web/packages/netmeta/index.html)在R (V.4.0.2)。与标准的、基于试验的元分析结果相比，网络元分析通常给出更精确的估计。182 183它还可以对治疗进行排序，为临床决策提供信息，184根据他们的p值，p值介于0到1之间，分数越高，表示一种治疗被评为最佳的可能性越大。185对于基于试验和网络的meta分析，我们使用随机效应模型收集数据，以对单个疗法的疗效给出更保守的估计，186并使用I2统计数据，范围从0%到100%，0%表示没有观察到异质性，较大的值表示异质性增加。选择一个值≤50%表示低水平的异质性。187
纤维和膳食疗法
超过80%的肠易激综合征患者报告了与食物相关的症状，特别是可发酵的碳水化合物和脂肪。188 189与没有食物过敏的患者相比，报告不良食物反应的患者有更严重的胃肠道症状，相关的肌肉骨骼疼痛、慢性疲劳和生活质量降低的主观健康抱怨。189 - 191因此，大多数肠易激综合征患者热衷于探索饮食选择，超过60%的人想知道他们应该避免什么食物，多达70%的人已经改变了他们的饮食。192食物可能引发肠易激综合征的症状有多种机制，包括初级效应(如渗透、化学、免疫、机械或神经内分泌)和次级效应(如发酵副产物、腔内pH值的改变或对肠道微生物群的影响)。193 194
病人可能会根据提示潜在食物不耐受的测试来寻求饮食操作。先前的一项随机对照试验(RCT)包括150名肠易激综合征(IBS)患者，他们对食物的IgG抗体呈阳性。研究发现，与虚假排除饮食相比，真正排除饮食的患者症状有显著改善。195然而，这种效果是适度的，人们担心IgG抗体检测的特异性和适用性较差。196例如，87%的患者报告有针对酵母的IgG抗体，但很少导致饮食重新挑战后的症状。195 196因此，不建议以IgG抗体为基础的食物排除饮食。虽然一些研究已经通过外周血样本的白细胞抗原检测或实时共聚焦激光内镜发现了潜在的食物不耐受，但这需要进一步的证实。68 197
在过去十年的临床实践中，人们对三种饮食法治疗肠易激综合征的兴趣越来越大，这三种饮食法是传统的饮食建议，低FODMAP饮食法或无谷蛋白饮食法。其中，传统的饮食建议被认为是第一线的，并基于NICE和英国饮食协会(BDA)的指导。198 199它的原则不需要正式的饮食投入，包括采用健康的饮食模式，如有规律的饮食、保持充足的营养、限制酒精和咖啡因的摄入、调整纤维的摄入以及减少高脂肪和辛辣食物的消费。然而，这一证据是基于临床经验和这些食物可能诱发肠易激综合征胃肠道症状的潜在机制的结合，而不是基于这种方法与对照治疗的随机对照试验的证据。关于纤维，一项包括946名患者的15项rct的系统回顾和荟萃分析显示纤维对IBS有好处(持续症状的RR =0.87;95%可信区间0.80至0.94)(在线补充图1)．158然而，这种效应仅限于可溶性纤维，如等叶草叶(RR 0.83;95% CI 0.73 ~ 0.94)，但不包括不溶性纤维，如麦麸，它可能加剧腹痛和腹胀。一般建议从低剂量的可溶性纤维(每天3-4克)开始，在允许的情况下逐渐增加，到总剂量20-30克/天，因为它增加结肠含水量和体积，200这可能会加重腹痛和腹胀。
低FODMAP饮食建议作为肠易激综合征的二线饮食。198FODMAPS是短链可发酵碳水化合物，存在于各种水果、蔬菜、乳制品、人工甜味剂和小麦中。它们增加小肠水的体积和结肠气体的产生，对那些内脏过敏的人，可引起胃肠道症状。201它们还可能引发肠道症状，因为它们会产生短链脂肪酸，降低结肠pH值。202因此，在肠易激综合征中采用低FODMAP饮食的好处在生理学上似乎是合理的，一些rct已经评估了其在肠易激综合征中的疗效。之前的系统回顾和荟萃分析的更新，161用于指导本指南，确定了11项试验，在658名参与者中比较低FODMAP饮食与各种饮食控制干预措施，包括习惯性饮食、高FODMAP饮食、NICE和BDA推荐的传统饮食建议或虚假饮食。与所有对照干预相比，低FODMAP饮食与症状持续风险降低相关(RR 0.71;95% CI 0.61至0.83)(在线补充图2)．然而，正如之前的元分析报告所述，161这些试验的证据的质量很低,由于小样本大小、炫目的困难和研究之间的异质性。后者主要是由于采用了各种控制措施。有趣的是，那些比较低FODMAP饮食与NICE和BDA的传统饮食建议的研究异质性最小，但影响的幅度也最小(RR 0.82;95% CI 0.67 ~ 1.01)，这表明在一些研究中报道的低FODMAP饮食的50%-70%症状益处可能被高估了。此外，rct只关注低FODMAP饮食的最初“消除”阶段(持续4到6周)，而不是随后的重新引入和长期的“个性化”阶段。FODMAP重新公差在IBS症状的影响因此不清楚,尽管有开放性研究报告的长期疗效的适应低FODMAP饮食范围介于50%和60%之间。177 203
最后，尽管没有腹腔疾病的客观证据，一些肠易激综合征患者报告无麸质饮食对症状有好处。204之前的系统综述和荟萃分析只发现了2rct，161该研究由111名参与者组成，并指出，尽管与对照饮食相比，无谷蛋白饮食与整体症状的减少有关，但这在统计学上并不显著(RR 0.42;95% CI 0.11至1.55)。因此，没有足够的证据推荐肠易激综合征患者常规使用无谷蛋白饮食，尽管鉴于其广泛流行，还需要进一步的随机对照试验。也有人认为，无谷蛋白饮食所报告的临床益处主要不是由于去除谷蛋白本身，而是由于不含小麦而导致的饮食中果聚糖含量的减少，这是一种FODMAP。205 206未来的试验比较无谷蛋白饮食与低FODMAP饮食在功效、便利性、成本和可接受性方面的对比，可能会更好地指导患者的选择。
与传统饮食建议相反，遵循低FODMAP饮食的问题包括需要专业营养师来实施它，然后进行密切监测，以避免营养不足或形成过度限制的饮食习惯。207 - 209后者强调，在推荐这种饮食之前，筛查出这种行为的高风险患者的重要性。207 - 209这可以通过简单的饮食障碍问卷(例如，SCOFF)来实现，仔细应用这些问卷并带着同理心，来识别那些有高度心理困扰的人。210 211此外，低FODMAP饲粮可能会引起肠道菌群的有害变化，双歧杆菌和细菌总数减少，212尽管这种情况的长期后果尚不清楚。未来的研究应该旨在确定可操作的生物标志物，可能预测对特定饮食干预的反应。初步数据表明，对低FODMAP饮食的反应可以从基线粪便细菌图谱和代谢组活性预测，而无谷蛋白饮食可能有利于血清抗麦胶蛋白抗体的人。213 - 215
建议
一线饮食建议应提供给所有肠易激综合征患者(建议:强烈，证据质量:弱)。
不建议肠易激综合征患者采用基于IgG抗体的食物排除饮食(建议:强烈，证据质量:中等)。
可溶性纤维，如等叶花，是IBS全身症状和腹痛的有效治疗方法，但不可溶性纤维(如麦麸)应避免，因为它可能会加重症状。可溶性纤维应以低剂量(3-4克/天)开始，然后逐渐增加，以避免腹胀(建议:大量;证据质量:中等)。
低发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇的饮食作为二线饮食疗法，是对肠易激综合征全身症状和腹痛的有效治疗，但其实施应由训练有素的营养学家监督，并应根据耐受性重新引入可发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇(建议:较弱，证据质量很低)。
肠易激综合征患者不推荐无谷蛋白饮食(建议:弱，证据质量很低)。
益生菌
肠易激综合征患者的粪便微生物群可能与健康人有显著差异。216这可能在一定程度上与病理生理学有关的理论引发了人们对益生菌的兴趣，益生菌是活的或减毒的微生物，可能对人类有有益的影响，是否可以用来改变微生物组，改善症状。我们更新了之前37项随机对照试验的meta分析，158纳入了8项新试验的数据166 - 173随机选取了6352名患者。根据使用的益生菌类型(对特定益生菌组进行了多次试验)进行的亚组分析显示，益生菌组合对全身症状或腹痛有显著效果(RR 0.79;95% CI 0.70至0.89)，乳酸菌(RR 0.75;95% CI 0.60至0.94)，双歧杆菌属(RR 0.80;95% CI 0.70至0.91)和埃希氏杆菌属(RR 0.86;95%可信区间0.79至0.93)(在线补充图3)．益生菌组和安慰剂组的不良事件发生率相似。研究设计、益生菌菌株和种类的差异以及研究之间的异质性使得很难给出具体的建议。然而，建议希望尝试益生菌的患者服用12周是合理的，如果症状没有改善就停止治疗。
建议
益生菌，作为一个群体，可能是对肠易激综合征的全身症状和腹痛的有效治疗，但不可能推荐特定的物种或菌株。合理的建议是，希望尝试益生菌的患者服用12周，如果症状没有改善，就停止使用益生菌(建议:微弱，证据质量:非常低)。
第一线药物用于肠易激综合症
洛哌丁胺是一种合成的μ-阿片受体激动剂，可降低肌肠丛活性，从而增加肠通过时间和增强水的重吸收。先前的一项系统综述发现，洛哌丁胺在IBS-D和IBS-M患者中仅有2项随机对照试验，包括42例患者。160虽然该药改善了排便频率和一致性，但对全身症状没有影响(RR 0.44;95% CI 0.14 ~ 1.42)。在这些试验中，洛哌丁胺的不良事件发生率与安慰剂相似。然而，在临床实践中，腹痛、腹胀、恶心和便秘是常见的副作用，可能会限制耐受性。仔细滴定剂量可提高耐受性。
抗痉挛药是治疗肠易激综合征最常用的非处方药物之一，大致可分为抗毒蕈碱药和平滑肌松弛药。Antimuscarinics,包括dicycloverine propantheline、奥替溴铵和东莨菪碱butylbromide减少肠道蠕动,而阿尔维林和甲苯凡林是直接的肠道平滑肌松弛剂。这些药物的作用机制是基于这样一个假设:一些肠易激综合征症状是胃肠道痉挛和运动障碍的结果，而抗痉挛药可以改善这一结果。217先前的荟萃分析确定了26项rct，包含2811名患者，比较了13种不同的抗痉挛药与安慰剂。160尽管试验之间存在显著的异质性(可能是受所研究的抗痉挛药物、患者选择和研究设计的差异驱动)，使用抗痉挛药物治疗的患者中出现持续性全身症状或腹痛的患者较少(RR 0.65;95%可信区间0.56至0.76)(在线补充图4)．然而，考虑到试验结果之间的异质性和研究的不同终点之间的差异，这些发现应该谨慎解释。此外，大多数试验招募的都是未经选择的肠易激综合征患者，因此，抗痉挛药降低胃肠动力是否能改善腹泻尚不清楚。其中一些药物的获得受到限制，但丁基溴希辛广泛可得;来自3个rct(包含426例患者)的汇总结果显示有效(RR 0.63;95%可信区间0.51至0.78)(在线补充图4)．160相比之下，在这项荟萃分析中，阿尔弗林和美贝灵都没有表现出优于安慰剂的效果。与安慰剂组相比，抗痉挛药组不良事件的总发生率显著高于安慰剂组;最明显的是口干、视力障碍和头晕。160
薄荷油是另一种受欢迎的治疗肠易激综合征的非处方药物。虽然还不完全清楚，但它的抗痉挛作用可能是通过l -薄荷醇对钙通道的封锁。218一项包括823例患者的8项rct的meta分析评估了其疗效。162对于全身症状或腹痛，薄荷油比安慰剂更有效(RR 0.58;95%可信区间0.34至0.98)(在线补充图5)．应该强调的是，这些试验涉及特定配方的薄荷油。因此，他们的结果不能外推到其他配方，在这项荟萃分析中迄今为止包含的最大的试验中，使用了两种可变释放薄荷油配方(小肠vs回结肠)，其主要终点没有优于安慰剂。219此外，研究质量低、Rome标准在定义肠易激综合征时使用不一致以及rct之间的异质性限制了数据的可信度。关于哪种肠易激综合征亚型受益最多的信息也缺乏。总的来说，薄荷油的不良事件并不比安慰剂更常见，160虽然患者可以报告胃食管反流症状，因为它对下食管括约肌的影响。在一项网络meta分析中，薄荷油和抗痉挛药与其他未经许可的或“传统”治疗肠易激综合征的药物(包括等叶草和肠-脑神经调节剂)的比较表明，在全球症状方面，薄荷油排名第一，抗痉挛药排名第三，两者都优于安慰剂(在线补充图6)．157在对腹痛的疗效方面，抗痉挛药排在第二位，薄荷油排在第三位(在线补充图7)．同样，两者都明显比安慰剂更有效。
目前NICE的肠易激综合征管理指南建议肠易激综合征- c患者可以用泻药治疗，建议根据症状进行剂量滴定。10虽然刺激性和渗透性泻药对治疗慢性特发性便秘都有效，220只有后者在聚乙二醇的2个rct中被评估，招募了181名IBS-C患者。221 222在一项试验中，它对腹痛或排便次数没有显著影响，221在第二组中，排便次数显著增加，但腹痛没有改善。222聚乙二醇的耐受性良好，腹痛是最常见的不良事件。渗透性泻药对IBS-C的长期疗效尚不清楚，因为两项试验的持续时间都只有4周。
建议
洛哌丁胺可能是治疗肠易激综合征腹泻的有效药物。然而，腹痛、腹胀、恶心和便秘是常见的，可能会限制耐受性。仔细滴定剂量可能会避免这种情况(建议:强力;证据质量:很低)。
某些抗痉挛药可能是IBS全身症状和腹痛的有效治疗方法。口干、视力障碍和头晕是常见的副作用(建议:弱，证据质量:很低)。
薄荷油可能是IBS全身症状和腹痛的有效治疗方法。胃食管反流是一种常见的副作用(建议:较弱，证据质量极低)。
聚乙二醇可能是肠易激综合征便秘的有效治疗方法。腹痛是常见的副作用(建议:虚弱;证据质量:很低)。
肠脑神经调质
双向肠脑轴功能障碍被认为在肠易激综合征症状的发生和维持中起着重要作用。虽然肠易激综合征通常被认为是一种功能性胃肠疾病，但这些疾病因此被重新定义为肠-脑相互作用障碍。32肠易激综合征患者通常伴有焦虑和抑郁，119这些也是健康人患肠易激综合征的风险因素。31再加上它们对胃肠功能的外周影响，223是使用肠-脑神经调节剂(如tca和SSRIs)的部分原理。在一项对12项tca随机对照试验的荟萃分析中，招募了787名患者，这些药物在全身症状或腹痛方面优于安慰剂(RR 0.65;95% CI 0.55至0.77)(在线补充图8)，仅腹痛(RR 0.59;95% CI 0.42至0.83)(在线补充图9)．159SSRIs对全身症状或腹痛也更有效(RR 0.68;95% CI 0.51至0.91)(在线补充图8)，但不只是腹痛(在线补充图97个试验仅包含356例患者，结果存在显著异质性。159不良事件发生率在接受tca或SSRIs治疗的患者中显著较高，其中嗜睡和口干最为常见。159这些药物对粪便模式的影响尚不清楚，因为很少有试验将其招募到特定的亚组患者。
其他肠-脑神经调节剂包括血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)，如度洛西汀，或作用于钙通道α2δ配体的药物，包括普瑞铂林。虽然从病例系列中有证据表明度洛西汀可改善症状和生活质量，但尚未有肠易激综合征中SNRIs的rct，224 225有充分的证据表明snri在其他慢性疼痛疾病中使用，如纤维肌痛和腰痛。226在一项小型试验中，普瑞巴林改善了内脏过敏，227在最近一项招募85名肠易激综合征患者的随机对照试验中，与安慰剂相比，服用12周225毫克普瑞巴林，每天两次，可显著改善整体症状、腹痛、腹泻和腹胀。228普瑞巴林更常见视力模糊、头晕和感觉改变。然而，需要更多的随机对照试验，普瑞巴林在一些国家被列为管制药物。在一项评估肠道-大脑调节剂与其他未经许可或“传统”治疗方法相对疗效的网络元分析中，157tca对全身症状和腹痛的效果分别排名第二和第一，且比安慰剂更有效(在线补充图6和7)．相比之下，SSRIs在全球症状和腹痛方面分别排名第五和第四，普瑞巴林在全球症状方面排名第六，在这些试验中，两者都没有比安慰剂更好。
考虑使用tca二线治疗全身症状或腹痛或SSRIs二线治疗全身症状是合理的，或如果同时存在焦虑。226它们可以由全科医生提供，这取决于对使用的熟悉程度和专业知识。使用肠-脑神经调节剂的基本原理，以及它们的副作用，需要在肠易激综合征作为一种肠-脑相互作用障碍的背景下，向患者仔细解释。226应该强调的是，这些药物由于其疼痛调节特性和对胃肠功能的外周影响而被低剂量使用，而不是用于治疗常见的精神疾病。tca应该在晚上，睡前服用，因为它们有镇静作用，也可能改善睡眠模式。应该告诉患者，这些药物需要一段时间才能产生效果，而且副作用，如嗜睡，在治疗的前1到2周后往往会改善。他们应该从低剂量开始(例如，阿米替林10毫克每天一次)，并以10毫克的增加量相对缓慢地滴定，至最高30-50毫克每天一次，并随访评估疗效和耐受性。如果效果好，药物可能会持续至少6-12个月，在某些情况下，这可能会更长。
建议
三环类抗抑郁药作为肠-脑神经调节剂是治疗肠易激综合征全身症状和腹痛的有效二线药物。它们可以在初级或二级保健中开始使用，但需要仔细解释使用它们的基本原理，并应告知患者它们的副作用情况。它们应该从低剂量开始(例如，阿米替林每天一次10毫克)，然后慢慢滴定至每天一次30-50毫克的最大值(建议:强剂量，证据质量:中等)。
选择性血清素再摄取抑制剂作为肠-脑神经调节剂可能是治疗肠易激综合征全身症状的有效二线药物。与三环类抗抑郁药一样，它们可以在初级或二级保健阶段开始使用，但需要仔细解释其使用的基本原理，并应告知患者其副作用情况(建议:较弱，证据质量较低)。
用于治疗IBS-D的二线药物
对于服用抗腹泻药后症状没有改善的IBS-D患者，二级保健可采用几种获得许可的治疗方法。Eluxadoline是一种μ-阿片受体和κ-阿片受体激动剂和δ-阿片受体拮抗剂，被许可用于IBS-D。该药可减缓肠道转运，减少内脏过敏。229一项meta分析(4项rct，包含3122例患者)的数据显示，使用fda批准的IBS-D复合终点，75mg /天2次和100mg /天2次均优于安慰剂，包括改善腹痛和大便一致性(RR 0.89;95%可信区间0.84到0.94和RR 0.87;95% CI分别为0.83至0.91)(在线补充图10)、整体症状和大便一致性(在线补充图11和12)．153每日2次，每次100毫克的埃路沙多林治疗腹痛的效果也优于安慰剂(在线补充图13)．不良事件包括便秘、恶心和头痛，导致退出的不良事件在活性药物组显著高于安慰剂组。严重的不良事件，包括胰腺炎和Oddi痉挛括约肌的报道，在这些试验中发生在0.5%的患者中。230前患者的药物是禁忌括约肌问题或胆囊切除术,酒精依赖、胰腺炎或严重的肝损伤。虽然获得了IBS-D的许可，但该药物在许多国家都买不到。
作为5-羟色胺拮抗剂的药物3.受体也被许可用于IBS-D。这些药物包括阿洛司琼和雷莫司琼，它们可以减缓胃肠道转运，减少内脏过敏和改变直肠顺应性。231 - 233在之前的元分析中，153在各个终点，包括FDA对IBS-D的复合终点(3个随机对照试验，口服阿洛司琼1mg，每日2次，RR 0.69;95% CI 0.60 ~ 0.80, ramosetron 2.5 μg 1次/ d随机对照试验(RCT) 348例，RR 0.78;95% CI 0.67至0.91)(在线补充图10)．对于全身症状、腹痛和大便一致性，两种药物也比安慰剂更有效(在线补充图11-13)．不良事件包括便秘、恶心和头痛;与安慰剂组相比，两种药物组的患者更容易报告不良事件。2001年，由于有关缺血性结肠炎的报道，阿洛司琼从市场上撤出。234然而，在美国，通过风险评估和缓解策略，对患有严重IBS-D的女性重新引入了0.5 mg的低剂量，每天2次。重新引入后观察到的缺血性结肠炎的发生率与女性肠易激综合征患者的背景率相似。235ramoseron只在亚洲有售。153没有与该药物相关的缺血性结肠炎的报道。由于阿洛西琼和雷莫西琼的可用性有限，随机对照试验昂丹西琼，一种广泛使用的5-羟色胺3.受体拮抗剂具有稳健的安全性。恩丹西琼的一项小型交叉试验显示，从每天一次4毫克滴定至每天三次最高8毫克，对急症、腹胀和大便一致性的改善率显著提高，但对腹痛没有改善。236随后的随机对照试验(RCT)显示，恩丹西酮双峰释放12mg，每天一次，在改善大便一致性方面优于安慰剂，但没有改善腹痛。178便秘是最常见的副作用。正在等待一项平行组随机对照试验的结果。237
利福昔明(一种不可吸收的抗生素)的疗效也在IBS-D中进行了测试，其基础是胃肠道菌群紊乱可能部分导致了症状。在两项随机对照试验的荟萃分析中，153该研究招募了1260名患者，对于IBS-D的FDA复合终点，利福昔明550 mg每天3次，持续14天比安慰剂更有效(RR 0.92;95%可信区间0.86至0.98)(在线补充图10)和仅大便稠度(在线补充图12)，但不适用于全身症状或腹痛(在线补充图11和13)．头痛是最常见的不良事件，但利福昔明的副作用并不比安慰剂更常见。由于疗效适中，并担心潜在的不良事件(包括艰难梭状芽胞杆菌感染和细菌耐药性)的重复疗程利福昔明，FDA的批准尚未到来。因此进行了随后的“再处理”试验。在这项随机对照试验中，患者接受开放标签利福昔明，然后随机分为两个14天重复疗程的利福昔明或安慰剂，如果他们出现症状复发。在每个疗程后，明显有更多的患者在使用利福昔明后整体症状得到改善，且不存在安全问题。238该药物现在在美国被许可用于IBS-D，但在许多国家不能用于该适应症。
一项网络荟萃分析比较了所有这些获得许可的治疗IBS-D的药物在不同终点的相对疗效，153研究表明，每日2次，每次1毫克的阿洛司琼在IBS-D和全身症状的FDA综合终点中排名第一(在线补充图10和11)，口服雷莫西琼2.5 μg, 1次/ d。对于FDA复合终点，阿洛司琼优于所有治疗方法，但雷莫司琼2.5μg 1次/日除外。对于腹痛、雷莫司琼2.5μg 1次/日和雷莫司琼5μg 1次/日分别排在第一位和第二位(在线补充图13)．最后，在大便一致性方面，阿洛司琼1 mg /日2次，其次是雷莫司琼5 μg /日1次(在线补充图12)．
建议
阿洛沙多林是一种阿片类受体混合药物，是二级保健中治疗肠易激综合征伴腹泻的有效二线药物。既往有Oddi括约肌问题或胆囊切除术、酒精依赖、胰腺炎或严重肝损伤的患者禁忌使用，缺乏可用性可能限制其使用(推荐:弱，证据质量:中等)。
5-羟色胺3受体拮抗剂是二级保健中肠易激综合征伴腹泻的有效二线药物。许多国家无法买到阿洛西琼和雷莫西琼;恩丹西酮的剂量从每天一次4毫克滴定到每天三次最高8毫克是一个合理的选择。便秘是最常见的副作用。这类药物可能是治疗肠易激综合征伴腹泻最有效的(推荐剂量:弱，证据质量:中等至高)。
不可吸收的抗生素利福昔明是二级保健中治疗肠易激综合征伴腹泻的有效二线药物，尽管它对腹痛的作用有限。该药物在美国被批准用于肠易激综合征伴腹泻，但在许多国家不能用于该适应症(建议:弱，证据质量:中等)。
二线药物用于IBS-C的治疗
对于服用泻药后症状没有改善的IBS-C患者，应考虑在二级护理中升级到二线药物。它们主要分为两类，分泌素和5-羟色胺4受体激动剂。分泌剂，包括利那洛肽、路比前列石、plecanatide和tenapanor激活肠细胞腔内表面的离子通道，导致离子和水流入肠腔，软化粪便，加速转运。239 240利那洛肽是一种充当鸟苷酸环化酶- c激动剂的肽。润滑前列腺素是一种前列腺素E1衍生物，激活氯化物2型通道。Plecanatide是另一种鸟苷酸环化酶- c激动剂，与利那洛肽相反，它以ph依赖的方式结合，因此其大部分活性仅限于小肠近端。241Tenapanor是一种胃肠道钠-氢交换物-3的小分子抑制剂。5 -4激动剂，如tegaserod，有促进动力学作用，也能加速运输。242腹胀是IBS-C患者特别麻烦的症状，46所有这些药物对这种症状的影响，除了plecanatide，已经在一些随机对照试验中进行了评估。
在之前的元分析的更新中，155FDA对IBS-C综合终点的5个rct(包含3193例患者)中，剂量为290 μg / d的利那洛肽优于安慰剂，包括腹痛的改善和每周比基线增加≥1个CSBMs (RR 0.82;95%可信区间0.78至0.87)(在线补充图14)、单独腹痛(在线补充图15)，每周比基线增加≥1个CSBMs (在线补充图16)．在4项包含3061名患者的试验中，该药在改善腹胀方面也优于安慰剂(在线补充图17)．每日服用290 μg利那洛肽更常见不良事件，其中腹泻最为常见。对于IBS-C的FDA复合终点，Lubiprostone 8 μg，每日2次优于安慰剂(RR 0.87;95%可信区间0.78至0.96)(在线补充图14)和腹痛(在线补充图15)在本荟萃分析中，使用了来自2个III期rct(包含452例患者)的数据的事后分析。155在这2个随机对照试验中，该药物治疗腹胀优于安慰剂(在线补充图17)．除恶心外，润滑前列石的不良事件并不常见。在同样的元分析中，155plecanatide 3μg一天一次和6μg一天一次是优于安慰剂FDA复合终点(RR 0.88;95%可信区间0.82到0.94 3μg 3相关的一天一次,招募1632名患者,和RR 0.87;2项rct共1461例患者，6 μg每日1次的95% CI为0.81 ~ 0.93 (在线补充图14)和腹痛(在线补充图15)，但每周较基线增加≥1个CSBMs (在线补充图16)．与安慰剂相比，每天1次3 μg plecanatide的不良事件明显更频繁，两种剂量均明显更容易发生腹泻。最后，纳入了3个随机对照试验(rct)，即tenapanor 50mg / d 2次，共招募1428例患者。155与安慰剂相比，FDA复合终点的RR为0.85 (95% CI 0.79 ~ 0.92) (在线补充图14)．对于腹痛，该药也比安慰剂更有效(在线补充图15)，每周比基线增加≥1个CSBMs (在线补充图16)．再次，在包含1428名患者的3项试验中，该药物比安慰剂更有可能改善腹胀(在线补充图17)．除腹泻外，药物不良事件发生的可能性并不比安慰剂更大。
先前对11项rct的荟萃分析显示，在9242例IBS-C患者中，替加沙律优于安慰剂(RR 0.85;95% CI 0.80至0.90)(在线补充图18)．163腹泻是最常见的不良事件，其发生的可能性明显高于安慰剂组。由于服用该药的患者中有少量过量的脑血管和心血管缺血事件，2007年该药被撤回。根据FDA对IBS-C综合终点报告疗效的3个大型试验的事后分析，Tegaserod于2018年在美国重新引入，用于65岁以下且无既往心血管疾病的IBS-C女性患者。在一项使用这3个试验数据的荟萃分析中，包含2472名患者，该药物优于安慰剂(RR 0.85;95%可信区间0.80至0.91)(在线补充图14)．154最后，在4项包含5132例患者的随机对照试验(rct)中，tegaserod对腹胀的疗效优于安慰剂(在线补充图17)．虽然普芦卡必利是一种高选择性的5-羟色胺4激动剂无已知的心脑血管安全问题，对治疗慢性特发性便秘有效，220到目前为止还没有IBS-C的随机对照试验。
一项网络meta分析对促分泌剂和替加沙律的相对疗效进行了18项随机对照试验(rct)，共10638例患者，结果显示所有药物均优于安慰剂。154 155每日1次290 μg利那洛肽在所有终点中排名第一，包括腹胀(在线补充图14-16而且在线补充图19)，但在主动治疗的间接比较中，单个药物和剂量之间没有显著差异。
建议
利那洛肽，鸟苷酸环化酶- c激动剂，是二级保健中肠易激综合征合并便秘的有效二线药物。虽然腹泻是常见的副作用(推荐:强烈，证据质量:高)，但它可能是治疗伴有便秘的肠易激综合征最有效的促分泌剂。
氯通道激活剂润滑前列石是二级保健中治疗肠易激综合征合并便秘的有效二线药物。这种促分泌剂比其他促分泌剂更不容易引起腹泻。然而，应该警告患者，恶心是常见的副作用(建议:强烈，证据质量:中等)。
Plecanatide是另一种鸟苷酸环化酶- c激动剂，是二级保健中肠易激综合征合并便秘的有效二线药物。腹泻是一种常见的副作用，其发生的可能性并不比利那洛肽或特纳帕诺低。虽然该药物在美国被批准用于肠易激综合征和便秘，但在许多国家还不能用于该适应症(推荐:强，证据质量:高)。
特纳帕诺，钠-氢交换抑制剂，是一种有效的二线药物肠易激综合征与便秘在二级保健。同样，腹泻是常见的副作用。虽然该药物在美国被批准用于肠易激综合征和便秘，但在许多国家还不能用于该适应症(推荐:强，证据质量:高)。
Tegaserod是一种5-羟色胺4受体激动剂，是二级治疗肠易激综合征合并便秘的有效二线药物，但在美国以外没有。腹泻是一种常见的副作用(建议:强烈，证据质量:中等)。
心理治疗
最近一项关于心理疗法治疗肠易激综合征的随机对照试验的网络荟萃分析表明，几种心理疗法比对照干预更有效。156然而，基于试验数量和长期结果，最令人信服的证据是CBT和直觉导向催眠疗法，156当经过12个月的药物治疗症状没有改善时，这两种方法都是NICE指南推荐的。10
CBT的原则是基于五大系统模型，这表明认知(思想)、行为(行动)、情绪和生理都在更广泛的环境或社会系统的背景下相互作用。通过改变这些系统中的任何一个，其他系统都可能被修改(例如，改变一个人的思想可以改变一个人的情绪，以及一个人的生理反应)。尽管CBT的所有变体都采用了一套确定的核心治疗技术，但根据主要结果的不同，治疗的基本配方不同。例如，如果减少抑郁是主要的结果，那么治疗的重点是增加愉快的活动和挑战关于自我的其他消极想法。如果结果是焦虑，治疗的重点是减少对威胁情景的回避和与威胁相关的思维模式。
对IBS心理干预的网络元分析，包括1844名患者的15个CBT试验，得出结论，以几种形式提供的CBT比对照组更有效，包括教育和支持、常规治疗和等候名单控制(在线补充图20)．156面对面CBT(10个rct, 930例患者，RR 0.62;95% CI 0.48 ~ 0.80)、自我施药或最小接触CBT(4个试验，434例患者，RR 0.61;95% CI 0.45 ~ 0.83)，治疗师通过电话提供CBT(1个随机对照试验，373例患者，RR 0.50;95% CI 0.29 ~ 0.84)和CBT组(2个试验，50例患者，RR 0.41;95% CI 0.19 ~ 0.91)均优于等待名单对照。156在一些估计中存在很大的异质性，部分原因可能是试验设计、样本量和是否包括难治性肠易激综合征患者的差异。仅纳入难治性症状患者的试验分析降低了异质性，但仍证明了CBT在某些形式下的有效性(在线补充图21)．
异质性的其他来源可能包括治疗时间。例如，在面对面的CBT小组中，治疗师的时间从5到12小时不等。在这两项基于网络的干预中，其中一项进行了8个在线互动课程，并获得了2.5小时的电话治疗师支持，另一项进行了5个在线课程，并获得了电子邮件支持。在不同的试验中，治疗师的技能水平也存在差异。大多数是有经验的CBT治疗师，但一些试验使用了博士级别的学生，一个随机对照试验训练护士进行CBT。CBT协议本身各不相同。一些公司针对肠易激综合症对现有的心理健康协议进行了修改，另一些公司则基于与肠易激综合症相关的压力管理。
最近和最大的两个rct使用了专为肠易激综合征开发的CBT。86 243在这两个项目中，这包括关于压力在肠易激综合征中的作用的教育、压力管理技术、识别和挑战与肠易激综合征相关的无益想法和完美主义核心信念的认知技术，以及复发预防。ACTIB试验还包括对关键症状的病理生理学的描述，以及CBT如何通过肠道-大脑轴起作用。86其他部分则侧重于改变肠易激综合症特有的安全和避免行为(例如，在排空之前不出门，或知道厕所的位置)和管理负面情绪。IBSOS试验包括专注于应对IBS压力源的解决问题训练。243
针对肠易激综合征的认知行为治疗(CBT)的心理机制综述进一步支持了该治疗的基本原理。30.与IBS症状严重程度降低相关的关键机制似乎是IBS特异性认知和胃肠道特异性焦虑的改变，而不是一般性焦虑的改变。关于这个问题，值得注意的是，在迄今为止进行的最大的CBT治疗肠易激综合征的试验中，至少50%的患者在基线时达到了可能常见精神障碍的界限，治疗师通过电话提供的CBT和使用肠易激综合征特定协议的网络CBT在所有随访点都降低了焦虑和抑郁分数。86这些数据表明，ibs特异性CBT治疗方案可能有利于心理健康和胃肠道症状。
网络元分析表明，治疗师通过电话提供的CBT对随访时肠易激综合征症状的影响比基于网络的CBT更大。156然而，在ACTIB试验中，健康经济分析表明，基于网络的CBT是更划算的选择。244在这项试验中，基于网络的干预使用了与治疗师通过电话提供CBT相同的协议，244但这八节课是在一个互动的、量身定制的网站上进行的。患者在治疗师的电话指导下，在家里自己完成这个过程。网络meta分析还表明，在12个月的随访后，治疗师通过电话、网络CBT、面对面CBT和自我管理或最小接触CBT均优于常规治疗(在线补充图22)．156这些办法很可能具有类似的功效，但需要进行更多的工作来确定各种执行方式的成本效益。基于网络的疗法的一个优点是，它们易于大规模标准化和监测使用情况。然而，缺点是它们往往有较低的依从性。86 244
因此，有证据表明，CBT治疗肠易激综合征在高强度(治疗师提供的)和最小接触(治疗师指导的)两种模式下都是有效的，以及使用书目材料或基于网络的自我管理。团体认知行为治疗也有一些证据，但需要更多的试验来证实这一点。由于ACTIB试验表明治疗师提供的治疗有更大的治疗效果，但这不太可能是划算的，244阶梯式护理方法可能会带来最大的益处，有更复杂需求的患者接受面对面的CBT治疗，症状较轻的患者接受基于网络的或其他有指导和支持的CBT治疗。
尽管有可用的证据基础，156许多心理疗法并没有广泛应用，尽管NICE指南建议在药物治疗12个月后仍有持续症状的患者使用。10然而，随着ACTIB和IBSOS试验的成功，86 243 244为治疗师提供了更好的培训机会，在完成特定的培训项目后，治疗师手册免费提供给英国的“改善心理治疗获取”(IAPT)服务机构。CBT的电话和基于web的交付也有进一步增加访问的潜力。86因此，IAPT服务增加了对肠易激综合征的CBT治疗，患者可以通过全科医生转诊，也可以自我转诊。还需要做更多的工作来加强和规范培训方案提供者，以确保IAPT在这一领域的专门知识。没有接受过肠易激综合征专门培训的治疗师倾向于默认使用心理健康治疗，这可能会让肠易激综合征患者脱离。因此，转诊应指定这是针对ibs特有的CBT。
肠道导向催眠疗法是治疗肠易激综合征的心理疗法之一，在随机对照试验中，其短期和长期疗效都有最大的证据基础。156这样做的目的是诱导患者进入深度放松状态，从而教会患者自我管理和控制肠道功能的新技能。245治疗采用ibs特异性治疗方案，245 246它结合了各种技术的组合包括意象，隐喻，触觉方法来减轻疼痛和横膈膜呼吸专门针对腹胀和腹胀。这种治疗方法的优点之一是可以根据患者的症状情况量身定制治疗内容。尽管催眠疗法对肠易激综合征的影响的确切机制还不确定，但催眠疗法调节了肠-脑轴，一些研究表明，在催眠疗法前后，肠-脑功能发生了积极的变化，包括调节餐后胃-结肠反射活动，247改变结肠蠕动,248减少内脏过敏249以及脑功能成像中肠-脑疼痛处理信号的正常化。250 251
传统上，肠易激综合征的催眠疗法是由训练有素的治疗师每周进行6到12次面对面的个性化治疗。这种方法已被证明是有效的;一项对6项rct(招募639名患者)的meta分析报告，与教育和/或支持相比，剩余症状的RR为0.73 (95% CI 0.55至0.97)，与等待名单对照(95% CI 0.49至0.91)相比，RR为0.67 (95% CI 0.49至0.91)。在线补充图20)．156此外，在迄今为止最大的临床系列中，包括1000名患者，75%的患者实现了催眠治疗的临床反应，定义为IBS症状严重程度评分≥50分的降低。在肠外症状、焦虑和抑郁评分方面也有显著改善。252催眠疗法以前只被推荐给肠易激综合征患者，当其症状对常规治疗无效时。10事实上，一项随机对照试验的meta分析显示，对于难治性症状的患者，肠道导向催眠疗法是少数比对照疗法效果更好的治疗之一。在线补充图21)．156然而，它的临床疗效也在非难治性人群中得到证实，156患有肠易激综合征的儿童和青少年的临床结果表明，在该疾病的早期阶段使用肠道导向催眠疗法可能是有益的。253
更大规模地提供直觉导向催眠治疗的障碍之一，它目前对难治性病例的限制，可能是它的交付成本，包括时间强度，以及对训练有素的治疗师的要求。然而，以肠道为中心的催眠疗法的干预已被证明具有更广泛的社会经济效益，包括改善总体幸福感，减少初级和二级保健的医疗保健利用，254 - 256减少上班出勤，255提高生活质量252 257以及对症状的长期有益作用256这可能是一个划算的选择。有严重功能障碍的三级护理肠易激综合征患者可能需要个性化的催眠治疗，疗程的内容根据他们的症状特点定制。然而，初级或二级保健的患者可能受益于更“通用的”形式的团体催眠治疗。在一项大型、多中心的随机对照试验中，在初级或二级护理的肠易激综合征患者中，小组催眠治疗被证明不比单独催眠治疗差。258因此，群体催眠疗法可能在初级和二级保健环境中发挥作用，这种方法的潜在优势是可以降低分娩成本和改善获取。通过视频会诊的临床结果的早期报告也很有前景，与面对面治疗相比，获得的有效率相似。259
心理治疗的提供不应局限于有心理合并症的患者。肠易激综合征的症状本质上是痛苦的，所以肠易激综合征中经常有焦虑和抑郁的症状，但这些并不一定是精神病学诊断的病例级别。尽管如此，在临床中筛选这两方面的证据可能是值得的，使用一个简单的问卷，如一般焦虑障碍评估-7和患者健康问卷-9，并讨论转介到精神健康服务或精神病医生，如果感觉情绪是关键问题。迄今为止进行的大多数心理疗法试验都包括了广泛的肠易激综合征患者，其中许多人还没有达到精神障碍的阈值。与专注于情绪的精神障碍心理治疗不同，本文讨论的ibs特异性治疗侧重于脑肠症状特异性治疗机制。治疗的主要目的是减轻腹痛的严重程度和影响，并帮助调节排便习惯。因此，它们应该被视为管理和治疗肠易激综合征症状的行为方法，而不是心理疗法。
建议
IBS特异性认知行为疗法可能是IBS全身症状的有效治疗方法(推荐:强烈，证据质量:低)。
肠道导向催眠疗法可能是IBS全身症状的有效治疗方法(推荐:强，证据质量:低)。
如果经过12个月的药物治疗症状仍未改善，应考虑心理治疗。如果能在当地获得，并基于患者的偏好(推荐:强烈，证据质量:低)，可以在早期阶段进行转诊。
处理有严重或难治性症状的病人
重度肠易激综合征缺乏精确的共识定义，但被认为是患者报告的胃肠道和肠外症状、残疾程度、疾病相关认知和行为的生物心理社会复合，260对常规治疗反应不足261以及医疗保健的高利用率。262难治性肠易激综合征是一个相关但不同的术语，同样没有一致的定义，它被认为是指经过干预后症状没有改善的患者，其中一些患者可能有严重的症状。用于评估肠易激综合征症状影响和严重程度的有效严重程度评分系统包括肠易激综合征严重程度评分系统，263胃肠症状评定量表- ibs264功能性肠紊乱的严重程度指数。265在欧洲的一项研究中，大约四分之一的肠易激综合征患者在一般人群中被归类为严重的。266
虽然在诊断为肠易激综合征的患者中，错过或随后发展为器质性疾病的风险很低，但在症状严重的患者中，这一风险可能会增加，267并应促使复查诊断，并考虑进一步有针对性的调查。尽管如此，重要的是要强调，对大多数患者来说，肠易激综合征的诊断是可靠的，111经过进一步的反复研究，得到的结果很低。268严重肠易激综合征还应与其他可能有重叠症状表现的严重功能性胃肠疾病区分开来，包括麻醉性肠综合征(如果患者长期服用阿片类药物)、中央介导性腹痛综合征269还有小肠运动障碍。270如果腹痛成为中央介导性的，或出现麻醉性肠综合征，应考虑转诊到多学科慢性疼痛团队，以帮助控制疼痛并帮助减少阿片类药物。
在严重IBS患者中，饮食、微生物、创伤、人际关系、遗传、心理、生理、精神和功能共病因素的范围广泛而多样。75 189 271 - 276因此，单一的有针对性的干预措施不太可能具有变革性，通常需要多层面、多系统和综合的多学科团队方法。尽管指导这一组患者管理的证据基础有限，因为大多数rct没有根据基线症状严重程度来区分治疗反应，但最近的试验数据报告了由消化病学家、营养师和临床心理学家参与的综合方法(而不是仅由消化病学家参与)的良好结果。277在这种真空中，有一种危险是，医生或其他从业者推荐的“替代”疗法的有效性和安全性证据最少，或者患者寻求的是这种疗法。278
有严重症状的肠易激综合征患者更愿意接受显著的药物风险，例如，平均1%的猝死几率，以换取99%的几率通过假设的药物治愈他们的症状。279此外，通过不必要的手术，包括子宫切除术、阑尾切除术和胆囊切除术，患者受到医源性伤害的风险增加，121以及不恰当的阿片类药物处方。90因此，护理这一弱势患者群体的首要原则应该是无伤害-首先不要伤害别人。这包括来自不受监管和未经证实的方法的危害，特别是在受到经济或声誉利益的激励时。
对于未分化的IBS患者，具体分类为严重或难治性IBS，有疗效报道的干预包括CBT、综合团体治疗、肠道导向催眠治疗、肠道-脑神经调节剂或心理动力学人际治疗。86 243 252 280-282对于严重或难治性IBS-C，手术治疗包括可能可逆的临时回肠袢造口术，如果造口功能改善而不是恶化了适当筛查患者的生活质量，则考虑结肠切除术。139回肠胆汁酸转运抑制剂elobixibat，283或linaclotide,284所有这些都有一些证据支持。对于重度或难治性IBS-D，美国监管部门已批准阿洛司琼用于女性。285在英国，一个合理的选择可能是昂丹西酮，尽管到目前为止，它还没有被证实对严重或难治性肠易激综合征有效。对于严重或难治性腹痛，一项研究报告了肌肉注射希辛辛的疗效。286
其他IBS指南建议使用结合肠-脑神经调节剂，被称为增强，用于更严重的症状。226来自严重慢性持续腹痛患者的大量队列的证据表明，神经性镇痛药物的联合使用(如度洛西汀加加巴喷丁)比单一治疗更有效。287需要警惕某些组合的血清素综合征的发展，特别是那些同时涉及SSRIs和SNRIs的组合。症状包括发烧、反射亢进、颤抖、出汗和腹泻。对于对这些药物治疗无效的患者，以及那些有共病条件或心理症状的患者，肠-脑神经调节剂和心理治疗的联合治疗可能比两者的单一治疗更有效，这与抑郁症和慢性头痛文献中的证据相似。288 289
建议
严重或难治性肠易激综合征症状应提示复查诊断，并考虑进一步的针对性调查(建议:较弱，证据:极低)。
严重或难治性肠易激综合征应采用综合多学科方法进行治疗(推荐:弱，证据:极低)。
应避免因阿片类药物处方、不必要的手术和未经证实的、不受监管的诊断或治疗方法而造成的医源性伤害，其动机是经济或声誉利益(建议:强烈，证据:极低)。
对于较严重的症状，可考虑联合使用称为增强的肠-脑神经调节剂，同时警惕血清素综合征的风险(建议:较弱，证据:极低)。
药物的开发
高选择性5-羟色胺4在IBS-C患者的2个II期剂量范围随机对照试验中，研究了激动剂米拉西普利。179 180就每周排便次数、腹痛和全身症状的改善而言，每天一次40毫克的剂量优于安慰剂。该药耐受性良好，腹泻是最常见的副作用，没有心血管不良事件。组胺在调节内脏超敏反应中具有潜在作用，在一项45名患者的小型随机对照试验中，组胺发挥了作用1受体拮抗剂依巴斯汀可显著改善腹痛和全身症状。290一项针对200名患者的更大规模试验正在进行中(NCT01908465)．已经在慢性特发性便秘中成功测试的新药物，包括埃洛比昔巴和米格列洛津(一种钠-葡萄糖共转运蛋白-1抑制剂)，可能会在IBS-C中进行测试。283 291一些促分泌剂，包括利那洛肽，刺激环GMP的产生，可以减轻内脏疼痛。292一项关于缓释利那洛肽的随机对照试验显示，与常规释放的利那洛肽相比，缓释利那洛肽仅对胃肠道回肠盲肠区起作用，对腹痛有显著疗效，腹泻率较低。165其他的新方法包括作用于大麻素受体的药物，大麻素受体在胃肠道中表达，也可能调节疼痛的表达。大麻素-2型受体激动剂olorinab已经在静止型克罗恩病患者中进行了测试，可以减轻腹痛并改善排便293；IBS的试验正在进行中(NCT04043455)．
其他正在开发中的治疗方法
近年来，人们对粪便菌群移植(FMT)治疗肠易激综合征的评价产生了相当大的兴趣。不幸的是，一项包含267名患者的5项rct的meta分析显示，与安慰剂相比，FMT没有显著的好处(RR 0.98;95% CI 0.58 ~ 1.66)，在2个联合试验中，口服安慰剂胶囊优于含有供者粪便的胶囊(RR 1.96;95% CI 1.19至3.20)。294迄今为止，对试验的批评包括样本量小、招募的IBS亚型的异质性、供体样本缺乏标准化和使用的终点不理想。因此，需要进一步的、大规模的、高质量的FMT治疗肠易激综合征的试验，也许是针对有证据表明存在生物失调的亚组患者，他们可能更有可能受益。因此，目前没有足够的证据在研究环境之外推荐FMT治疗肠易激综合征。Enterosgel是一种被批准用于IBS-D的肠道吸附剂，在英国可以非处方购买，目前是IBS-D多中心随机对照试验的研究对象。295对于IBS-C，正在进行外蠕动装置的试验。296下面概述了未来的研究重点。
研究:障碍，重点和对未来研究设计的启示
目前对肠易激综合征的治疗往往不足，许多患者对医疗护理仍不满意。91 92 95尽管如此，再加上肠易激综合征的高患病率，新疗法的研发相对匮乏。这与几个因素有关，包括运行大型随机对照试验的挑战、治疗许可的高门槛和相对较低的学术资助水平，因为IBS不被资助者视为优先事项。297肠易激综合征的死亡率可以忽略不计，149再加上与常见精神障碍的联系，119以及对这种疾病的污名化，106 107可能是后者的原因。需要更多的研究来了解肠易激综合征患者的痛苦负担和对日常生活的直接影响。在这种普遍的情况下，招募大型rct应该是相对简单的，但这些rct往往招募缓慢，有时会失败。这将导致资源和参与者投入的时间的浪费。因此，未能充分评估治疗效果限制了潜在有用疗法的可用性。
这些失败也有间接影响，导致资助者和赞助者信心下降，使其他疗法的试验更具挑战性。IBS试验招募困难有三个关键原因。首先，高度限制性的纳入标准减少了符合条件的人群。在那些认为自己患有肠易激综合征的人中，只有大约60%的人符合罗马第四标准，而80%的人符合罗马第三标准。23通常有内置的严重程度标准，目的是排除最严重或难治性症状，以及较轻的病例。此外，许多治疗仅限于IBS-C或IBS-D患者，而IBS-M或IBS-U患者很少被招募;事实上，虽然IBS-C和IBS-D已经有了既定的复合终点，但IBS-M和IBS-U却没有这些终点。其次，当患者与专科诊所有联系时，招募试验是最佳的。然而，肠易激综合征患者分布广泛，大多在社区护理，往往没有长期随访，只有少数人去接受研究的专科诊所。后者往往更复杂，更难治性，从定义上讲，不太适合治疗试验。第三，患者和公众参与的实践表明，试验方案是繁重和不切实际的。经常有太多的访问，需要侵入性调查，数据收集的负担很高。参加IBS试验的患者通常已经尝试了所有可用的治疗方法，但仍然对护理不满意，因此随机分配到≥12周的“标准护理”是没有吸引力的。
未来的试验设计需要考虑到这些问题，使用务实的和以参与者为中心的方法。纳入标准应与将接受治疗的人群一致。如果在研究一种安全的非处方治疗方法，那么只将其纳入符合罗马IV标准的药物是值得怀疑的。与我们的诊断建议一样，强调肠易激综合征更实用的临床定义，以及有限的调查需求，同样的原则应该适用于试验资格。这将有助于更快地招募rct成员，为患者提供公平的获取机会，并更好地表明在最有可能使用这些疗法的人群中所研究的疗法的真正益处。在可能的情况下，试验应包括一个开放标签阶段，以允许所有参与者获得积极治疗，数据收集仅限于证明疗效所需的数据，并避免使用多个次要学术目标。
征聘方法需要包括以社区为基础的办法，包括初级保健环境、社会媒体宣传和同意接触登记。通过远程访问或虚拟方法可以克服依赖于站点的招聘所产生的地理排斥。298IBS的研究在这方面处于领先地位，英国首次在IBS进行了干预性虚拟试验，表明虚拟招聘方法显著优于网站依赖招聘。295 299尽管rct仍然是金标准，但它们有许多缺点，现代试验设计方法可能更适合研究肠易激综合征。应该考虑使用虚拟控制、人工智能和大数据解决方案，以及有意义的实时结果数据。下面列出了一些重要的研究领域，但这并不是详尽的，将随着时间的推移而变化，需要通过确定优先级的伙伴关系来了解。
建议
成功完成大型临床试验将需要实用的纳入标准、参与者试验负担的最小化以及深入社区环境的有效招募策略。虚拟(远程访问)试验方法将减少地理排斥。
确定优先次序的伙伴关系将最好地发现有价值的研究问题。
未来的研究主题包括但不限于:
对疾病进行特征描述，通过进行大规模的流行病学研究和扩展观察，了解结果和治疗反应的预测因素(临床、遗传、心理和生物学)、难治性疾病的决定因素和疾病负担(特别是与工作场所生产力有关)。
新疗法的试验，包括药理学、饮食和行为疗法、基于设备的治疗和粪便微生物群移植。同时也需要开发内脏镇痛药。应考虑按IBS严重程度和亚型、肠外症状负担和心理共病对随机对照试验进行分层。
更好地理解治疗组合，以发现治疗之间的增强效应，并评估多学科方法的价值。
使用药理学(如血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂)或行为方法(如在病程早期使用的认知行为疗法或通过数字提供)调节疼痛和心理反应，并将认知行为疗法与肠道导向催眠疗法进行比较。
通过医疗技术手段(基于网络的、应用程序和设备)来改变行为。
结论
本指南总结了目前有关肠易激综合征诊断和治疗的证据，旨在成为临床医生诊治肠易激综合征患者的实用指南。肠易激综合征是一种肠-脑相互作用的多因素疾病，这里总结的证据强调了有效沟通、做出积极诊断、根据主要症状、整体患者评估和患者选择制定适当的循证非药物和药物治疗的重要性，以便在生物-社会心理框架内改善症状和生活质量。该指南还强调了肠易激综合征正在出现的新的治疗方案和正在进行的研究的优先领域。
伦理语句
致谢
我们非常感谢英国Guts的信息经理Julie Thompson，以及来自诺丁汉生物医学研究中心和诺丁汉大学医院NHS信托胃肠和肝脏主题患者顾问组的Margaret Elizabeth Ogden、Michael Prior、John Shaw和Stevie Vaneghan阅读本指南并从患者角度提供反馈。
参考文献
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补充材料
脚注
DHV和PAP是共同第一作者。
推特@DipeshVasant:、@DrCJBlack @alex_ford12399
调整通知这篇文章在Online First发布后进行了修改。作者关系已更新。
贡献者DHV、PAP、CJB、LAH、HE、MC、AA、IA、ADF、MPE、RM-M、YY和ACF构思并起草了该研究。所有作者都起草了手稿。ACF、DHV和PAP编辑了手稿。所有作者都对手稿的草稿进行了评论。所有作者都批准了定稿。
资金作者们还没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构为这项研究宣布具体的资助。
相互竞争的利益请见附件所有作者利益冲突声明的补充说明。
来源和同行评审不是委托;外部同行评议。
补充材料本内容由作者提供。它没有经过BMJ出版集团有限公司(BMJ)的审查，也可能没有经过同行评审。讨论的任何意见或建议仅仅是那些作者(s)和不被BMJ认可。BMJ放弃从放在内容上的任何依赖产生的所有责任和责任。如果内容包含任何翻译材料，BMJ不保证翻译的准确性和可靠性(包括但不限于当地法规、临床指南、术语、药品名称和药物剂量)，并且不对翻译和改编或其他原因引起的任何错误和/或遗漏负责。
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