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摘要
客观的最近的研究发现，无马种相关的同源异型盒基因(ARX)/胰腺和十二指肠同源异型盒1 (PDX1)，阿尔法-地中海贫血/精神发育迟缓x -连锁(ATRX)/死亡域相关蛋白(DAXX)和端粒延长(ALT)是无功能胰腺神经内分泌肿瘤(NF-PanNETs)有希望的预后生物标志物。然而，它们还没有得到全面的评估，特别是在小型NF-PanNETs(≤2.0 cm)中。此外，它们在来自其他位点的神经内分泌肿瘤(NETs)中的地位仍然未知。
设计通过ARX/PDX1和ATRX/DAXX免疫标记和端粒特异性荧光原位杂交评估了1322个NET的国际队列，该队列包括561个原发性NF-PanNET, 107个NF-PanNET转移和654个原发性非胰腺无功能NETs和NET转移。结果与许多临床病理特征相关，包括无复发生存期(RFS)。
结果ATRX/DAXX缺失和ALT与几种不良预后和远处转移/复发相关(p<0.001)。ATRX/ daxx阴性和alt阳性NF-PanNETs患者的5年RFS率分别为40%和42%，而野生型NF-PanNETs的5年RFS率分别为85%和86% (p<0.001和p<0.001)。≤2.0 cm的NF-PanNETs患者5年RFS较短，ATRX/DAXX损失(65% vs 92%， p=0.003)和ALT损失(60% vs 93%， p<0.001)。通过多因素分析，ATRX/DAXX和ALT状态是RFS的独立预后因素。相反，通过ARX/PDX1表达对NF-PanNETs进行分类与RFS没有独立的相关性。除了4%的肺类癌，ATRX/DAXX缺失和ALT仅在原发(25%和29%)和NF-PanNET转移(62%和71%)中被发现。
结论在包括≤2.0 cm肿瘤的NF-PanNETs的预后评估中，应考虑ATRX/DAXX和ALT，在原发不明的NET转移中，ATRX/DAXX和ALT对胰腺来源高度特异性。
- 神经内分泌肿瘤
- 胰腺内分泌肿瘤
- 胰岛细胞
- 胰腺病理
- 胰腺癌手术
数据可用性声明
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本研究的意义
关于这个问题我们已经知道了什么?
非功能性胰腺神经内分泌肿瘤(NF-PanNETs)的频繁检测，特别是那些测量≤2.0 cm的肿瘤，代表了治疗的困境。
虽然大多数NF-PanNETs临床表现为无痛，但有一部分可能表现为侵袭性并广泛转移。
分子技术的进步已经确定了PanNETs的几种预后生物标志物，包括无aristales相关的同源异型盒基因(ARX)、胰腺和十二指肠同源异型盒1 (PDX1)、α -地中海贫血/精神发育迟缓x -连锁(ATRX)、死亡域相关蛋白(DAXX)和端粒的选择性延长(ALT)。
这些假定的生物标志物的评估在很大程度上仅限于单中心研究，研究队列规模有限，并在不同的患者人群中进行评估，如具有功能性PanNETs、同步远处转移和种系易感综合征的患者。
ARX、PDX1、ATRX、DAXX和ALT在小型NF-PanNETs(≤2.0 cm)中的预后作用及其在其他部位神经内分泌肿瘤(NETs)中的地位尚不清楚。
新的发现是什么?
在一项多机构的、国际性的NF-PanNETs队列研究中，ATRX/DAXX的缺失和ALT的存在与随访中几种不良预后病理特征和远处转移/复发相关。
患者无复发生存率(RFS)较短，特别是那些NF-PanNETs小(≤2.0 cm)、ATRX/DAXX丢失和/或ALT阳性的患者。
ATRX/DAXX和ALT是NF-PanNETs独立的阴性预后生物标志物。
通过ARX/PDX1表达对NF-PanNETs进行分类与RFS无关。
除了原发性NF-PanNET和NF-PanNET转移外，只有一小部分肺类癌表现出ATRX/DAXX损失和ALT。
在可预见的未来，它会对临床实践产生怎样的影响?
将免疫组化ATRX/DAXX状态和端粒特异性荧光原位杂交ALT状态作为NF-PanNETs的预后生物标志物在临床上可行且价格低廉。
在不明来源的NET转移的情况下，ATRX/DAXX和ALT是高度特异性的诊断生物标志物，表明胰腺原发性的可能性。
简介
胰腺神经内分泌肿瘤(PanNETs)是胰腺第二常见的恶性肿瘤，包括一组不同种类的肿瘤。从历史上看，PanNETs的发病率一直很低，患者通常表现为激素分泌亢进(功能性PanNETs)。然而，随着腹部成像使用的增加，PanNETs的发生率迅速上升，特别是非功能性PanNETs (NF-PanNETs)。1据报道，NF-PanNETs患者的5年生存率低至54%，高度依赖于远处转移的存在。2据报道，局限性疾病患者的5年生存率为93%，而转移性疾病患者的5年生存率为27%。许多患者发展为浸润性和广泛转移性肿瘤，而其他患者可能表现为生长缓慢，无痛肿瘤。事实上，近年来，NF-PanNETs的过度治疗一直是一个争论的主题，对一部分患者可能需要观察方法。3 4
NF-PanNETs常规使用的预后生物标志物是肿瘤大小、分级和分期。目前，国家综合癌症网络、欧洲神经内分泌肿瘤学会和北美神经内分泌肿瘤学会的建议是手术切除大小为>2.0 cm、边缘为负的NF-PanNETs，并进行区域淋巴结切除术，因为它们与转移性扩散有关。5 - 7在NF-PanNETs≤2.0 cm时，可以考虑进行有限的外科手术，甚至监测，因为这些肿瘤通常不转移。然而，≤2.0 cm的NF-PanNETs可能是侵袭性的，包括那些最初被归类为临床无痛的。8 - 11除了肿瘤大小外，世卫组织还提倡基于增殖活性(包括有丝分裂指数和Ki-67免疫组化)对NF-PanNETs进行分级。12许多研究表明，至少WHO 2级的肿瘤与较差的临床行为相关。13然而，有丝分裂指数和Ki-67测量都容易受到采样问题、解释错误的影响，并且可能不能真正反映这些肿瘤的临床行为，因为WHO 1级肿瘤也可能发生远处转移。14日15因此，需要更多的生物标志物来改善患者的预后分类和管理。
分子技术的进步已经确定了NF-PanNETs几种假定的预后生物标志物。全外显子组和全基因组测序研究发现，α -地中海贫血/智力障碍x连锁染色质重塑基因(ATRX)和死亡域相关蛋白(DAXX)与转移性疾病有关。16 - 20这些基因的突变往往会导致免疫组化中各自蛋白的核表达缺失。此外，ATRX/DAXX的损失经常与端粒的替代延长(ALT)的存在相吻合，ALT是一种不依赖端粒酶的端粒维持机制，可以使用端粒特异性荧光原位杂交(FISH)可靠地进行分析。21ATRX/DAXX缺失和ALT的存在与较短的无复发生存期(RFS)相关。22 - 24此外，整个转录组和表观基因组研究发现转录因子的差异表达，与aristaless相关的homeobox基因(ARX)和胰腺及十二指肠同源异型盒1 (PDX1)，也可以确定转移性疾病的风险。25日26日PDX1的表达通常与懒散的临床行为相关，而ARX的表达或两者的缺乏与侵袭性疾病过程相关。最近有报道称，PanNETs中这些转录因子的状态是RFS的预后生物标志物，与肿瘤大小、WHO分级和ALT无关。26
然而，在NF-PanNETs中，ARX和PDX1的预后意义是在数量有限的研究队列中评估的，并对生殖系易感综合征患者进行了丰富的研究。26相比之下，NF-PanNETs中ATRX/DAXX的缺失和ALT的存在已被多个研究者评估，但它们在NF-PanNETs≤2.0 cm患者中的临床应用尚未得到全面分析。此外，ARX、PDX1、ATRX/DAXX和ALT在NF-PanNET转移和来自其他器官部位的神经内分泌肿瘤(NETs)中的地位在很大程度上仍未被探索，可能与这些肿瘤的临床和预后相关。其实，除了胰腺，表达的ARX而且PDX1是其他器官部位内分泌祖细胞的关键因素。27因此，本研究的目的是:(1)在一个大型、国际、多机构的散发性无远处转移性疾病的NF-PanNETs队列中，确定ARX和PDX1表达与临床病理特征的相关性;(2)验证这些转录因子、ATRX/DAXX、(3)综合评估NF-PanNETs转移瘤和来自其他器官部位的NETs中所有5种生物标志物的状态。
材料与方法
研究设计和案例选择
研究设计总结在图1并包括整个患者队列，生物标志物染色和预期结果，以及相关的临床病理结果。从阿姆斯特丹大学医学中心(UMC)、UMC乌得勒支、ARC-Net研究中心、牙山医学中心、巴恩斯犹太医院和匹兹堡大学医学中心(UPMC)的外科病理档案中查询1991年至2017年期间接受了去核、中央胰腺切除术、胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术的胰腺神经内分泌肿瘤。病例与从患者纸质病历和/或电子病历中获得的临床和随访数据进行交叉参考。该研究的纳入标准包括:以胰腺为中心的孤立的、临床无功能的、分化良好的NET(神经内分泌标志物:突触素和/或嗜铬粒蛋白a的免疫标记阳性证实);缺乏与胰腺神经内分泌肿瘤相关的确诊或疑似遗传综合征:多发性内分泌瘤1型(MEN1)综合征、von Hippel-Lindau综合征、神经纤维瘤病1型综合征、家族性非典型多痣黑色素瘤综合征和结节性硬化症复合综合征;监测和生存数据;以及有足够材料进行辅助研究的病例。与PanNETs相关的确诊或疑似遗传综合征患者被排除在外，因为这些患者可能发展为多个原发性PanNETs，并且在这些情况下，从同一患者中采样每个原发性PanNETs对于预测是不切实际的。重要的是要强调，排除患者是基于临床和生殖系数据;然而，本研究并未对所有患者进行正式的生殖细胞检测。
研究设计的总结，包括个体患者队列的细节，预期结果的生物标志物染色和个体生物标志物分析的相关临床病理结果。ALT，端粒选择性延长;ARX，贵族相关同源盒基因;ATRX， α -地中海贫血/智力低下x连锁;DAXX，死亡域相关蛋白;PDX1，胰腺和十二指肠同源异构体1。
共有561例切除NF-PanNET的患者符合上述标准，包括以下患者:28例来自阿姆斯特丹联合医学大学，27例来自乌得勒支联合医学大学，82例来自ARC-Net研究中心(在线补充表S1)、峨山医院168名患者(在线补充表S2)、Barnes-Jewish医院的79名患者和UPMC的177名患者(在线补充表S3)．在同一时间内，我们还查询了Barnes-Jewish医院和UPMC的手术病理档案，以确定NF-PanNET远处器官转移，并获得107例患者的转移标本有足够的病理材料用于辅助研究。此外，在UPMC手术病理档案中发现了来自其他器官部位的NETs，包括原发灶(n=341)和远处器官转移灶(n=313)，以供后续分析。如前所述，所有1322个肿瘤的档案病理材料被用于创建高密度组织微阵列(tma)。18 23 24 28 29当tma用于端粒特异性FISH时，对256个原发性NF-PanNET、63个NF-PanNET转移灶、132个原发性非胰腺NETs和62个非胰腺NET转移灶的整个肿瘤切片进行了ARX、PDX1、ATRX和DAXX的免疫组化评估。
对每个病例的临床和人口学资料进行了回顾。我们还回顾了相应的病理大体报告和H&E染色切片，以了解以下病理特征:肿瘤大小、位置、淋巴血管侵犯、神经周侵犯、向胰腺外延伸和区域淋巴结转移。根据有丝分裂率和Ki-67免疫组化为1级(G1)， <2个有丝分裂/2 mm，使用2017/2019年WHO胰腺神经内分泌肿瘤分类系统对每个原发性NF-PanNET进行分级2Ki-67 <3%;2级(G2)，有丝分裂2 ~ 20次/ 2mm2或Ki-67的3%-20%;或3级(G3)， >有丝分裂20次/ 2mm2或者Ki-67 >的20%12 30对于有丝分裂率和Ki-67测量值不一致的病例，给予最高分级。病理原发肿瘤分类依据第八版美国癌症分期联合委员会手册，该手册以肿瘤大小和浸润程度为基础。31从患者的医疗记录中提取随访信息，包括监测、RFS和疾病特异性生存(DSS)数据。胰腺和非胰腺神经内分泌癌被排除在本研究之外。
免疫组织化学
用连续二甲苯处理tma或整个切片肿瘤切片，并使用加热的柠檬酸盐溶液进行抗原提取。ARX (MABN102小鼠单克隆，Millipore)、PDX1 (AB134150兔单克隆，Abcam)、ATRX (HPA001906兔多克隆，Sigma Aldrich)和DAXX (HPA008736兔多克隆，Sigma Aldrich或AB32140兔单克隆，Abcam)的免疫标记是在自动Ventana Benchmark XT系统上使用不含生物素的Ventana OptiView DAB免疫组化检测试剂盒(Ventana医疗系统)或手动(在线补充材料和方法)．
对ARX、PDX1、ATRX和DAXX进行评估时不考虑任何患者数据，包括结果。对于ARX和PDX1，如前所述，“阳性”表达定义为> - 10%的肿瘤细胞的核染色。28日32核表达≤10%的肿瘤组织被标记为“阴性”表达。未受累胰腺周围的胰岛被用作阳性内对照。如前所述，如果> %的肿瘤细胞有核染色，ATRX和DAXX的免疫标记被认为是“阳性”或保留。22日23日只要存在足够的内部控制(如邻近内皮细胞、淋巴细胞和/或朗格汉斯岛的核标记)，肿瘤被标记为“阴性”或ATRX或DAXX染色丢失。ATRX和DAXX的瘤内异质性或异质染色被定义为明显存在两种不同的肿瘤细胞群，显示核染色保存和丢失。24为便于后续统计分析，将异质染色的病例分为阴性或无染色。
荧光原位杂交
如前所述，使用荧光标记的端粒- c PNA探针对每个TMA进行端粒特异性FISH (在线补充材料和方法)．33通过评估每个病例中至少250个核来进行ALT评分。使用先前描述的标准，alt阳性病例的定义是:至少1%的肿瘤核中存在与端粒FISH信号一致的大而明亮的核内病灶，并且单个病灶的总信号强度是基质细胞端粒信号的10倍。23日24重要的是，坏死区域被排除在评估之外。
统计分析
χ2分类数据比较采用Fisher精确检验，连续变量比较采用Mann-Whitney U检验。采用Kaplan-Meier法构建生存曲线，采用log-rank检验评估组间差异。RFS计算从手术日期到术后第一次远处转移/局部复发日期，并在最后一次随访或死亡日期进行删减。采用单因素Cox回归分析确定临床和病理特征对预后的影响。采用Cox比例风险回归对单因素显著危险因素进行多因素分析，以确定RFS的独立危险因素。NF-PanNETs转移患者的DSS从初次诊断和转移诊断日期到因疾病死亡日期或最后一次随访日期(如果未发生死亡)。所有统计分析均采用SPSS统计软件V.25 (IBM)进行，p<0.05为有统计学意义。对每个协变量进行Cox比例风险假设检查，并使用缩放的Schoenfeld残差绘制图表。对于每一个协变量，以及作为一个整体的每一个模型，都没有违反考克斯比例风险假设。这些分析是使用R V.4.0.2的survival和surminer包进行的。
结果
NF-PanNETs中ARX、PDX1、ATRX/DAXX、ALT的临床病理特征
在一项包括561例非综合征和NF-PanNETs手术切除无远处转移的国际多机构队列研究中，在406例(72%)和239例(43%)病例中鉴定出ARX和PDX1的核表达(图2)，并总结于在线补充表S1而且在线补充数据．这两种蛋白在126个(22%)NF-PanNETs中均有表达，在42个(8%)NF-PanNETs中均无表达。与ARX阴性的NF-PanNETs相比，ARX表达与较大的肿瘤大小、胰腺体/尾部位置、WHO分级高、区域性淋巴结累及阴性、ATRX/DAXX免疫标记缺失和ALT相关(p均<0.050)。pdx1阳性的NF-PanNETs在女性患者中更常见，与胰腺头部/钩状骨/颈部位置、ATRX/DAXX免疫标记保留和ALT缺失相关(p均<0.050)。
通过ARX、PDX1、ATRX和DAXX的免疫标记和端粒特异性原位荧光杂交(FISH)对非功能性胰腺神经内分泌肿瘤(NF-PanNET)进行评估的代表性例子。(A) ARX阳性表达(B) PDX1阴性表达(C)的NF-PanNET，而ATRX (D)和DAXX (E)都表现出保留的核表达和端粒(ALT)的缺失(F)。(G) NF-PanNET与ARX (H)的阴性表达和PDX1 (I)的阳性表达，而ATRX (J)和DAXX (K)的保留表达和ALT的缺失(L)。(S) NF-PanNET阳性ARX表达(T)，阴性PDX1表达(U)，保留ATRX表达(V)和DDAXX表达丢失(W)。与ATRX丢失类似，DAXX阴性NF-PanNETs与大的，超亮的端粒信号相关。与ALT (X)一致。ARX为贵族相关同源盒基因;ATRX， α -地中海贫血/智力低下x连锁;DAXX，死亡域相关蛋白;PDX1，胰腺和十二指肠同源异构体1。
基于ARX和PDX1状态，NF-PanNET研究队列被细分为以下四个免疫表型组:280 (50%)ARX阳性/PDX1-阴性，113 (20%)ARX阴性/PDX1-阳性，126 (22%)ARX阳性/PDX1-阳性(“双阳性”，DP)和42 (8%)ARX阴性/PDX1-阴性(“双阴性”，DN)病例(在线补充表S4)．此外，根据Cejas等，26分类为ARX阳性/ pdx1 -阴性的NF-PanNETs和“DN”合并为一组(ARX . pannets)++DN, n=322(57%))，总结在在线补充表S5．同样，arx阴性/PDX1阳性和“双阳性”NF-PanNETs被归为一类(PDX1++DP, n=239(43%))。与PDX1有关++DP NF-PanNETs, ARX++DN NF-PanNETs更容易发生在男性患者，显示胰腺体/尾部位置，ATRX/DAXX免疫标记缺失，并表现出ALT (p均<0.050)。
NF-PanNETs中ALT和ATRX/DAXX缺失的病例分别为160例(29%)和142例(25%)(表1而且在线补充表S6)．此外，在整个研究队列中，170例(30%)NF-PanNETs检测到ALT阳性和/或ATRX/DAXX缺失。与alt阴性的NF-PanNETs相比，alt阳性的NF-PanNETs与男性偏好和ATRX/DAXX免疫标记的丢失相关(p<0.001)。此外，alt阳性NF-PanNETs表现出更大的肿瘤大小、WHO分级高、淋巴血管侵犯、神经周侵犯、晚期病理t期、区域淋巴结转移和异时性(术后)远处转移/复发(p均<0.001)。与ATRX/DAXX损失(在线补充表S5)和ALT阳性和/或ATRX/DAXX缺失的组合。
NF-PanNETs中ARX、PDX1、ATRX/DAXX和ALT的预后意义
RFS分析显示，基于ARX、PDX1状态或四个免疫表型组之间的差异无统计学意义(图3一)．此外，ARX患者之间没有观察到RFS差异++DN NF-PanNETs和PDX1患者++DP NF-PanNETs (图3 b)．相反，alt阳性NF-PanNETs患者的RFS明显短于alt阴性NF-PanNETs患者(图3 c)．与alt阳性NF-PanNETs相关的患者RFS在1,5和10年分别为86%、42%和21%，而alt阴性NF-PanNETs在1,5和10年分别为96%、86%和78% (p<0.001)。然而，结合ALT状态和免疫表型亚组，ARX++DN和PDX1++DP，并没有证明与ALT状态单独有任何额外的预后相关性(图3 d)．值得注意的是，与其余患者相比，arx阴性/ pdx1阳性NF-PanNETs患者的RFS更长(p=0.014);然而，在解释ALT时缺乏额外的预后意义(在线补充图S1)．ATRX/DAXX免疫标记的丢失也与较短的RFS相关，1年、5年和10年的RFS分别为90%、40%和20%，而保留ATRX/DAXX免疫标记的RFS分别为96%、85%和78% (p<0.001)。alt阳性和/或ATRX/DAXX阴性NF-PanNETs组合在1、5和10年时的RFS率分别为90%、42%和21%，而alt阴性和ATRX/DAXX阳性NF-PanNETs组合在1、5和10年时的RFS率分别为97%、87%和80% (p<0.001)。
比较NF-PanNETs患者手术切除后无复发生存期(RFS)的Kaplan-Meier曲线(A) NF-PanNETs患者(n=561)之间的RFS没有统计学上的显著差异，这些患者被分为四个免疫表型组:ARX阳性/ pdx1阴性(ARX+)， arx阴性/ pdx1阳性(PDX+)、arx阳性/ pdx1 -阳性(DP)和arx阴性/ pdx1 -阴性(DN)。(B)同样，ARX患者之间没有发现RFS差异++DN NF-PanNETs和PDX1患者++ DP NF-PanNETs。然而(C) alt阳性NF-PanNETs患者的RFS明显短于alt阴性NF-PanNETs患者。此外，(D) ALT状态和免疫表型亚组ARX的组合++DN和PDX1++DP，与单独的ALT状态相比，没有显示出任何预后益处。ALT，端粒选择性延长;ARX，贵族相关同源盒基因;NF-PanNETs，非功能性胰腺神经内分泌肿瘤;PDX1，胰腺和十二指肠同源异构体1。
RFS与各种临床病理特征(包括ARX、PDX1、ATRX/DAXX和ALT状态)的单因素和多因素Cox回归分析结果见表2．通过单因素分析，较短的RFS与肿瘤大小>2.0 cm、肿瘤大小作为连续变量、g2 - g3 WHO分级、淋巴血管侵犯、神经周侵犯、肿瘤晚期(pT3和pT4 vs pT1和pT2)、区域淋巴结转移、ATRX/DAXX免疫标记丧失和ALT存在相关(p均<0.001)。多因素分析用于确定ALT对RFS的预后意义，包括肿瘤大小>2.0 cm、WHO分级、淋巴血管侵犯、神经周侵犯和区域淋巴结转移。ALT的存在是RFS的独立预后因素(p<0.001)，当替代ALT或联合ALT时，ATRX/DAXX免疫标记的丢失也观察到类似的结果(两者p<0.001)。
NF-PanNETs≤2.0 cm且无区域淋巴结转移的预后生物标志物
考虑到预测≤2.0 cm且无区域淋巴结转移的NF-PanNETs临床行为的困难，对196例较小(≤2.0 cm) NF-PanNETs患者(在线补充表S7)．根据ARX、PDX1、4个免疫表型组、ARX的状态，RFS无统计学差异++DN和PDX1++DP和WHO等级(图4一)．ATRX/DAXX免疫标记缺失和存在ALT时RFS率较低。ATRX/DAXX缺失患者的1年、5年和10年RFS率分别为92%、65%和32%，而保留ATRX/DAXX患者的RFS率分别为97%、92%和85% (p=0.003)。同样，alt阳性NF-PanNETs患者的1年、5年和10年RFS率分别为94%、60%和40%，而alt阴性NF-PanNETs患者的RFS率分别为97%、93%和86% (p<0.001) (图4 b)．
NF-PanNETs≤2.0 cm且无区域淋巴结转移的患者的RFS Kaplan-Meier曲线(n=196)。根据2017/2019年世卫组织NF-PanNETs分级系统，(A) RFS没有发现统计学上显著差异;然而(B) ALT的存在与较短的RFS相关。ALT，端粒选择性延长;NF-PanNETs，非功能性胰腺神经内分泌肿瘤;RFS，无复发生存率。
通过对≤2.0 cm的病例进行单因素Cox回归分析，肿瘤大小是一个连续变量，ATRX/DAXX免疫标记的缺失和ALT的存在(p均<0.050)是与较短RFS相关的唯一肿瘤特征。此外，在包括肿瘤大小和ALT状态的多变量模型中，ALT的存在是RFS的独立预后因素(p=0.009)，并可与ATRX/DAXX免疫标记的丧失互换(p=0.042)。尝试递归划分肿瘤大小，以确定该亚组内的最佳预后阈值，并获得≤1.6 cm的最佳临界值(p=0.017) (在线补充表S8)．NF-PanNETs≤1.6 cm患者的1年、5年和10年RFS率分别为98%、92%和92%，而> - 1.6 cm患者的RFS率分别为95%、85%和61%。然而，通过多因素分析，ALT的存在(p=0.011)和ATRX/DAXX免疫标记的缺失(p=0.044)是独立的预后因素，但≤1.6 cm的肿瘤大小在任何多因素模型中都不显著。
ARX、PDX1、ATRX/DAXX和ALT在NF-PanNET转移、其他原发NETs和NET转移中的状态
在来自不同远处的107例NF-PanNET转移的单独队列中，分别在85例(79%)和36例(34%)病例中鉴定出ARX和PDX1的核表达(表3而且在线补充数据)．与561例原发性NF-PanNETs比较，ARX和PDX1在NF-PanNET转移中的状态无统计学差异。相反，与原发性NF-PanNETs (n=160, 29%， p<0.001)相比，在NF-PanNET转移灶中检测到ALT的比例更高(n= 76,71%)。在66例(62%)NF-PanNET转移灶和142例(25%)原发性NF-PanNET转移灶中，ATRX/DAXX损失也存在类似的相关性(p<0.001)。
NF-PanNET转移的临床病理分析显示，alt阳性的NF-PanNET转移与男性、原发性胰腺体/尾位置、ARX阳性表达、PDX1阴性表达、ATRX/DAXX缺失以及更可能表现为异时性或同步性疾病之间存在相关性(p<0.05) (在线补充表S9)．然而，alt阳性NF-PanNET转移患者在初次诊断后(分别为72%和45% vs 51%和24%，p=0.027)和诊断转移性疾病后(分别为61%和38% vs 38%和17%，p=0.043)的5年和10年DSS比率较长(在线补充图S2)．ATRX/DAXX损失与DSS之间没有观察到类似的统计关联。
除了原发性NF-PanNETs和NF-PanNET转移外，还对341例原发性非胰腺NETs和313例NET转移进行了ARX和PDX1评估(表3而且在线补充数据)．除肺、空肠、回肠和胆囊的net外，ARX和PDX1均在多个器官的net中表达(在线补充图S3)，但他们的状况并没有表现出临床病理或预后意义(在线补充表S10)．相比之下，只有2例(48.4%)肺部非转移性类癌检测到ALT，两例均通过免疫组化表现出ATRX丢失(在线补充图S4)．考虑到少量alt阳性且ATRX缺失的肺类癌，无法进行预后分析。其余原发、非胰腺NETs和NET转移均无ALT或ATRX/DAXX免疫标记缺失。
讨论
病理评估、生化分析和分子技术的改进和进步导致了多种生物标志物的研究，以确定预后并指导NF-PanNETs的治疗。11 13 19 34-36虽然一些生物标志物，如有丝分裂计数和Ki-67增殖指数，已被纳入NF-PanNETs的常规评估，但大多数未用于临床实践，因为它们在患者标本中未得到充分研究，以证明其预后价值。通过一个大型的、国际性的、多机构的NF-PanNETs队列研究，这些患者在临床表现上没有生殖细胞易感综合征或远处转移，我们通过免疫标记验证了ATRX/DAXX的效用，通过端粒特异性FISH验证了ALT作为预后生物标志物的效用。ATRX/DAXX的缺失和ALT的存在与NF-PanNETs已知的不良预后特征相关，如肿瘤大小大、WHO分级高、淋巴血管侵犯、神经周侵犯、晚期病理t期和区域淋巴结转移。重要的是，ATRX/DAXX损失和ALT是NF-PanNETs患者RFS缩短的独立预后生物标志物。
虽然DNA修复和重组涉及ALT，但这一端粒维持计划的确切机制仍有待阐明。37 38然而，ALT经常与ATRX和/或DAXX．21失活的ATRX和/或DAXX是NF-PanNETs发病机制中的晚期基因组事件，并得到了蛋白质和ALT瘤内异质性的鉴定的支持。24本文提出的预后结果与先前评估ATRX/DAXX和ALT的研究一致。18 22 - 24尽管如此，这些报告包含了不同的患者群体，在某些方面，在证明NF-PanNET预后生物标志物的实用性方面可能具有有限的临床相关性。例如，先前的出版物没有专门针对NF-PanNETs≤2.0 cm且没有区域淋巴结转移的患者。这些肿瘤经常被偶然发现的x射线成像和代表了一个临床困境，是否手术治疗或继续监测。基于我们的研究结果，对于肿瘤≤2.0 cm且无区域淋巴结转移的NF-PanNET患者，ATRX/DAXX的缺失和ALT的存在与较短的RFS相关。此外，ATRX/DAXX缺失和ALT阳性是这类肿瘤的独立、阴性预后生物标志物。考虑到在多个地理区域分析的大量患者，我们的研究似乎足以考虑将ATRX/DAXX和/或ALT的状态纳入NF-PanNETs的常规评估，以及使用细胞病理细胞块材料和/或核心针活检对小(≤2.0 cm) NF-PanNETs患者的术前评估。32 39
为了支持原发NF-PanNETs中ATRX/DAXX缺失和ALT阳性的预后意义，这两种生物标志物在NF-PanNET转移中都被检测到较高的患病率。虽然ALT在NF-PanNETs中的存在与远处转移的发展相关，但一个有趣的难题是，与ALT-阴性NF-PanNET转移患者相比，ALT阳性NF-PanNET转移患者的DSS有所改善。乍一看，这些发现似乎是矛盾的;然而，研究结果与之前的研究一致。焦等和Dogeas等都报道了alt阳性肝转移的PanNET患者有较长的生存时间和Kim等观察到alt阳性原发肿瘤患者有更好的总生存率。16 23 40因此，ALT在NF-PanNETs中的预后效用可能因疾病背景而异。
除2例(4%)肺类癌外，其他原发性非胰腺NETs和NET转移中未见ATRX/DAXX缺失和ALT存在。在非胰腺NETs中，全外显子组测序和全基因组测序研究报告了ATRX和/或DAXX基因组改变的相对较少。41-44因此，ATRX/DAXX损失和ALT也可以作为诊断性生物标志物，提示临床无法确定原发部位的NET转移的胰腺来源;但是，还需要进一步的研究来证实这些发现。45此外，我们的研究结果表明，ATRX/DAXX缺失和ALT激活在NF-PanNETs的发病机制中发挥重要作用，尽管在来自其他器官部位的NETs中没有。相反，ARX和PDX1在胃、十二指肠、壶腹、结肠、直肠和阑尾NETs中表达差异较大。这些发现并不令人惊讶，因为ARX和PDX1不仅对朗格汉斯胰岛的发育至关重要，而且对胃肠道的肠内分泌细胞也至关重要。27有趣的是，空肠和回肠net在ARX和PDX1中始终呈阴性，而十二指肠和壶腹net在94%的病例中均为阳性。
除了ATRX/DAXX和ALT的状态外，ARX和PDX1也被报道为NF-PanNETs的预后生物标志物。最近,Cejas等据报道，局部复发和远处转移几乎只发生在ARX患者+PDX1−和' DN ' NF-PanNETs。26然而，作者的患者队列中有丰富的MEN1综合征患者。在我们的研究中，MEN1患者的缺席可能解释了术后远端转移/复发的发生率和基于ARX的RFS缺乏统计学意义++DN状态和PDX1表达(PDX1 .++ DP)。事实上，我们发现这两个亚组都与NF-PanNETs已知的不良预后病理特征无关。无论PDX1状态如何，NF-PanNETs中ARX的表达确实与肿瘤大小大、WHO分级高、区域淋巴结转移、ALT阳性和ATRX/DAXX缺失相关;然而，在我们的全部研究队列和≤2.0 cm无淋巴结转移的NF-PanNETs亚队列中，ARX表达与RFS均无相关性。
值得注意的是，我们的研究有一些局限性。这项研究是对分子生物标志物进行预后分析的最大的NF-PanNETs系列之一，但在设计上仍然是回顾性的，可能存在手术选择偏倚。此外，尽管术前发现区域淋巴结转移具有挑战性，但并非所有患者都有足够的区域淋巴结进行评估。在原发性NF-PanNETs患者中，11%的患者接受了限制性胰腺切除术(例如，去核或中央胰腺切除术)，因此，区域淋巴结切除术对这些患者来说是次优的。摘除和中央胰腺切除术通常在小的NF-PanNETs(≤2.0 cm)的环境中进行，因为大多数这些肿瘤的临床病程不明显。在我们的研究队列中，196例小型NF-PanNETs中有18例(9%)发生术后远处转移/复发，其中28%和39%的病例分别为ATRX/ daxx阴性和alt阳性。相比之下，在非转移性小型NF-PanNETs中，ATRX/DAXX的缺失和ALT的存在分别仅为5%和6%。因此，在≤2.0 cm无区域淋巴结转移的NF-PanNETs中纳入ATRX/DAXX和ALT的状态，有助于对患者进行适当的手术治疗，以确保完成区域淋巴结清扫。此外，我们的研究中用于ARX和PDX1免疫标记的阈值可能与Cejas使用的阈值不同等．26在此，我们将肿瘤细胞核免疫标记>的截止点定义为阳性表达。虽然这可能部分解释了这两项研究结果之间的差异，但ARX的比例+, PDX1+在我们的队列中，DP和DN NF-PanNETs分别为50%、20%、22%和8%，与Cejas报告的队列相似等分别为43%，19%，28%和10%。26此外，ARX和PDX1不能作为预后标志物，可能在MEN1综合征的设置中有用。最后，我们使用tma来评估来自其他器官位点的NF-PanNETs和NETs的子集。由于TMA由肿瘤组织的“冲孔”组成，与整个组织切片相比，每个样本可能不能代表整个肿瘤。然而，tma中潜在的少量肿瘤可能是有益的，因为它允许模拟针芯活检，因此，通过模拟术前标本，有助于确定预后和诊断生物标志物的效用。此外，使用tma评估的NF-PanNETs与使用整个切片评估的NF-PanNETs之间没有统计学上的显著差异。同样重要的是，强调ATRX和DAXX的免疫标记和ALT的端粒特异性FISH在多个机构进行，并且结果在各个位点是一致的。因此，我们的研究进一步证明了将这些生物标志物应用于临床实践的广泛可行性。
总之，我们报告了在一个大型、国际和多机构的无同步远处转移的非综合征NF-PanNETs队列中对ARX、PDX1、ATRX、DAXX和ALT的综合评估。尽管ARX的表达与已知的不良预后特征相关，如肿瘤大小较大和WHO分级高，但与RFS缺乏相关性。相比之下，ALT阳性或ATRX/DAXX缺失的NF-PanNETs显示了几种不良预后因素，这些患者的RFS较短。NF-PanNETs中ALT的存在和ATRX/DAXX的缺失均为阴性，是RFS的独立预后生物标志物，包括NF-PanNETs较小(≤2.0 cm)的患者，这代表了手术管理的临床困境。此外，对>1300例胰腺和非胰腺NETs和转移的队列分析发现，ALT的存在和ATRX/DAXX的缺失是高度特异性的胰腺起源的诊断生物标志物。虽然有必要进行进一步的前瞻性研究，但我们的研究结果强调了ALT和ATRX/DAXX作为NF-PanNETs术前和术后评估的预后生物标志物的实用性，并且，在不明来源的NET转移的背景下，作为高度特异性的诊断生物标志物，表明胰腺原发性的可能性。
数据可用性声明
所有与研究相关的数据都包含在文章中或作为在线补充信息上传。所有与本研究相关的数据均已纳入文中，并已进行鉴别。
伦理语句
患者发表同意书
伦理批准
该研究获得了乌得勒支大学医学中心(UMC)生物库研究伦理委员会、维罗纳大学和医院信托伦理委员会、峨山医学中心以及华盛顿大学和匹兹堡大学的机构审查委员会的批准(IRB# PRO13020493)。
致谢
作者要感谢凯特·史密斯夫人和林恩·沃尔肯斯坦夫人出色的行政协助。此外，作者感谢Ralph H. Hruban博士和Matthew H. Kulke博士的有益评论和建议。
参考文献
脚注
推特@antonio pea， @器官病理学家
WMH、LAAB、CMH和ADS贡献相同。
贡献者作者投稿、研究概念和设计:WMH、LAAB、JYK、RO、Y-NS、T-CL、DC、MH、JB-C、SA、FHMM、CMH、GDV、MRV、ENVD、GJAO、KMAD、HJZ、AHZ、MH、KL、DG、JWM、AP、MCO、JFP、NB、MA、RB、JC、RD、KEF、AK、KM、SS、HS、AS、MN、XH、MNN、RTL、AM、BR、VC、CL、SB、RS、MiM、MaM、AS、S-MH、LAAB、CMH、ADS。数据分析和解释:WMH, LAAB, JYK, RO, Y-NS, MH, JB-C, SA, MN, XH, CMH, ADS。稿件起草:WMH, LAAB, CMH, ADS。
资金本研究部分由荷兰消化基金会/Maag Lever Darm Stichting (CDG 14-020)资助(给WMH和LAAB);Associazione Italiana Ricerca Cancro (AIRC 5×1000 n. 12 182和Start up n. 18718)，欧洲共同体ERANET PMTR-pNET (cod。D18TR5, B46C17000260001)，意大利卫生部(FIMPCUP_J38D19000690001)， Cariverona基金会:肿瘤生物库项目(prot。203885/2017)(发给A. Scarpa);韩国国家研究基金NRF-2016R1A2B4009381(转S-MH);由神经内分泌肿瘤研究基金会资助的北美神经内分泌肿瘤学会基础/转化科学研究者奖(至CH);国家卫生研究所(NIH/NCI 1R01CA263622)、国家胰腺基金会、天空基金会和匹兹堡大学匹兹堡肝脏研究中心(NIH/NIDDK P30DK120531)(致ADS)。
相互竞争的利益没有宣布。
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