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客观的同时建议患者急性上消化道出血(AUGIB)应该得到内窥镜干预在24小时内,最优时机仍不确定。我们的目的是评估内镜时机postadmission是否会影响结果。
设计全港性,我们进行了一项回顾性队列研究和医疗数据从所有在香港的公立医院。成人患者(年龄≥18岁),2013年和2019年之间面对AUGIB和接收治疗内镜在48小时内(n = 6474)招募了。患者分类基于内窥镜时机postadmission:紧急(t≤6)早期(6 < t≤24)和晚期(24 < t≤48)。基线特征和治疗逆概率加权平衡。30天的全因死亡率、重复治疗内镜率、重症监护室(ICU)入学率和其他端点进行比较。
结果结果表明,紧迫的时间(n = 1008)有更糟糕的结果与早期内镜(n = 3865)相比,30天的全因死亡率较高(p < 0.001),内窥镜检查重复率(p < 0.001)和ICU住院率(p < 0.001)。晚内镜(n = 1601)与较差的预后相关,高30天死亡率(p = 0.003),住院死亡率(p = 0.022)和30天输血率(p = 0.018)。
结论与紧急和后期内镜治疗的患者,内窥镜检查,早期内镜与上级有关结果尤其是non-variceal出血患者。这支持了认为non-variceal AUGIB病人应该接受内镜在24小时内,但也强调之前的复苏和药物治疗的重要性。
- 消化道出血
- gastrointesinal内窥镜检查
- 内镜治疗
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关键信息
问题
内窥镜检查的时机影响急性上消化道出血患者的临床结果吗?
发现
回顾,全港性队列研究,6474名患者,我们观察到显著的更有利的结果在病人入院后内镜6 - 24小时,而病人内镜在6小时24至48小时。
意义
适当的时机内窥镜检查在24小时内,在复苏和医疗优化,将带来更好的急性上消化道出血患者的临床结果。
本研究的意义
已知在这个问题上是什么?
一般建议急性上消化道出血(AUGIB)病人应该在24小时内收到内窥镜干预。
有什么新发现吗?
我们的研究结果表明,6日到24日小时内执行治疗内镜与更好的临床结果有关,与这些相比≤6小时或24小时至48小时之内执行。
它会如何影响临床实践在可预见的未来吗?
本研究强调的重要性充分复苏和医疗优化AUGIB患者在内镜。鉴于AUGIB是最常见的住院病人疾病之一,我们相信我们的结果有可能影响世界各地的病人的管理。
介绍
急性上消化道出血(AUGIB)是一种常见的急诊。在西方国家,其发病率估计超过100例,每年每100人000名成年人。1 2幸运的是,AUGIB的死亡率已经下降在过去的几十年里,很大程度上归因于改善内镜和药理疗法。2目前,建议应该在24小时内执行内镜医院表示,确定出血的来源,risk-stratify病人和提供潜在的内镜治疗。然而,有有限的临床数据的最佳时机内窥镜检查在24小时内。3 - 7我们最近进行了一项随机对照试验(RCT)研究AUGIB患者的临床结果接收紧急(< 6小时)对早期(< 24小时)内窥镜检查。在这个前瞻性试验的512名患者,30天的全因死亡率没有显著差异或复发出血率两组之间4;尽管数值,我们观察了死亡的紧急内镜(< 6小时)集团与紧急内镜可能改善结果的假设。这提出了这样的可能性:一个足够的医疗优化和酸抑制内镜可能导致更好的结果之前,虽然事实证明这在另一个临床试验需要更大的样本量,鉴于2.3%的群体间的死亡率差异的早期内镜。4冲突的结果已经被观察到在其他临床研究中,曹等有利于内镜在6小时内较低的死亡率,而劳尔森等相关的较低的死亡率的内窥镜检查时间6 - 24小时。8 9另一方面,国家审计进行Jairath在英国212家医院等之间无显著差别,死亡和再出血紧急,早期和晚期组,虽然时间定义略有不同(< 12小时紧急,而不是6)。10其他研究也使用不同的计时,如之前和之后12小时,11日12或者之前和之后的2 - 3小时。13日14
在这项研究中,我们试图进一步研究AUGIB内镜时机对临床结果的影响的病人,使用计算机化的倾向评分加权队列研究病人的记录。这种方法使我们能够分析大量临床数据集,发现小尺寸效应差异,否则会令人生畏的前瞻性试验。我们比较三组之间的结果:内镜表现0和6小时之间,6 - 24小时,24和48小时之间。我们假定AUGIB患者内镜治疗后6小时内承认与执行30天的全因死亡率更高,而患者内镜进行6 - 24小时,或在入院24至48小时。
方法
研究设计
临床资料收集使用临床数据分析和报告系统(CDARS),电脑,全港所有公立医院和临床信息数据库在香港,提供超过百分之九十的住院医疗服务。AUGIB患者被寻找新承认从事故和急诊病人(AED)与消化道出血诊断,接受一个oesophagogastroduodenoscopy (OGD)的治疗模式在48小时内入院期间2013 - 2019。成人患者包括一个18岁或以上。基于承认之间的时间间隔不同时间和索引OGD时间,病人被分为三组:(1)紧急内镜组定义为一个时差6个小时或更少,(2)早期内镜组定义为6 - 24小时的时差,和(3)内镜组定义为24至48小时的时差。研究流中描述图1。
患者入选标准。事故和急诊急救;UGIB,上消化道出血。
基线为病人进入AED的时间和患者特征总结表1和在线补充表1。出血严重程度证明了使用改性Glasgow-Blatchford分数(GBS)。这是GBS的压缩版本,只有基于心率的客观和可量化的元素,血压和生化参数,同时实现性能类似于完整的GBS。得分最多16个,而不是23日,第四个四分位数的分数范围从10到16日于相对于12日至23日。15日16单个组件的得分也报道表1。治疗的逆概率加权(IPTW)方法来调整基线特征。倾向评分模型开发使用普遍提振模型。均值和最大的标准平均差(SMD)和Kolmogorov-Smirnov统计数据被用来确定最优数量的树木。停止规则产生最好的平衡利用。17变量被认为是平衡如果SMD小于0.1。18平衡特征包括年龄、性别、入院血压,脉搏速率承认,使用抗血栓药物,服用ppi抑制剂的使用(质子泵抑制剂)或组胺2受体拮抗剂,血液测试结果(包括血红蛋白、血小板、尿素、肌酐、尿素:肌酐比率及凝血酶原时间入学),和基于Charlson并发症发病率指数(CCI)。19
三组比较的结果在平衡这些基线特征。主要终点是30天的全因死亡率。二次结果包括:(1)需要重复治疗内镜在30天内,(2)平均单位血液输血后30天内,(3)重症监护室(ICU)入学后30天内,(4)住院死亡率和住院(5)长度。亚组分析了基于共病疾病的存在。队列是进一步分为两组根据每个病人的CCI得分。3分以上被认为是拥有巨大的疾病负担,而得分为2或更少被认为是没有重大疾病负担。20.亚组分析也是基于静脉曲张的表现与non-variceal出血。
统计分析
数据分析与统计计算的R项目软件,V.3.6.0。由于违反了比例风险,30天的全因死亡率和30天的重复内镜治疗率使用加权Cox回归分析非均衡危害和给出的结果平均小时。研讨会30天的入住ICU率计算使用正则Cox比例风险回归。这三个也用kaplan meier方法评估结果。选择变量的多变量分析病人的特征(在线补充表1),提出分段法,p值≤0.1的截止。χ2测试是用来比较不同的30天输血率和住院死亡率,而方差分析是用来比较不同的长度。
缺失数据处理多个归责。绝大多数(> 99%)的实验室参数完成;然而,55%的脉搏和血压数据录取失踪由于CDARS的结构。鉴于类似比例的丢失的生命体征数据在不同的组,随机丢失的数据被认为是失踪。24多重填补方式转嫁丢失的数据,这种方法已经被证明产生可靠的估计和最小偏差使用随机丢失的数据,即使很大一部分是失踪。25日26日
敏感性分析来评估我们的研究结果的鲁棒性。五种不同的方法进行敏感度分析:(1)完整个案分析,仅限制分析这些案例与完整的(即没有失踪)数据;(2)分析没有IPTW平衡,这可能更好地模拟真实的两组病人的特点;(3)周末(vs工作日)对时间的统计分析;(4和5)两种计时(分别为4和8小时)而不是6小时紧急小组的下限。
CDARS所有临床数据是匿名的,所有潜在的病人标识符被移除在返回数据库的搜索。
结果
我们确定了6474个成年病人承认AUGIB和接收治疗OGD 48小时内。紧急组1008例,早期组有3865患者和晚期组有1601例(表1和在线补充表1)。紧急组内窥镜的意思是入学后4.08小时(SD = 1.19),早期组内窥镜的意思是入学后15.6小时(SD = 5.29)和已故的组内窥镜的意思是入学后32.3小时(SD = 7.74)。平衡后,出血严重程度根据修改后的GBS很平衡,位于大约9分的上边界附近的第三四分位数的分数表示。15日16
术后住院率和死亡率
Cox回归分析中,我们观察到30天的全因死亡率最高的紧急内镜组(6小时内)和死亡率最低的早期内镜组(6 - 24小时)。早期组作为参考,紧急组织调整后的人力资源(aHR)为1.43 (95% CI 1.24 - 1.65, p < 0.001),而晚期组(6 - 24小时)的aHR 1.25 (95% CI 1.078 - 1.449, p = 0.003) (图2和表2)。同样,紧急和晚期组与早期相比更院内死亡组(紧急6.2% vs 4.3%, p = 0.017;5.8%比4.3%,p = 0.022) (在线补充表2)。
kaplan meier情节(一)30天死亡率,(B) 30天重复治疗OGD, (C)后30天的入住ICU指数内窥镜检查。ICU重症监护室;OGD oesophagogastroduodenoscopy。
重复治疗内镜和其他次要的端点
我们使用Cox回归分析分析再出血率。与早期组相比,我们观察到一个更高的重复率在紧急治疗内镜组(aHR 1.22, 95%可信区间1.11到1.33,p < 0.001)。相应的利率为已故的内镜组没有明显不同(aHR 1.04, 95%可信区间0.94到1.15,p = 0.426) (图2和表2)。
同样的,当与早期组相比,紧急组的患者更有可能要求入住ICU后指数内镜(aHR 1.40, 95%可信区间1.18到1.67,p < 0.001),而晚期组较低的录取(aHR 0.72, 95%可信区间0.58到0.88,p = 0.002) (图2和表2)。接下来,我们进一步比较血液输血的平均单位之间的录取30天内三组。病人紧急和晚期组数值单位每个病人,虽然只是统计上显著的区别晚期组(p = 0.018)。关于保持的长度,观察三组之间无显著差异(p > 0.050) (在线补充表2)。
基于医学并存病的亚组分析
队列被进一步分成两组,根据疾病的病人。共有5350名患者没有明显的疾病,而617名患者的CCI得分3或以上。值得注意的是,紧急内镜组更惨的尤其是对病人没有重大疾病,明显高于30天的全因死亡率(aHR 1.69, 95%可信区间1.38到2.07,p < 0.001), 30天重复治疗内镜(aHR 1.29, 95%可信区间1.17到1.44,p < 0.001)和30天的入住ICU (aHR 1.55, 95%可信区间1.28到1.87,p < 0.001)。相比之下,没有显著差异结果患者重要的共病疾病(在线补充表3)。
亚组分析基于出血的目的
队列是进一步分析的基础上的静脉曲张的病因学和non-variceal上消化道出血。共有286名患者血管曲张,而6188患者non-variceal出血。紧急内镜时机与较差的预后相关non-variceal出血,患者紧急组有30天的全因死亡率显著升高(aHR 1.43, 95%可信区间1.23到1.67,p < 0.001), 30天重复治疗内镜(aHR 1.25, 95%可信区间1.14到1.38,p < 0.001)和30天的入住ICU (aHR 1.42, 95%可信区间1.19到1.69,p < 0.001)。相比之下,紧急时机不与任何相关结果的显著差异对于静脉曲张的患者出血。相反,内镜与后期的风险增加30天重复治疗内镜利率(aHR 1.732, 95%可信区间1.25到2.39,p = 0.001)和30天的ICU住院率(aHR 6.61, 95%可信区间1.95到22.40,p = 0.002) (在线补充表4)。
讨论
我们的研究结果表明,紧急内镜(t≤6小时)有更糟糕的结果相比,早期内镜(6 < t≤24小时)。相比之下,结果晚了时间(24 < t≤48小时)更多的变量。AUGIB患者接受治疗的内窥镜检查,紧急内镜时机与30天的全因死亡率高,住院死亡率和ICU住院率增加。晚内窥镜检查时间也与30天的全因死亡率增加有关,住院死亡率和30天输血率,与早期内镜组相比,但也与内镜后入住ICU的几率较低。时也考虑出血病因学,结果只有符合non-variceal出血。仅供静脉曲张的出血,后期内镜与较差的预后相关,较高的重复内镜和入住ICU。
我们的研究结果可以解释为医疗优化时间越长,患者早期组相比,紧急组。有可能时间主要和次要的一项调查,液体复苏,输血以及药理治疗生效。活跃出血患者可能会有大量的新鲜血液或血块在胃里,可能模糊损伤和渲染的内镜止血困难。27胃酸抑制,特别是PPI强有力的静脉输液,AUGIB患者已被证实能改善结果。28另一方面,太多的时间在干预之前,止血可能无法实现没有内镜治疗和病人也可能恶化显著,这可能导致后期内镜组的死亡率越高。
这一发现与先前的假设。虽然是一个共识,应该在24小时内执行内镜的承认,3 - 7之前的研究结果相互矛盾的精确计时的内窥镜检查:一项研究表明,紧急内镜是优越的,8一个建议早期内镜优越,9虽然一些建议无显著差异,包括我们最近发表个随机对照试验。4 12 27 29 30在这些研究中,有四个和三个相关的回顾性队列研究。在这项研究中,我们使用了一个回顾性全港队列,大于上述的研究之一。这意味着,我们的研究将具有更大的统计能力,检测不同,以前的研究可能错过或未来的审判。否则会强大的唯一劳尔森的研究有一个大的群体大小等,这与我们的研究观察到类似的结果。这也突显出样本量和统计能力的重要性。
结果之间的差异也可能部分解释我们的研究和其他研究小组之间通过控制病人的临床特点。这将导致不可避免的团体,因此偏差之间的差异比较。虽然背景差异可以解决相关的随机偏差由于排除低血压的患者还可能出现休克或持续出血。与IPTW严格倾向权重,在这项研究中,使我们能够减少群体之间的差异,使一个有意义的比较内镜时机,其他条件不变。这是特别相关的早期和紧急组织可能会表现出不同的基线特征混淆的临床结果。
虽然我们的研究结果表明,早期内镜时机可能优于紧急内镜,子群分析的结果表明,对不同的患者有更微妙的方面。合并症亚组分析,共病疾病患者内镜影响较小的时机。这种差异可能解释说,表明共病的疾病,而不是消化道出血,更经常AUGIB患者死亡的主要原因。31-34因此,并存病的存在会产生更大的影响整体结果,否定内镜时机和消化道出血的影响结果。以类似的方式,静脉曲张的出血由内窥镜检查时间的影响较小,因为只有内镜与较差的预后有关。这是并发的结果与先前的发现表明,静脉曲张的出血更依赖于其他预后因素(如肝脏疾病的严重程度)35与预后差相关,与non-variceal出血,造成的死亡率最AUGIB在美国。36类似地,在我们的群体中,静脉曲张的患者出血30天死亡率高于non-variceal出血患者。因此,出血的静脉曲张的可能已经摧毁了整体结果,呈现内镜时机效应可以忽略不计。
敏感性分析大多取得了一致的结果,这表明我们主要分析的结果是可靠的。结果发生的主要偏差与完整的案例分析,在这30天的全因死亡率为紧急组织几乎是重要的,而30天入住ICU时间不显著。群体规模的一半,它可能会减少研究的力量,因此导致一个微不足道。
我们在研究中承认的弱点。我们的研究只包括病人需要治疗内镜,大AUGIB患者严重程度。只关注这些患者,这项研究的generalisability可能是有限的,因为解决出血患者没有被包括在内。然而,我们的研究能够隔离时间的独立变量,同时保持其他相关变量使用IPTW常数,使我们更好地展示时间本身的影响。这些结果可能是适当的上下文中解释出血的中度至严重程度高,强烈建议更糟糕的结果与紧急内镜计时相比,早期的计时。第二,尽管多个病人的严格的平衡特点在住院,未被发现的因素和狼狈的临床数据是不可避免的,不能占。例如,晕厥,GBS的一个元素,37没有可用的电脑记录。因此,完整的GBS不能计算为我们最近我们做了个随机对照试验研究。此外,可能会有残余混杂由于潜在的混杂因素。第三,很大一部分的脉搏和血压数据丢失。多个归责报道时产生可靠的估计(甚至缺失的数据高达80%),其真实有效性在这项研究无法评估。这可能引入偏见对我们的结果。幸运的是,我们的敏感性分析结果是一致的,至少两三个结果,表明我们的结果可能是最可靠的。最后,有时很难区分静脉曲张的慢性肝病患者与non-variceal出血。因此,这些患者的最佳检查时间可能不是轻易可感知的。这可能是相关的,考虑到人口转变出血病因学相应的可用性的抗病毒治疗,静脉曲张的筛查,主要预防和肝移植。
总之,我们观察到一个较低的死亡率在non-variceal AUGIB病人接受早期内镜6 - 24小时,与接受紧急内镜在6小时内的病人相比,那些接受内镜后24至48小时的住院。本研究的结果显示,大多数AUGIB病人不需要立即送往内窥镜。相反,积极的复苏和最佳医疗应该发起合适,然后用内窥镜检查在24小时内进行的演讲。
数据可用性声明
合理的请求数据。数据可以在合理的请求。
伦理语句
病人同意出版
伦理批准
本研究进行了符合赫尔辛基宣言(2013年版)和联合临床研究伦理委员会批准的香港中文大学和医院管理局新领土东集群。
引用
脚注
CLTG和SHW共同第一作者。
推特@wingyanjoyce
贡献者SW构思。轻型导弹巡洋舰中提取数据,进行分析和起草了手稿。LHSL、RNSL WYM, RSYT、TCFY WKKW, GLHW, FKLC JL JJYS提供重要的知识输入和修改了手稿。JJYS和SW管理和监督。所有作者批判了并同意负责这项研究。
资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。
相互竞争的利益没有宣布。
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