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背景
COVID-19大流行把非凡的全球医疗服务需求。急性COVID-19保健的战略规划,在大流行的高峰阶段,正确的阴影诊断服务的条款,这进一步限制了需要减少病毒传播减少随之而来的病人和医护人员的风险。无症状期的风险加剧COVID-19感染1和与胃肠道内窥镜检查尤为重要,鉴于aerosol-generating许多内镜程序的性质。2 - 4
早期胃肠病学的英国社会公布指导协助当地团队优先考虑特定的适应症胃肠道内窥镜检查,即使在严格限制要求的高峰阶段的大流行。2其他内镜社会或专家组织也发表了指导胃肠道内窥镜在大流行期间的管理,这是总结的地方。5
在减速阶段的大流行,所定义的新感染病例持续下降连续超过14天,6 7医疗保健系统将正确地实施安全措施,启动活动。内镜能力应尽可能同时确保恢复机制来安抚和保护病人和医护人员可以避免的风险。
有重大风险继续延迟诊断服务。对于胃肠道内窥镜检查,这与癌症以及其他炎症性肠病等时序要求严格的条件。尽管COVID-19悲剧占超过200 000年底报告死亡人数2020年4月,8全球大约有1800万例癌症在2018年和1000万年癌症死亡,与肠癌和胃癌占死亡人数的17%。9保守估计,癌症诊断和治疗的延误可能负责近7000额外的死亡在英格兰和美国的30多000人死亡。10是很重要的,从其他疾病大流行对结果的影响减轻尽可能减少大流行对全因死亡率的影响。
国家内窥镜检查数据库的数据表明,总内窥镜活动迅速下降到5%的正常水平在高峰阶段COVID-19流行在英国(从000年大约35每周报告程序到1700年,4月13日当周。11
重启表示活动在经济复苏时期是至关重要的,但是以进步的挑战,考虑与一些可预测的共同因素(总结图1)。
挑战和考虑重启内窥镜检查。这并不是一个权威的列表只是为了说明关键概念和问题,提出可能的战略规划阶段和注意事项。还需要增加临床决策支持管理途径的大流行和早期恢复阶段。应该考虑服务和工作计划重新设计来促进这个输入postpandemic阶段。个人防护用品,个人防护设备;rt - PCR,逆转录酶聚合酶链反应。
包罗万象的问题将如何恢复内窥镜活动足够的容量来满足需求,当prepandemic很多服务已经受到相当大的压力。
首先要考虑的,超出了本文的范围,但在其他地方,覆盖12将确保强劲的机制来管理需求和优先考虑的临床需要。基本原则这需要高层决策者根据临床紧急,优先发展战略匹配需求与能力和调整,随着时间的推移,随着容量的增加。在本文中,我们试图概述挑战和建议建议,尤其关注COVID-19筛选和测试,以支持逐步恢复内窥镜活动。
三大类的关注周围的性能内窥镜患者早期恢复和postpandemic程序阶段。这些分为病人因素,程序性因素和感染预防和控制(IPC)策略,包括适当的使用个人保护装备(PPE) (图2)。
考虑支撑内窥镜检查策略。*“网站”并不一定指地理上分开的单位(如分离患者通过会话或一天)。洛杉矶,局部麻醉;个人防护用品,个人防护设备。
医院病人可能不愿意参加,因为他们认为COVID-19萎缩的风险是高的,即使是在一个门诊或动态设置。现在有病人的早期报道是不愿意参加医院流感大流行期间的过程。13此外,病人可能会在指定的“屏蔽”类别。14大约有128万个这样的患者建议在英国self-isolate由于预先存在的医疗条件或目前的药物治疗,以避免COVID-19感染。这个建议,同时降低接触COVID-19的风险,将使他们面临更大的感知或实际进入医院环境的风险,因此加强关注。
程序性因素也必须考虑。用适当的分类和一个新的优先级流需要审查,以适当的规划人员和专业运营商。员工培训对于那些学习内镜将受到影响,将需要时间来适应新的操作程序。策略来处理对训练的影响超出了本文的范围,但迫切需要。
如果所有的程序都进行全额PPE和单位要坚持严格的病人流和IPC建议房间清洁,15日16他们的能力将会严重削弱(绝对超过65%17)。这构成了重大挑战,即使是在短期内,通用的应用极大的感染控制策略是不可持续的。
一起考虑时,这些因素支撑一个需要:知道病人,或最近,COVID-19从而建立是否可能因此传播疾病患者或其他工作人员。这些知识将允许开发的网站或服务分层COVID-19风险,允许一些执行更高的体积内窥镜活动,感染的风险较低,反之亦然。了解国际和地区的感染也很重要,风险会有所不同,取决于COVID患病率。健壮COVID-19筛查策略应该允许尽可能多的内窥镜检查交付环境中使用个人防护用品正确和可管理的方式。
恢复内镜战略服务
我们提出一个策略定义在五项原则:年代选择病人的过程中,年代为潜在的COVID-19和屏风年代eparate activity streams基于这些考虑,然后执行“年代应对”,紧随其后年代监视程序后在7和14天的发展COVID-19症状(图3,称为“5 s”原则)。
“5 s”原则大纲的方法重新启动内窥镜POC的活动。POC的即时;苏格兰人,感染的症状,与已知或疑似病例密切接触,职业暴露(实际或估计),旅行历史和“屏蔽”类别。
这种方法开辟了发展的可能性“COVID-minimised”或“冷”网站,为病人服务(确认自由活跃的感染)进行低风险的内窥镜检查,以及为患者提供更安全的环境可能会被认为是在更高的风险,如果他们受到感染。14特定的IPC政策管理这种方法可能hospital-specific,虽然可以开发一些标准在国家层面上。
最后,将会有一个相当大的新的行政负担来支持任何这样的计划。充足的人员,包括临床决策支持,是公理。
“选择”:病人、英国和测试
胃肠病学的英国社会发表了指导支持单位适当选择病人12内镜的复苏阶段,其中将包括分配适当的英国和助理和确保设备的可用性。而健壮的分流机制需要在经济复苏的早期阶段,允许病人最需要或风险优先,感染率消退和postpandemic阶段进展,分类可能回到prepandemic模式(图1)。这些问题超出了本文的范围,将取决于医疗服务组织和交付将包括,但不仅限于,审查和优先使用非侵入性的测试(如粪便免疫化学的测试或粪便calprotectin)。替代的角色,微创诊断测试(例如,视频胶囊或放射成像)也可以考虑,但是需要前瞻性研究来确定这些将是安全的和具有成本效益的策略与内镜相比。
“屏幕”:症状
确定任何个人的第一步已经COVID-19检查症状。疾病的潜伏期大约5天左右,绝大多数是诊断14天内(< 1%以外的时间框架)。18 - 20
已经有许多无症状的马车的速度,与潜在传播的人没有意识到他们有疾病。21 - 25日报道率相差很大,这可能解释,至少部分,省略某些不常见的或更少的人们症状(至少在大流行的早期阶段)在这些研究。例如,消化系统症状,尤其是腹泻,潜在的唯一表现COVID-19尚未得到充分认识比例的情况下,可能高昂。每股26到29另外一个高估的原因无症状的马车出现症状可能会推迟。爆发在华盛顿州的一个专业护理设施,虽然无症状率为27/48(56%),其中24/27的居民平均4天内出现症状的积极的测试。30.这是符合已知的病毒传染现象从症状出现前鼻咽。31日
无症状的马车的一个可靠的估计是钻石公主游轮,在乘客被严格隔离从2020年2月3日,超过3000测试执行(即大多数经历不止一个的测试)。322月20日,数据表明无症状的马车在18%。
FTOCC标准,或热> 38°C,前往危险地区,职业风险,接触曝光和集群曝光,开发在呼吸道病毒暴发期间在香港进行筛选(即禽流感和严重急性呼吸系统综合症)33 34和在内镜提出防范指南涵盖当前的流感大流行。3这些标准的适用性的上下文中COVID-19尚不清楚。严重急性呼吸系统综合症冠状病毒的不同性质2 (SARS-CoV-2)从其他呼吸道病毒感染,特别是,额外的症状的报道,26日27日屏幕上呼吁更广泛的症状。FTOCC标准没有考虑个别病人的风险(如屏蔽一类),和聚类分析可能挑战不同的医疗体系不适合这种方法。
我们提出一套简化的标准(图4),我们称为“苏格兰”。这些都是基于核心症状的流行病学原则,感染,暴露,恢复,35和建立FTOCC标准,以及考虑到病人的风险由于预先存在的条件。远程(电话或数字)问卷可用于询问前14天年代单独感染ymptoms(详细);关闭contact与已知或疑似病例;一个occupational暴露(实际或估计);t拉威尔的历史(即水平较高的国家或地区确诊病例;这是不那么相关的高峰阶段和遍及全国的旅行限制);最后,要考虑是否在一个病人的问题年代hielded类别。14如果病人回答是的任何一个标准,应该考虑推迟他们的约会计划,根据临床的紧迫性。
屏幕和范围的算法与苏格兰人标准。AGP, aerosol-generating过程;傅,随访;GA。全身麻醉;个人防护用品,个人防护设备;pt,病人;苏格兰人,感染的症状,与已知或疑似病例密切接触,职业暴露(实际或估计),旅行历史和'shielded”类别。
如果病人是在屏蔽或“职业风险”类别,内镜不一定需要延期,但应该进行详细的风险和效益评估。尤其应该注意维护,确保分离和保护。选择可能包括提供另一个调查如果临床上适当;物理分离和向病人提供个人防护用品以及员工,最理想的是在进入之前旅行当然内镜单位;或延期的过程,直到后来postpandemic阶段。苏格兰的标准应该在一个合理的区间筛选应用于内镜任命(例如,3 - 7天),允许足够的时间计划进一步评估和进度或取消预约,确保病人不要无谓地开始肠道准备。应谨慎地指导患者self-isolate应尽可能在他们计划过程和短时间间隔会促进这个。symptom-focused问题应该重复在到达内窥镜检查单元,在病人的体温还应该检查。
屏幕:基于
鼻咽拭子采样的逆转录酶聚合酶链反应(rt - PCR)是全球大多数COVID-19测试的主要项目。但是,公布的数据,可以计算真正的敏感性和特异性都稀疏和低质量。36合理的迹象来自一系列51患者从中国证实胸部CT发现COVID-19, rt - pcr的灵敏度为71%,而一个荟萃分析(高异质性)提出了一个合用的敏感性为89%(95%可信区间81%到94%,我2= 90%)。37rt - pcr的特异性是典型的高,38-41但一个保守的方法是使用敏感性70%,特异性98%。如果设置了患病率为3%,10%,20%和50%,rt - pcr的阴性预测值(NPV)范围从99%,分别为97%和93%到77%(与GraphPad计算;美国加州)。目前的估计患病率在欧盟(截止2020年3月25日)是82.1每100 000人口最高的报道在卢森堡为323.8/100 000人。42%的人口感染在英国估计为2.7% (1.2% - -5.4%)。43即使有七次患病率高于目前估计,因此,rt - pcr的NPV是90%以上。加上负面症状屏幕两次,这应该成为合理排除绝大多数潜在传染性病人承认不当内窥镜检查单位。
医疗点(POC)测试已被建议作为一个可能的解决方案的快速测试转变促进内镜。目前,只有一个POC测试已被美国食品和药物管理局许可(爱视宝Xpress SARS-CoV-2测试;造父变星,美国),44POC和最近的一项评估可用的测试由英国国家COVID测试科学顾问小组得出结论,没有一个有足够好的诊断临床应用的性能。
目前,抗体检测的作用仍然是建立。最优测试还有待确定和可用性是有限的。当可用时,抗体检测将被证明是重要的。45-47测试的内容,选择性的目标程序是为了防止病人或patient-to-staff传播(以及staff-to-patient),但不太可能主动感染可以通过血清学检测可靠,早的报道敏感度很低(尽管如果疾病及早执行阶段)。抗体检测对员工可能会有用,但是一直在担心,虽然可能,免疫力不能认为即使在恢复患者积极的血清学。48 49警惕必须为活跃的高感染人员安排工作,稍后讨论。
胸部CT已经被一些建议作为一个潜在的筛选策略,17但是这种方法的有效性和临床安全一直质疑以外的普通人群筛查和高流行的地区38和不能被推荐作为常规的策略的一部分。
采用“屏幕和范围”策略(图4)旨在支持恢复内窥镜检查安全服务在一个合理的规模。这种方法涉及到的应用内镜和前肠道准备生效前苏格兰标准(应),鼻咽拭子检测无症状患者,温度测量和症状复核到达内窥镜检查单元,然后用内窥镜检查程序。这将允许case-appropriate PPE穿在员工(和病人如果在保护类别)。这些建议与以前公布的亚洲太平洋消化内镜学会和欧洲胃肠内镜学会立场声明。3 4
“单独”:线性病人流和COVID-minimised单位
系统标识的病人在最低有活跃的感染风险,以及这些风险最高,如果他们被感染,下一阶段的基础提出的5 s策略:分离。
线性病人通过内窥镜检查单位一直在一个既定原则胃肠道内窥镜检查一段时间,用有限的重叠pre-endoscopy postendoscopy病人和‘干净’‘脏’的净化领域。需要额外考虑COVID-19,分离患者尽可能最小化传播的风险。在可能的情况下,因此物理环境(如果允许),单位应考虑规划单向流动通过与一个单独的入口和出口部门。5 50
线性流模型应该确保物理距离,但是必须小心注意预约时间和调度列表,以确保病人预约,这样多个病人不同时到达。应鼓励患者参加,在指定的时间,而不是提前到达。亲戚或陪同人员不应参加患者除了绝对必要,和接触时应最小化这些人收集病人恢复后。减缓病人序列小心间距应避免和病人在一起的等候区preprocedure或postprocedure。理想情况下,病人应该在单独的房间或房间举行,而不是在公用的等待或复苏的地区。这可能意味着改变现有的房间使用或改变布局,以适应更多的移民的能力,注册/ preassessment和恢复。这样的考虑显然取决于单元的大小,病例组合和地方政策。单位的能力,这将是另一个病原反应一步但COVID-minimised工作流的创建是一个主要关心的,以确保安全。
协议允许伴随拭子检测未来计划的病人,而进行内镜对另一些人来说,可能在同一单位,可能是必要的,或者它可能会考虑测试离线或内窥镜检查以外的单位。
一个完全独立的COVID-minimised单元的模型是一个有吸引力的解决方案来减少传输和安抚病人和医护人员的风险。对于较小的内窥镜检查单位或地区很少有单位在他们的地区,这在逻辑上是不可能的。在这种情况下(同一单位用于低风险的门诊病人和高风险患者住院病人或已知COVID-19接受程序不能被延迟),分离病人流应该实现在时间和空间。实现这一目标的一个方法是将单元分为COVID(住院)和non-COVID(门诊)不连接身体的部分,和途径不交叉,如威尔士亲王医院,香港。5
如果这是不可能的,那么调度低风险的门诊病人在早上下午列表和高风险住院病人,其次是单位深度清洁,是一个选择。此外,确保一个单独的房间可供高危患者或患者COVID-19是审慎的。这是不可能的,对于减少急性情况,全日制的分离情况下的活动可能是一个选项。这可以证明如果紧急情况下要适应挑战。进一步的解决方案是进行内镜在另一个环境中,例如,在床边或指定在一个手术室感染的病人。
“范围”:手术风险和个人防护用品
大部分COVID风险传播的风险集中在aerosol-generating程序(agp)。上消化道内窥镜检查(包括内镜逆行胰胆管造影(ERCP))被广泛认为是一个AGP,传染性病毒在呼吸道分泌物。31日喉咙喷雾的使用可能会进一步加剧气溶胶生成,但使用Entonox并不认为是由英国皇家妇产科学院AGP。51的风险降低胃肠道内窥镜(灵活的乙状结肠镜检查和结肠镜检查)尚不明朗,虽然一些指导方针作为AGP分类结肠镜检查。2 3
可行的病毒在粪便从无症状携带者的传播是一个相当大的不确定性和辩论的话题。的证据仍在不断发展之中,但结论可以通知实践在当前阶段。多个研究表明积极的rt - pcr在凳子上几天甚至几周后呼吸道样本变得消极。52有证据证明SARS-CoV-2可以感染人类肠道上皮细胞体内,虽然只有一个病人,53使用的瀑样模型和体外。54这是可以预料到的,因为ACE2表达相对较高,功能为病毒受体,在人类肠道,55但不证明遗传性。问题依然存在,因此,rt - pcr是否积极转化为可行的病毒的存在,然后这是否表明遗传性风险。在呼吸道,这似乎并不如此。后者也可能是相关的,在某种程度上,病毒载量的“发射器”。56尽管一个合理的期望,目前未经证实的COVID-19传播风险是否依赖于培养液的大小。57
一个小,但具体系列表示,虽然可以检测到病毒RNA在凳子上,可行的病毒并不存在。31日进一步证实这个小研究表明,新合成病毒迅速灭活由人类结肠液体。58这是符合已知的病毒动力学SARS-CoV-2从痰、肺部吸入物,在多个研究显示没有可行的病毒超出7天,在rt - pcr阳性更长,也许40天。52SARS-CoV-1,作为比较,rt - pcr可以在病人粪便阳性数周甚至可检测污水工程、可行的病毒隔离在只有一个报告病例。在绝大多数(bar)的一个案例中,活病毒并不是孤立的。59 - 61
这些数据可能感染大便的性质提供重要的保证,但不支持完全废除所有PPE。它是合理的,然而,低GI过程被视为低风险的传递率比上消化道(尽管仍然aerosol-generating)。因此,如果病人无症状对呼吸道和胃肠道症状前14天内镜和负面鼻咽拭子他们的任命之前,这可能允许使用低风险(级别1)PPE62年和不严格的IPC的策略降低胃肠道内窥镜检查,促进更高的吞吐量和帮助恢复。应该注意的是,低风险的PPE在之前的描述包括长袖礼服的使用。62年
房间清洁IPC战略的一个重要组成部分。高级战略已经实施后内镜已经执行,例如,患者的耐药性感染。所有单位都将这些策略。这显然将延迟房间营业额和凸显了需要一个分层的方法。再次重申,如果病人被证明COVID-19-negative出席之前,没有必要这样严格的政策仍然存在,和COVID-minimised一工作流程可以完全实现。如果严格PPE政策仍然存在,使用高风险(要求等级2)PPE和高级IPC策略,这是合理的期望单位只会达到最高prepandemic容量的35%。17我们估计一个分层的策略可能达到75%或更多的能力,但这还有待检验。
范围:招聘单位
至关重要,保护员工不受单位接受COVID-19和是一个用人单位的核心责任。此外,员工没有通过感染可能显著影响内镜活动也会给病人带来危险和其他员工如果员工受到感染和参加工作。因此,员工将维持COVID-minimised单位还需要更加严格的检查。例如,在线或自述prework症状和fever-free确认(如病人之前出席)描述了一个主要的美国医院系统。63年进一步的选择是把员工分成COVID-minimised和“热”的团队,有相应区域之间没有交互或cross-working没有负面拭子。广泛的医院工作人员的系统测试可能会进一步推动这一但可能受当地感染控制政策。
而“冷”这个词,‘清洁’或‘COVID-free单位是吸引人的和可以帮助员工和公众参与提供必要的程序,至关重要的是要记住,这些是COVID-minimised内镜单位和不完全无风险的。风险最小化的程度会有所不同,这取决于单位的能力影响筛选过程和改变其物理病人通路和标准操作程序。
“调查”:postprocedure监测
固有的维护COVID-minimised设施将监视手术后的病人症状的发展。符合其他建议,3 5 35 62我们建议电话随访的患者(在线跟踪工具应该使这更容易在长期内)内窥镜检查在7和14天后症状的发展。据报道,预期这一现象的发生率低64年但是需要确认在其他医疗保健系统,应该常规警惕。如果出现这样的情况下,应该发起一个详细的案例研究确定潜在来源(和接触者追踪可能是合适的)。这也将质量保证的成功提出措施,并通知计划未来爆发。
结论
当务之急是开发措施,允许恢复大规模内窥镜检查能力。我们提出的策略risk-stratified回到内窥镜活动基于当前可用的全球科学和经验。系统测试的病人和医护人员,快速转变的结果,调度路径适合患者的内镜的类型及其COVID-19地位,以及后续过程后,将允许恢复重要的活动水平。如果没有这些措施,特别是如果单位坚持peak-pandemic感染控制的水平,内窥镜活动在很长一段时间内仍将严重削弱,可能达不到35%以上的预先存在的能力。17了一系列措施,包括建立早期COVID-minimised通路或网站,以及管理需求强劲,内镜系统可以恢复。
这些原则可以应用于其他医疗专业,侵入性诊断程序执行。
按照世卫组织、国家和国际社会准则,固有的建立任何新的大流行应对途径,是一个系统的监测计划的有效性和安全性。这不仅包括筛查策略如一个详细,而且评估损害由于延迟程序也至关重要。这是准备工作的重要组成部分,并确保我们当前的实践是优化,促进安全、有效和高效的服务,我们的病人和利益相关者期望和需要。
确认
作者感谢英国社会的成员的胃肠病学(BSG)内窥镜检查委员会,BSG内镜质量改进计划和英国炎症性肠病COVID-19工作组。
引用
脚注
推特@IBDdoc
贡献者所有作者贡献的准备手稿。
资金我由国家卫生研究所牛津大学生物医学研究中心。
相互竞争的利益我在临床顾问委员会任职Lumendi和波士顿科学和临床咨询委员会和所有权Satisfai健康;从福尔克和收到议长费。《赠款资金收到弧医疗、Norgine英国制药,奥林巴斯英国医学三维矩阵和是一个弧医学专家证人。BH收到英国赠款资金从奥林巴斯医疗,富士胶片欧洲,英国和英国AbbVie武田制药和临床服务顾问委员会和所有权&健康Surgease医疗有限公司
病人和公众参与病人和/或公众没有参与设计、实施、报告或传播计划的研究。
病人同意出版不是必需的。
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