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摘要
客观的评估粪免疫化学检测(FIT)优先顺序对减轻COVID-19大流行导致的结肠直肠癌(CRC)紧急诊断(2周等待(2WW))路径延迟的影响的影响。
设计我们对2WW通路中每位患者延迟2-6个月导致的CRC存活减少和生命年损失进行了建模。我们将每名接受结肠镜检查的转诊患者的CRC生存率、个体水平受益与各年龄组别医院covid -19相关病死率进行了分层。我们使用FIT分诊的阈值(2、10和150µg Hb/g)建模缓解策略，以优先选择2WW转诊到结肠镜检查。为了构建基础模型，我们采用了2008-2017年英国CRC的10年净生存期、2WW通路CRC病例和转诊量以及从诊断-治疗间隔观察研究中产生的每日延迟hr。
结果通过2WW途径确诊的所有11266例CRC患者每年延迟2/4/6个月，估计导致653/1419/2250例归因死亡，损失9214/ 20315 / 32799个生命年。对于年龄为> ~ 60岁的患者，紧急调查转诊的风险-收益对院内COVID-19发病率特别敏感。对于18%有症状的转诊患者，FIT >10µg Hb/g优先排除延迟，将避免89%因症状/诊断延迟而导致的死亡，同时减少80%对结肠镜的即时需求。
结论CRC诊断和治疗途径的延误有可能导致严重的死亡率和寿命年的损失。对初级保健中有症状的患者进行FIT分诊可以简化结肠镜检查的获取，减少CRC真阳性病例的延误，并降低老年2WW真阴性转诊患者的院内COVID-19死亡率。然而，这一策略只在有限的内窥镜服务的短期合理化中提供了好处:有症状的患者中FIT的显著假阴性率意味着大多数结肠镜检查仍将需要。
- 结肠直肠癌
- 结肠镜检查
- 结直肠癌筛查
数据可用性声明
所有与研究相关的数据都包含在文章中或作为在线补充信息上传。
这是一篇开放获取的文章，按照创作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)许可发布，该许可允许其他人复制、重新发布、混合、转换和基于此作品的任何目的，只要原始作品被正确引用，提供许可证链接，并说明是否进行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
来自Altmetric.com的统计
本研究的意义
关于这个问题，我们已经知道了什么?
COVID-19导致了癌症诊断和手术的中断，特别是由于安全担忧和人员不足，常规内镜检查广泛关闭，影响了结直肠癌。以前的观察性研究已经量化了CRC延迟治疗对长期生存的影响，尽管适应症存在固有的混淆。英国公共卫生部的常规生成数据显示，通过紧急症状、常规、筛查和急诊途径出现的crc比例不同。迄今为止，还没有对普遍延迟诊断对生存率的影响进行直接评估，特别是侧重于特定的诊断途径。大多数关于粪便免疫化学检测(FIT)的数据都与它在人群筛查中的作用有关，尽管从对有症状患者的研究中获得了一些有限的结果。
新的发现是什么?
我们首次对有症状的紧急(等待2周)人群进行FIT分诊的明确建模，以缓解2、4和6个月延迟造成的生存下降，检查阈值为2、10和150 g Hb/g。我们通过对症状患者CRC诊断的可变延迟对长期(10年)生存率的影响建模来量化影响。我们提供了不同院内COVID-19感染率对转诊接受诊断性结肠镜检查患者生存获益影响的明确模型。
本研究的意义
在可预见的未来，它会对临床实践产生怎样的影响?
结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，死亡率高。有症状患者的紧急转诊延误和内窥镜检查的瓶颈有可能导致高归因死亡率和寿命年损失。FIT按10µg Hb/g分诊可减少89%的死亡，并减少患者在医院感染COVID-19的风险。
简介
新冠肺炎大流行给医疗服务带来了前所未有的压力。为在初级和二级保健中管理COVID-19病例而紧急调派工作人员，使得非COVID-19相关的非紧急临床服务被优先考虑，而选择性手术也因对麻醉和危重护理人员的竞争而受到影响。在出现COVID-19疫苗或有效治疗方法之前，特别是如果感染反复出现“浪潮”，与COVID-19无关的卫生保健服务可能会遭受数年的中断。
对于许多疾病，延迟治疗将影响生活质量，但不太可能产生长期后果。然而，对于局部癌症患者，延迟诊断和治疗增加了转移性疾病的可能性，一些肿瘤从可以通过手术(或放疗)治愈，预期寿命接近正常，发展到无法治愈，预期寿命非常有限。1
封锁和公众焦虑都大大减少了癌症症状患者的就诊和从初级到二级保健的转诊。2 3医院内COVID-19感染率和死亡率较高的报告给初级保健医生提出了一个两难的问题，即对有癌症提示症状的老年患者进行调查转诊到医院的风险-收益权衡。4
结直肠癌(CRC)是英国第四大常见癌症，也是第二大常见癌症死亡原因。5在过去的20年里，随着更多的患者在早期阶段被诊断出来，更少的紧急情况出现，结直肠癌的存活率在英国得到了改善，而这些情况的结果通常很差。6 - 8这部分归因于全国CRC筛查，约占诊断的10%。同样重要的是，为具有特定“红旗”症状的患者建立了快速获取“两周等待”(2WW)紧急转诊途径，32%的crc通常通过该途径得到诊断9日10(见在线补充材料)．34%的CRC诊断是通过“常规”转诊，其中包括长期监测息肉、高危情况和/或家族史的患者。24%的crc仍然是通过紧急转诊/呈递诊断的。
有证据表明，在通向诊断和治疗的CRC路径的多个节点上，出现了与covid -19相关的严重中断。2020年3月，英国胃肠病学会发布了建议，指出出于安全考虑，暂停常规诊断内镜检查，导致所有诊断路径中断，并暂停了国家肠癌筛查计划。11 - 13由于产生气溶胶的风险，常规腹腔镜肠切除术被停止。14开放式肠切除术通常需要一些重症监护室(CCU)的术后护理，其能力一直处于竞争中。此外，COVID-19病房和CCU广泛部署了包括胃肠病学家和结直肠外科医生在内的急症普通医疗和外科工作人员。
粪便免疫化学检测(FIT)广泛应用于无症状个体的CRC筛查方案。FIT阳性目前仅被用作紧急2WW转诊的附加“规则”标准，用于其他症状不符合条件的个人。9然而，在英国的一些地区，为了应对COVID-19大流行造成的能力问题，已经实施了FIT，对有症状的2WW患者进行系统的结肠镜分诊。2020年3月发布的建议规定，所有在初级保健中评估的症状患者都应该进行FIT检测，只有FIT >10µg Hb/g的患者才会进入二级保健，而FIT >150µg Hb/g的患者优先进行结肠镜检查。13 15 16
为了为临床决策提供信息，我们研究了有症状的2WW患者的假定路径延迟时间对CRC生存率的影响，考虑了医院内COVID-19对生存率的竞争性影响。我们还考虑了每个转诊患者在调查转诊结肠镜检查的不同医院感染率下的风险/收益概况(图1)．我们研究了基于FIT阈值的优先排序如何减轻诊断延迟的影响，对内镜服务的短期压力和医院感染的发生率。
方法
数据源
我们从英国国家癌症登记和分析服务机构(NCRAS)获得5年(2013-2017年)和10年(2008-2017年)癌症净生存数据。6以及英国国家统计局(ONS) 2016-2018年的寿命表。16我们从英国国家医疗服务体系(NHS)临床试验小组获得了诊断路径与年龄和阶段分布的数据。10关于转诊到crc诊断的转换率，我们使用了2019/2020年西伦敦癌症等待/更快诊断标准数据。17为了估计CRC途径延迟对生存期的影响，我们使用了已发表的关于>39 000个CRC诊断时5年分期总生存期(OS)的观察数据，这些数据来自台湾一个基于人群的登记处，其中捕获了延迟诊断-治疗间隔(DTIs)(≤30天(标准)，31-150天，≥151天)。18我们从英国NICE FIT研究的中期分析中获得了FIT在不同阈值下的阳性预测值、阴性预测值、敏感性、特异性和阳性的数据，该研究中5332名有症状的患者在结肠镜检查前接受了FIT检测。19日20住院时间的中位数是基于英国三家大型肿瘤外科中心的信息。我们使用来自武汉的数据作为与COVID-19相关的死亡率的基础(英国COVID-19病死率目前仅针对住院(严重)病例)。4 21
分析
2019冠状病毒病相关延误对结果的影响
我们考虑了1年的中断期，每个患者的通路延迟为2、4或6个月。我们估计了每个特定年龄和特定阶段的个体，在“当前”(COVID-19)条件下，在特定的延迟时间内，从癌症治疗中获得的10年净存活和生命年(LYs)。对于通过2WW途径诊断的每一年龄和阶段特定的CRCs阶层，我们估计了每年每一阶层和总体上因延迟而损失的归因死亡和LYs。
十年净生存
考虑到CRC患者在确诊后7-8年发生统计学治愈，我们在分析中使用了10年分期生存数据。由于最近的队列中没有英格兰的10年特定分期生存数据，我们通过应用5年生存数据(2013-2017年)的特定分期/全分期与最近可用的10年全分期数据(2008-2017年)的比率来估算这些数据。6日22由于背景年龄特异性死亡率已经过调整，以反映癌症特异性死亡率，因此10年净存活估计被用作crc特异性死亡率的替代指标。为了估计每位患者获得的平均赖氨酸，我们使用了预期寿命(ONS)每10岁年龄组的中点。23
每天的人力资源管理延迟
我们从> 39000例CRC患者的DTI观察数据中提取了1-3期疾病患者的生存估计，这捕捉了那些具有潜在可治愈疾病的期内进展、期间进展和期间内出现紧急情况的影响。18从这些数据中，我们使用对数线性回归(HR)来生成死亡率的每日延迟HR (delay-HR)(参见图1)．24日25日为了估算在“当前”条件下无延迟的10年生存率，我们在NCRAS 10年生存率中应用了与covid -19相关的围手术期死亡率。为了估计包括途径延迟在内的10年生存率，我们将与特定延迟天数相关的延迟- hr应用于NCRAS 10年生存率，并包括与covid -19相关的围手术期死亡率。
与医院内COVID-19感染相关的死亡率
我们使用医院感染的每日估计(2%/5%/10%)、手术特异性围手术期住院时间和年龄特异性COVID-19病例病死率来估算与COVID-19相关的围手术期死亡率。如果没有进行评估，则假定住院患者每天的医院感染率为5% /调查转诊的2.5%。26我们默认假设，鉴于“感冒”方案、个人防护设备、患者队列以及医护人员和患者检测的改进，医院内COVID-19感染率每3个月将减半。
实施FIT对有症状患者分诊的影响
我们模拟了FIT的应用，以优先处理有症状的2WW CRC转诊的子集。我们建立了临床推荐的FIT阈值为150µg Hb/g和10µg Hb/g，并检查了2µg Hb/g的下限阈值。13日16我们假设fit阳性的个体会毫不拖延地接受诊断和治疗。我们假设fit阴性的个体将从初级保健机构接受调查转诊，进行结肠镜检查，但这将取决于指定的同期每位患者延迟(2/4/6个月)。对于每个FIT阈值，我们估计了每个年龄阶段特定的阶层和总体上，通过优先排序以及结肠镜检查立即需求的相关减少，总死亡和LYs损失得到了缓解。
考虑医院感染风险的结肠镜/手术的患者风险-收益分析
根据5%(非常高)、2.5%(高)和1%(中等)的医院感染风险，评估了CRC调查转诊导致COVID-19感染的可能性。我们将这些数据与不同年龄的病死率结合起来4以估计与调查转诊相关的covid - 19相关死亡率。我们还将穿孔死亡率的“技术”风险为万分之一，并将两者结合得出每次转诊的综合死亡率。27
基于2WW CRC转诊到诊断的转换率，我们估计了每个年龄层的三种医院感染率，每个接受调查转诊结肠镜的患者的生存受益。在假设医院感染率下降的情况下，我们考虑了CRC诊断与手术(医院获得性COVID-19或技术)的死亡率相比的生存优势(1)调查转诊的绝对收益和(2)转诊延迟2、4和6个月的选项。我们对确诊患者接受CRC手术的三种医院感染率进行了等效的风险-收益分析。
所有分析均在STATA V.15中进行。完整的模型和参数估计以动态Excel电子表格的形式呈现，用户可以在其中修改关键参数(在线补充材料)．
患者和公众的参与
这项工作使用了患者提供的数据，并由NHS收集，作为他们护理和支持的一部分。数据由英国公共卫生部下属的国家癌症登记和分析服务机构进行整理、维护和质量保证。
结果
通路延迟对每个CRC存活的影响
据估计，通路延迟与CRC患者10年生存率的大幅下降有关，尽管影响因年龄、肿瘤分期和延迟时间而显著不同。对于3期结直肠癌，2个月的手术延迟预计会导致所有年龄组>9%的生存率下降，而6个月的延迟则会导致>29%的生存率下降。即使对于一期结直肠癌，延迟手术的影响也是相当大的;1期疾病延迟6个月可能导致70-79岁患者的生存率降低12.5%。表1)．当考虑估计的赖氨酸丢失时，延迟对2期或3期癌症的年轻患者尤其有影响。例如，对于每名30-39岁的3期CRC患者，路径延迟4个月平均损失9.4个赖氨酸，延迟6个月平均损失15.1个赖氨酸(在线补充表1)．
在2WW通路中，通路延迟对CRC存活的影响
平均而言，32%(11 229/34 863)的CRC诊断是通过紧急(2WW)转诊得到的。我们估计，在仅通过这一途径诊断的CRC患者中，平均每位患者延迟4个月将导致1419例死亡和20315例LYs丢失(表2和表3)．
实施FIT对有症状患者分诊的影响
采用FIT阈值为10µg Hb/g粪便，可将症状组立即进行结肠镜检查的需求降低至正常组的18%(992 051/511 394)，同时仍可识别89%(9991/11 226)的CRCs (表3)．采用更高的FIT阈值150µg Hb/g可额外减少56 253例(11%)即时结肠镜检查需求，但如果背景延迟率为2/4/6个月，则每年需额外牺牲150/326/517例死亡。截断2µg Hb/g可提高灵敏度(96%，10 777/11 226)，但只使结肠镜检查率降低至正常率的37%(189 216/511 394)。
结肠镜/手术的每位患者风险-收益分析
针对老年患者中与covid -19相关的死亡率的担忧，我们考虑了调查转诊和治疗的风险/收益权衡。即使在医院感染率非常高的情况下(每次调查转诊5%)，在有症状的人群中，调查转诊与无调查转诊相比，每个年龄组的癌症生存率都有好处。我们接下来讨论了迅速调查转诊与推迟几个月(直到医院感染率的风险有望降低)的好处。在70岁以下，及时结肠镜检查在所有可能的医院感染率中提供净生存效益。然而，对于70岁以上的患者，如果医院感染风险较高(每次手术≥2.5%)，如果医院感染风险预计随后会下降，则延迟治疗是可取的(表4)．
一旦确诊为结直肠癌，将及时手术与延迟数月进行比较，对于几乎所有的医院感染率、年龄和疾病分期，及时手术提供了生存优势(在线补充表2)．
敏感性分析
模型对延迟- hr (在线补充表1)．根据两个标准差(0.0056±0.009)的差异，1226例通过2WW途径诊断的CRC病例每年的总归因死亡人数从838例(delay- hr 0.0047)到1216例(delay- hr 0.0065)不等。每天医院感染率的变化(2%，5%，10%)以及是否随着时间的推移是静态的/下降的对生存估计有适度的影响。
讨论
在考虑到COVID-19医院感染的死亡率的情况下，我们使用年龄特异性和阶段特异性分层研究了2个月、4个月和6个月路径延迟对个人和总体总生存率和LYs损失的影响。预测研究转诊将是该途径中最严重的瓶颈，我们探索了如果将FIT≥2、10或150µg Hb/g的2WW CRC转诊优先排除在背景延迟之外，所实现的缓解程度。分析个体层面的风险-收益，我们显示了所有调查转诊年龄的无延迟净收益，前提是调查转诊内镜的医院感染率是中等或更好的(≤1%)。
对病人管理的影响
基于从诊断到治疗间隔的观察数据的线性回归，我们的分析表明CRC路径延迟与生存和LYs丢失的重大影响相关。我们的分析表明，在大多数情况下，对具有CRC症状的患者进行及时检查明显有好处。如果调查转诊的医院感染率很高(每次转诊≥2.5%)，对于年龄为> ~ 70岁的患者，如果医院感染率有可能下降，则可以考虑短期延迟。一旦确诊，风险-收益评估肯定倾向于立即手术;短时间的延迟(2个月)可能只对70岁以上的非常早期的肿瘤患者有利，他们目前每天的医院感染率很高(≥5%/天)，而且只有在这些医院感染率可能立即下降的情况下才有利。
对医疗保健规划和资源利用的影响
对于年龄为> ~ 70岁的患者，大多数CRC病例被诊断，调查转诊的个体层面风险收益权衡取决于医院感染COVID-19的可能性。需要严格的工作人员检测和屏蔽协议，同时积极关注为诊断和手术保留医疗系统的“冷”部分。这不仅有助于降低医院感染的死亡率，而且将提高公众对获得癌症诊断和手术的信心。
总的来说，我们的分析强烈表明，CRC通路的延迟会对生存率产生显著影响，并造成相当大的生命年损失。肿瘤将变得更加晚期，导致生存率降低，并需要更昂贵的手术和/或化疗来控制已发生的疾病。据预测，相当数量的CRC患者最初通过2WW途径表现，在延迟期间，将发展为肠梗阻、穿孔或急性出血。28在我们的分析中，这些急性事件的生存影响包含在延迟- hr中，但我们的分析没有反映出这些患者急剧增加的资源需求，例如，使用急诊手术室和增加CCU住院时间。8 29 30
鉴于封锁期间2次世界大战期间转诊人数的急剧减少，在癌症病例的正常流之上，有症状的患者在初级保健方面的延迟就诊可能会出现显著的“激增”。考虑到能力的慢性限制，预计CRC通路中的应激可能在内镜检查中最明显地表现出来。
迫切需要改进保护内窥镜工作人员的协议，以使英国胃肠病学会支持肠镜检查的升级。11日31日在内窥镜检查服务极度受限的时期，以fit为基础的优先排序提供了短期合理化的机会。然而，在有症状人群中，FIT对CRC的敏感性在10-150µg Hb/g时转化为阴性预测值，这是不可接受的;因此，有fit阴性症状的患者仍然需要结肠镜检查。此外，使用目前推荐的FIT阈值150µg Hb/g将遗漏33%的CRCs和许多高风险腺瘤。如果将具体症状学、性别和肥胖、家族史等危险因素结合在一起，症状患者的分诊算法将得到很大改进。32虽然CT/结肠镜检查在某些领域的应用已经扩大，但我们没有进一步研究这些方法，因为(1)英国专业团体目前也建议不要使用结肠镜检查，考虑到感染风险，(2)阴性预测价值与结肠镜检查相比较差，(3)无法获得诊断组织，(4)放射服务也面临巨大压力。
除非在内窥镜检查/诊断和手术中迅速实现超常能力，否则连锁反应延迟可能持续数月甚至数年。加剧这一情况的是，门诊、放射科、内窥镜检查和剧院的吞吐量可能会放缓，因为需要重新设计感染控制，包括保持社交距离和使用个人防护设备。除了从第一个“凸起”中恢复之外，我们还应紧急注意在CRC诊断和治疗途径方面建设足够的能力，以抵御随后的COVID感染浪潮或其他损害临床资源的健康危机所带来的破坏。
国际关系
虽然我们使用的是专门针对英国的数据，但大多数经济发达国家的CRC诊断、管理和生存率都是直接可比的，因此我们强调的延迟影响是广泛适用的。然而，我们的模型关注的是在英国紧急(2WW)转诊标准中定义的CRC症状提示患者的选择性诊断;在无症状/有症状患者的CRC诊断途径中，国际上的资格和患者分布将有所不同。
分析的局限性
与任何基于模型的分析一样，我们预测的准确性依赖于用于参数化的假设和估计的有效性。根据我们之前对癌症途径延迟的健康系统分析中的敏感性分析和细节，我们模型的输出很大程度上依赖于延迟- hr的准确性。25在无症状患者筛查方案的研究中，结肠镜检查延迟时间越长，CRC结果越差。33 34在对有症状患者的研究中，有高度异质性的文献广泛报道了生存率和诊断延迟之间的“u型”关系，这被归因于所谓的“适应症混淆”(“等待时间悖论”或“病得更快”现象)。35-38因此，从关注较短窗口的研究中，已经报道了延迟和结果之间微弱甚至负相关，但可能只是反映了病情较重的患者的优先级。38为了考虑长期生存，我们需要将手术可治愈的1-3期癌症与4期癌症区分开来，4期癌症的延迟对长期生存的影响最小。因此，我们从台湾CRC注册数据中得出延迟- hr估计，因为这是唯一一项确定长期结果与按阶段分层的诊断-治疗间隔相关的研究;此外，这是迄今为止发现的最大的研究(> 3.9 000例CRC诊断)，并捕获了相当多的延迟时间较长的病例(2533例(6.4%)延迟31-150天，1252例(3.15%)延迟>151天)。18尽管这些数据不支持1-3阶段延迟影响的显著阶段特异性异质性，但结合不同的患者延迟、中断持续时间和医院感染率，我们为读者提供了一个探索潜在异质性对模型输出的影响的选项(在线补充材料)．
这些都是非自然主义的“假设”分析，我们在其中探索了一个持续1年的普遍患者路径延迟的影响:在现实中，延迟将在时间上、地理上和个体上有所不同，中断的总体持续时间尚未结束。从最初出现症状到完成治疗，在患者路径的不同阶段可能会出现一系列延迟;这些瓶颈可能是复杂和相互依存的。我们的方法明确地以生存为重点:一个更详细的捕捉阶段转换的模型可能为医疗保健规划提供额外的效用。虽然大多数2WW转诊通常使用结肠镜检查，但数据无法具体说明在二级保健中通常转移到CT/结肠镜等替代检查的比例。在正常情况下，0.6%的2WW结直肠转诊最终被诊断为另一种癌症类型10我们还没有能够捕捉到延迟对这些癌症诊断的影响。
我们只关注“紧急”症状患者的诊断途径，而没有考虑其他诊断途径(筛查、常规、急诊)。常规内镜服务的持续收缩可能会导致CRC诊断转向2WW路径，否则将通过筛查或常规内镜随访对无症状患者进行诊断28；这些集团对2WW交易量的潜在改变尚未被考虑在内。
我们专注于有创性结直肠癌的检测。由于缺乏关于侵袭性腺瘤的频率和分布的数据，或用于模拟进展的可靠观察数据，我们没有在我们的分析中包括非侵袭性腺瘤的延迟发现和切除的影响。因此，我们对延误影响的估计本质上是保守的。
我们没有评估系统性抗癌治疗(SACT)交付的改变，铭记SACT对CRC生存的贡献相对有限，特别是对直肠癌。由于我们关注的是具有治愈目的的手术所带来的长期生存，所以我们没有模拟治疗延迟对4期癌症结果的影响，而是假设治疗延迟对这一群体的长期生存没有影响。
结论
我们估计，即使是CRC治疗途径的短暂延迟也会导致显著的死亡率和LYs丢失。在医院感染率得到控制的情况下，及时调查转诊进行结肠镜检查的所有年龄组均有净生存效益。以fit为基础的优先排序可能在短期内具有实用价值，可以优先处理fit阳性症状患者，以避免延误，并减轻内镜服务的压力。鉴于连续几波COVID-19大流行可能会导致癌症服务中断多年，为了避免因路径延迟造成大量死亡，迫切需要注意尽量减少和减轻对CRC诊断和治疗的中断。
数据可用性声明
所有与研究相关的数据都包含在文章中或作为在线补充信息上传。
脚注
推特@amit_sud
CL、AS和MEJ贡献相等。
贡献者CT、MEJ、AS和RSH设计了模型。MEJ提供了癌症进展模型。JB生成并保证应用于模型的NCRAS数据集的质量。MA和CB提供了NICE FIT研究中FIT性能的数据。MEJ、JB、CT、RSH、AS、ER、ML、EM、GL、DCM和MW提供了模型参数化的流行病学专业知识和适当的文献。SAB, SJ, DLN, EK和MW提供了临床路径的细节和临床资源的估计。FG提供了临床微生物专业知识、数据和参数估计。CL, BT和AG的质量保证和用户测试的模型。CL和BT组装图形进行展示。CT起草了手稿，CL, ML, EM, AS, RSH, MEJ和GL的大量贡献，所有作者都对最终手稿做出了贡献。
资金这项研究得到了癌症研究所的支持。阿斯马尼亚大学获得了国家卫生研究所(NIHR)和生物医学研究中心(BRC)博士后的学术临床讲座资助。MEJ获得了Now Breast Cancer (NA)的资助。英国癌症研究协会(C61296/A27223)资助BT和AG。CL和CT得到了Movember Foundation (MOV004X)的支持。RSH由英国癌症研究中心(C1298/A8362)和鲍比·摩尔癌症基金(NA)支持。GL获得了英国癌症研究中心高级临床科学家奖学金(C18081/A18180)的支持，是英国癌症研究中心(C8640/A23385)资助的多机构CanTest合作项目的副主任。DCM由英国癌症研究中心(C57955/A24390)支持。ML得到了结直肠癌分层医学补助金(医学研究委员会/英国癌症研究中心)(NA)、英国健康数据研究中心(HDR-UK)的Data - can、英国癌症健康数据研究中心(NIWA1)和贝尔法斯特女王大学基金会(NA)的支持。EM由北爱尔兰癌症焦点(NA)和HDR-UK MRC Rutherford Fellow奖(MR/S003789/1)支持。 MW is supported by the National Institute for Health Research (NIHR) Imperial Biomedical Research Centre (BRC) (NA).
免责声明本文仅代表作者个人观点，并不代表NHS、NIHR或卫生部的观点。资金来源没有参与研究设计、数据收集、数据分析和解释、报告的撰写或提交稿件的决定。通讯作者拥有对研究中所有数据的完全访问权，并拥有最终投稿决定权。
相互竞争的利益ML获得了辉瑞、EMD、默克雪兰诺和罗氏的酬金，因为他们发表了与这项工作无关的酬金。ML从辉瑞公司获得了不受限制的教育资助，用于与本研究无关的研究。
患者和公众的参与这项工作使用了患者提供的数据，并由NHS收集，作为他们护理和支持的一部分。数据由英国公共卫生部下属的国家癌症登记和分析服务机构进行整理、维护和质量保证。
来源和同行评审不是委托;外部同行评议。
作者注这是由皇家马斯登NHS基金会信托基金会和癌症研究所的NIHR BRC支持的独立研究的总结。这项工作使用了患者提供的数据，并由NHS收集，作为他们护理和支持的一部分。数据由英国公共卫生部下属的国家癌症登记和分析服务机构进行整理、维护和质量保证。
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