亲爱的编辑,

我们饶有兴趣地阅读了Foucher等人[1]的论文，其中作者评估了瞬变弹性成像检测肝硬化的准确性。在其他临床情况下，它用于评估慢性肝病的严重程度，值得进一步评估。根据大规模人群研究，血清转氨酶(PN-ALT)水平持续正常的慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染患者的患病率极有可能在30-50%左右一个主要的问题是确定这些患者是否可能患有进展性疾病;此外，尽管对于谁必须接受治疗以及何时必须开始抗病毒治疗还没有达成共识，但最近一项大型临床试验的结果加强了积极的决定，该试验结果表明，聚乙二醇干扰素+利巴韦林联合治疗对这些PN-ALT患者是有效和安全的在最近的一篇综述中，对慢性丙型肝炎和正常转氨酶患者的抗病毒联合治疗计划进行了描述，在某些情况下，抗病毒治疗的适应证可能是基于组织学发现[2];因此，肝活检似乎是这一决定的关键，如果患者有明显的纤维化(>OR= F2)，则必须进行治疗。然而，肝活检仍是评估肝纤维化的“金标准”，它是一种有创的手术，具有一定的风险和局限性，并不是所有患者都能接受。非侵入性方法如Fibrotest、Forns指数(FI)和APRI已被设计用于评估肝纤维化纤维扫描(FS)是一种新的瞬时弹性成像技术，可以测量肝脏的硬度或弹性[5,6]，作为肝脏疾病分期的替代方法有很大的希望。 Stiffness insignificantly correlates to fibrosis stage and is a promising, reproducible and independent of the operator, method for the detection of cirrhosis.[1,6] Our aim was the assessment by FS of hepatic fibrosis in patients infected by HCV and PN-ALT, comparing the accuracy of FS to that previously described for biomarkers.

我们前瞻性分析了28例慢性HCV感染患者(18例女性)的PN-ALT(每年至少3次)，用FS评估肝纤维化。同时也评估了FS、FI和APRI之间的一致性和相关性。几乎所有连续的患者都没有症状，没有人有众所周知的晚期肝病或肝硬化的并发症患者年龄44.3±10岁，BMI 24.1±2.8 Kg/m2，血小板计数249.6±58 /mm3，血清胆固醇190.5±26 mg/dL，血清AST 25±5 IU/L，血清ALT 27.7±6.7 IU/L，血清GGT 23.2±21 IU/L。研究结果如下:26例(92.8%)患者为hcv基因1型。FS均值为6.35±3.3 KPa，提示无纤维化或轻度纤维化(<8.5 KPa);与预期一样，FI均值(3.35±1.4)和APRI均值(0.27±0.09)也反映了最小或无纤维化(分别<4.5和<0.5)。这些令人振奋的发现表明，根据三种非侵入性方法，这组PN-ALT慢性HCV感染患者的纤维化阶段较低。先前的一项研究对ALT升高的慢性丙型肝炎患者进行了比较和验证

肝活检已被用作肝纤维化评估的“金标准”。它已被用于慢性病毒性肝炎肝损伤的分期，并用于慢性丙型肝炎患者治疗需要的决策分析。活检的局限性，如患者可接受性、抽样错误或诊断不准确性，以及并发症的远程风险，导致临床研究人员研究慢性病毒性肝炎分期的替代方法。[1,4,9]血清生物标志物的测定是刺激肝纤维化最广泛使用的方法[9];将血清生物标志物与FS结合可能会提高这些非侵入性方法的准确性，这表明它可能是有效的，可以绕过肝脏组织学的限制。[8,9] FS是一种客观、安全的技术，被患者热烈接受。因此，定期检查可以作为评估肝纤维化进展或改善的随访方案。此外，它是一种精确的检测肝硬化的方法，有望预测肝硬化的并发症因此，我们的数据可能表明，可以根据FS检查中检测到的纤维化阶段来确定PN-ALT患者的治疗管理。那些有FS纤维化证据的PN-ALT患者需要开始早期抗病毒治疗。尽管在肥胖受试者中，短暂弹性成像的不便和有效性较低，但它可能对PN-ALT慢性HCV感染患者更好的诊断和治疗管理非常有帮助，质疑活检的主导作用。[8,9]为了评估肝纤维化分期的诊断准确性、疾病的自然史和对联合抗病毒治疗的最佳反应，有必要对该主题进行进一步的研究。此外，已有研究表明，将FS测量与生物标志物相结合可以提高这两种测试的诊断准确性。[8,9]综上所述，对于不愿肝活检的PN-ALT患者，重复刚度评估似乎是指示抗病毒联合治疗的一种良好且安全的替代方法。 (Grant ISC III 03/02).

参考文献

1.傅彻J, Chanteloup E, Vergniol J，等。瞬时弹性成像(Fibroscan®)诊断肝硬化:一项前瞻性研究Gut在线2005年7月14日。

2.对最初或长期丙氨酸氨基转移酶水平正常的丙型肝炎病毒患者进行更个性化的管理。J乙醇2005;42:266 - 74。

3.朱泽姆S，迪亚戈M，加恩E，等。聚乙二醇干扰素α -2a(40千道尔顿)和利巴韦林在转氨酶水平正常的慢性丙型肝炎患者中的作用胃肠病学2004;127:1724-32。

4.魏学涛，葛瑞森，方塔娜，等。一种简单的非侵入性指标可以预测慢性丙型肝炎患者的显著纤维化和肝硬化。38:518-26。

5.王晓燕，王晓燕，王晓燕，等。瞬时弹性成像:评估肝纤维化的一种新的无创方法。超声医学生物学2003;29:1705-13。

6.王晓燕，王晓燕，王晓燕，等。通过测量硬度对慢性丙型肝炎患者肝纤维化的无创评估。肝脏病学2005;41:48-54。

7.Benvegnù L，张志刚，张志刚等。代偿性病毒性肝硬化的自然史:主要并发症发生率和等级的前瞻性研究。肠道2004;53:744-9。

8.王晓燕，王晓燕，王晓燕，等。瞬态弹性成像、纤维试验、APRI和肝活检在慢性丙型肝炎纤维化评估中的前瞻性比较128: 343 - 50。

9.肝纤维化的评估:一项简明综述。中华胃肠病学杂志2004;99:1160-74。

Maria Trapero-Marugan, Jorge Mendoza和Ricardo Moreno-Otero．

胃肠病及肝脏病科(iscii03 /02)
拉公主大学医院
马德里自治大学
西班牙

亲爱的编辑,

我喜欢Albert等人的文章，比较了评估和检测小肠克罗恩病的新兴成像方法，这是一种胃肠道区域，通常难以充分成像、评估和活检

然而，他们的文章完全没有提及99mTc HMPAO标记的白细胞扫描作为小肠(和大肠)成像的方法。平面白细胞显像是一种公认的、无创的评估肠道炎症的方法而组织学评估被认为是检测肠道炎症的金标准方法，平面白细胞显像能准确反映疾病程度和组织活性Albert等人讨论的新成像方法也有这样的缺点，即不能进行组织学评估。

除了平面白细胞扫描单光子发射计算机断层扫描(SPECT)外，在活动性IBD受试者中，白细胞扫描已被证明与组织学密切相关(r=0.8 p<0.0001)

我们之前已经证明，这两种白细胞扫描技术不仅在评估炎症的程度和严重程度方面有价值，而且在随访溃疡性结肠炎和克罗恩病患者的治疗反应方面也有价值。[5,6]

在评价新出现的成像技术时，重要的是不要忘记以前建立的技术。

参考文献

1.Albert JG, Martiny F, Krummenerl A等。小肠克罗恩病的诊断:胶囊内镜与磁共振成像和透视小肠灌肠的前瞻性比较。肠道2005;52(12):1721 - 1727。

2.Danpure HJ。奥斯曼S.卡罗尔MJ。99Tcm-六甲基丙烯胺肟混合白细胞放射标记临床方案的建立。核医学通讯1988;9(6):465-75。

3.Lantto E, Jarvi K, Krekla I，等。锝-99m六乙基丙烯动画oxine白细胞对炎症性肠病疾病活性的评估中华核医学杂志1992;19(1):14-18。

4.Weldon MJ, Masoomi AM, Britten AJ等。使用锝-99m HMPAO标记的白细胞单光子发射计算机断层扫描(SPECT)量化炎症性肠病的活动性。肠道1995;36(2) 243 - 50。

5.paullis A, Irwin AG, Dearing M，等。评估重复平面白细胞扫描监测炎症性肠病疗效的方法学研究。Gut 2003;52(增刊I):A87。

6.paullis A, Irwin AG, Dearing M，等。评估重复SPECT白细胞扫描监测炎症性肠病疗效的方法学研究。胃肠病学2003:5 (1):A267。

亲爱的编辑,

我们非常感兴趣地阅读了Ramage等人的胃肠胰神经内分泌(包括类癌)肿瘤指南。[1]在这篇优秀的指南中，他们报告了阑尾是胃肠道原发性内分泌肿瘤最常见的部位，占肿瘤总数的35%，而结肠和直肠类癌分别只占7%和10%。然而，一个没有提到的重要方面是，胃肠道类癌的位置分布在种族之间是不同的。

Modlin等人此前根据美国全国范围内的监测报告，白种人在结肠和阑尾类癌方面明显占优势。[2]相比之下，非裔美国人的直肠类癌发病率比白种人高3- 4倍。因此，结直肠类癌的部位分布在这两个种族中有显著差异。

关于亚洲人群中的类癌，基于大型数据库的报道很少。为了提供这样的证据，我们使用日本多机构大肠癌登记处(一个覆盖1984年至1998年约10%日本人口的全国性数据库)分析了日本人口中的结直肠癌类癌在此期间登记的90,057例结直肠肿瘤中，共发现345例结直肠癌。所有病例均来自亚洲人群。病灶分布为回肠3(0.9%)、阑尾8(2.3%)、结肠28(8.2%)和直肠304(88.6%)。因此，在日本人群中，类癌在直肠的分布比在结肠和阑尾的分布要高得多。这种直肠类癌的过度表现与台湾以前的一份报告相一致，在37例结直肠类癌中，有33例(89.2%)起源于直肠

结直肠类癌在不同种族间分布的差异表明，种族相关的遗传因素在胃肠道类癌的发展中起着重要作用。在接受这一点后，种族差异可能是类癌诊断的一个考虑点，需要使用更大的数据库进行进一步的调查来澄清这些点。

参考文献

1.罗明杰，李志刚，李志刚，等。胃肠胰神经内分泌(包括类癌)肿瘤的治疗指南。54补充4:iv1-16。

2.Modlin IM, Lye KD, Kidd M.对13715例类癌肿瘤5年的分析。癌症2003;97(4):934 - 59。

3.高武，黄志明，黄志明，等。20年期间结直肠癌的变化:来自日本多机构大肠癌登记处的一份扩展报告。《结肠直肠》2003;46(10增补):S32-43。

4.翁玉军，王士生，杨文伟，等。台湾华人胃肠道类癌50例分析。中华学刊(台北)1996;58(4):254-8。

作者机构：
T . Konishi T．Watanabe和H. Nagawa，东京大学肿瘤外科学系，东京，日本
t . Muto日本东京癌症研究所医院外科
k . Kotake日本枥木癌症中心外科

所有的信件：
渡边博士Toshiaki
外科肿瘤科
东京大学
7-3-1 Hongo村Bunkyo-ku
东京113 - 8655
日本
电话:+ 81-3-5800-8653
传真:+ 81-3-3811-6822
电子邮件:toshwatanabe@yahoo.co.jp

的利益冲突:没有

亲爱的编辑,

答:边教授对肠易激综合征的随机对照试验需要按性别和亚组进行分层

感谢您传达了您有趣的研究结果。你的发现突出了一个问题，尤其是对针灸研究而言。许多试验都指出了针灸的疗效，对胃肠道的问题也是如此。[1-4]然而，许多这样的试验并不总是由适当的安慰剂控制。因此很难用具体的效果来解释积极的结果。

在许多随机对照试验中，针灸和安慰剂似乎有相同的积极效果。[5-8]这并不意味着针灸效果总是安慰剂效应。特别是在肌肉骨骼疾病中，针灸似乎比安慰剂更有效。[9-12]事实上，在功能性疾病中，针灸的疗效似乎依赖于安慰剂效应。在我们的研究中，我们将“streitberger针”放置在距离真实穴位2厘米的地方，以避免指压效应。尽管如此，我们还是得到了安慰剂针灸的确切效果因此，已确定的生理效应似乎起着辅助作用。我们的结果得到了最近发表的另一项试验的支持他们在非穴位上使用假针灸。因此，还不确定这些影响是否是由于某些不具体的影响造成的。假针灸试验的缺点是，非特异性效应可能总是由于一些假设的非特异性针刺效应。 It will be always questioned: “Was that really a non-acupuncture point? How do you know that a sham acupuncture will not cause any effect?”. This is excluded with our study design.

问题来了，为什么安慰剂针灸和一般的[16]安慰剂对肠易激综合征如此有效。第二个问题是，实验试验的结果是否真的是由于特定的效应。如果是，为什么没有在临床试验中反映出来呢?在这种情况下，认知过程扮演了什么角色?需要进一步的研究来阐明这一现象。由于我们的研究中只有9名男性，所以不可能从统计角度进行亚组分析。这对临床亚组也是一样的。然而，安慰剂效应如此之强，以至于需要近526名患者来证明某种效果。这样的效果可能很有趣，但它是否与临床相关必须受到质疑。

参考文献：

(1)崔坤明，李卫明，高旭等。电针可缓解大鼠慢性内脏痛觉过敏。>列托人2005;376(1):20-3。

(2)靳浩，周林，李基等。电针抑制酸的分泌是通过-内啡肽和生长抑素介导的。中国物理学报1996;271(3 Pt 1):G524-G530。

(3)李鹏，罗珊K, Crisostomo M等。电针对胃胀时升压反射的影响。中国物理学报2002;29(6):369 - 369。

(4)李勇，Tougas G, Chiverton SG等。针刺对胃肠功能及疾病的影响。中华胃肠病学杂志1992;27(4):369 - 369。

(5)张晓燕，张晓燕，张晓燕。针灸治疗慢性哮喘的疗效观察。Cochrane数据库系统版本2000;(2):CD000008。

(6) Linde K, Streng A, Jürgens S等。针灸治疗偏头痛。《美国医学会杂志》2005;293:2118-25。

(7) Melchart D, Streng A, Hoppe A等。针灸治疗紧张性头痛患者:随机对照试验。BMJ 2005; 331(7513): 376 - -82。

(8)针灸治疗戒烟的临床疗效。Cochrane数据库系统修订版2002;(2):CD000009。

(9) Kleinhenz J, Streitberger K, Windeler J等。比较针刺和新设计的安慰剂针治疗肩袖肌腱炎的疗效的随机临床试验。疼痛1999;83(2):235 - 41。

(10)王晓燕，王晓燕，王晓燕，等。元分析:针灸治疗腰痛。安实习医学2005;142(8):651-63。

(11) White P, Lewith G, Prescott P等。针灸与安慰剂治疗慢性机械性颈部疼痛:一项随机对照试验。安实习医学2004;141(12):911-9。

(12)张晓燕，张晓燕，张晓燕等。针灸治疗膝骨关节炎患者:一项随机试验。《柳叶刀》2005;366(9480):136 - 43。

(13)张晓燕，张晓燕。针刺研究中的安慰剂效应。《柳叶刀》1998;352(9125):364 - 5。

(14)施耐德等，恩克。针灸治疗肠易激综合征。2005年肠道。Epub先于印刷。

(15)张文华，张文华等。针灸治疗肠易激综合征:一项盲对照安慰剂试验。世界胃肠病学杂志2005;11(26):4040-4。

(16)张晓燕，张晓燕。功能性肠病安慰剂效应的研究进展。Neurogastroenterol Motil 2005; 17(3): 325 - 31所示。