亲爱的编辑,

环孢霉素(CsA)是一种公认的治疗严重静脉内皮质类固醇耐药溃疡性结肠炎(UC)的药物。尽管三分之一的UC患者在怀孕期间复发，但在此期间使用CsA的经验仅限于少数病例报告。大多数关于CsA给药和妊娠结局的可用数据都来自移植文献我们阅读了Jayaprakash等人的信，他们描述了一例用CyA成功治疗暴发性皮质类固醇耐药UC远端患者并分娩了一个健康的婴儿。[2]

在此，我们报告了一个戏剧性的病例，21岁初产妇自2000年4月以来诊断为UC，尽管免疫抑制治疗，但在她的前三个月结束时经历了暴发性发作，其妊娠只能通过静脉注射CsA治疗。2003年6月受孕时，患者临床缓解稳定，由于对硫唑嘌呤耐药的慢性活动性疾病，接受40mg/d硫鸟嘌呤、2g/d美萨拉明和50mg/d舍曲林治疗。妊娠第13周时，患者因溃疡性结肠炎暴发性复发入院，尽管已自我服用50 mg口服类固醇1周。入院时实验室检查显示c反应蛋白水平为9.36mg/dl，血红蛋白为8.9g/dl。硫鸟嘌呤被停用，在患者对静脉注射75 mg强的松龙9天无效后，讨论了流产，但患者拒绝了。因此开始静脉注射环孢素2mg/kg/d。仔细监测肌酐和血清CsA水平，使其达到200-300 ng/ml，并对胎儿进行重复超声检查。由于进行性贫血需要浓缩红细胞。反应诱导延迟，导致CsA治疗期异常长，为3周。UC症状改善，CyA改为口服给药(每天100mg)，患者在5周后出院，但从未完全缓解。 Besides the occurrence of hypertrichosis CsA was well tolerated by the patient. In the 29th gestational week, a cesarean section was necessary because of premature rupture of fetal membranes and growth retardation. The patient delivered a female baby with a birth weight of 893g and a length of 35 cm (APGAR: 9/10/10). Typical problems of preterm births such as respiratory distress syndrome, acute enterocolitis necroticans, sepsis and anemia were successfully handeled at the ICU and the girl had a normal growth and development further on. Echocardiography detected a peripheral pulmonary artery stenosis and a small ASD II which regressed and spontaneously occluded after 10 months of birth, respectively. Two small hemangiomas on the head and back were also found but became smaller in size. After discontinuation of cyclosporine postpartum symptoms of UC deteriorated the mother’s condition beyond control by conservative measures. Colectomy with ileostomy was performed in June 2004. Currently the patient is pregnant again, and mother and foetus are in good health.

虽然标准药物，如5-ASA，硫唑嘌呤/ 6-巯基嘌呤和皮质类固醇被认为是安全的治疗妊娠期溃疡性结肠炎，CsA的使用是有争议的。静脉注射CsA显著改善了本例患者UC的症状，且无重大毒性。早产及其所有后果可能与UC或CsA治疗恶化有关，两者在文献中均有报道，但硫鸟嘌呤的作用尚不清楚。然而，由于CsA的治疗，妊娠期可能会延长，胎儿达到允许活产的胎龄。急性结肠切除术是可以避免的，这与产妇和胎儿的巨大风险相关基于这些积极的经验和目前可用的数据，我们认为CsA治疗应被视为防止妊娠期间暴发性UC药物流产的最后医疗手段。

参考文献

1 Bertschinger P, Himmelmann A, Risti B，等。环孢霉素治疗妊娠期严重溃疡性结肠炎。中华胃肠病学杂志1995;90(2):330。

2 Jayaprakash A, Gould S, Lim AG，等。妊娠期使用环孢素。肠道2004;53(9):1386 - 7。

3 Armenti VT, Ahlswede KM, Ahlswede BA，等。国家移植妊娠登记- 154例环孢素治疗女性肾移植受者妊娠结局移植57 1994;(4):502 - 6。

Willoughby CP, Truelove SC.溃疡性结肠炎和妊娠。肠道1980;21(6):469 - 74。

亲爱的编辑,

我们饶有兴趣地阅读了最近发表在《Gut》(1)上的关于胃饥饿素的结构良好且令人振奋的综述。的确，从运动或分泌的角度来看，激素和多肽参与控制胃肠功能的情况正变得越来越复杂，有新的“玩家”进入该领域(2,3)。尤其是胃促生长素，它与胃动素和生长激素促分泌受体同属一个家族，主要存在于胃中，尽管Kojima和他的同事在1999年发现了这种肽，并在后来总结了该肽的已知情况(4,5)，但仍有待对其功能的全面描述，在某些方面有争议的数据已经发表。

可能胃饥饿素最重要的作用是食欲生成信号(6,7)，但我们对胃饥饿素的兴趣增加了，在一项旨在重新评估胃肠色素样细胞(ECL)增生的研究中，我们发现了一篇报告ECL增生与胃饥饿素水平升高之间的相关性的论文(8)。正如前面提到的和peters(1)所述，很少有研究涉及Ghrelin在控制酸分泌中的作用，得到的结果也不明确，有抑制、刺激或根本没有效果的报道(9,10,11)。出于这个原因，我们决定将肽纳入我们研究中所调查的参数中，我们认为报告我们所获得的数据可能会很有趣，以便进一步刺激对该主题的讨论。

我们的经验是基于对62例ECL增生和或胃类癌(no。6)，其中26人患有自身免疫性胃炎，30人没有，完成后将报告总体结果。在我们的研究中，胃饥饿素血浆空腹水平(胃饥饿素总RIA试剂盒，GHRT-89HK, Linco Research, Inc.， Missouri USA)与预期相反，显著低于纳入研究的对照组(无任何明显胃黏膜变化的患者)。此外，没有发现肽水平与ECL增生的严重程度(线性、小结节、结节性、腺瘤样、类癌)或萎缩程度之间的相关性。此外，在自身免疫性胃炎患者中，Ghrelin与总胃泌素水平显著直接相关，与PGI和PGI/PGII比呈负相关。最后检测到与血浆组胺水平显著相关。当使用饥饿素水平和BMI校正时，这些数据都得到了证实。

这些数据是如何与彼得斯及其评论中引用的作者所描述的复杂网络相匹配的?首先要考虑的是，很难不设想胃分泌的肽的反馈机制与调节胃功能的激素密切相关。这也被与组胺的相关性所支持，组胺的释放是由胃ECL细胞中的胃泌素诱导的(12)。饥饿素的作用是什么?由于在细胞培养中没有发现对D细胞、G细胞或ECL细胞的影响，因此在内分泌控制方面的作用被排除在外。然而，另一些研究报告称，胃饥饿素给药后会刺激胃酸分泌，可能是由于迷走神经通路的激活，甚至是胃饥饿素的能力刺激胃泌素释放，再次通过迷走神经刺激，确实有人提出(13,14,15)。

然而，在我们的实验环境中，条件不是生理性的。在类似的病理情况下，Schenk和同事的一篇论文(16)描述了迷走神经功能的下降，尽管不是很明显，这一事实反对迷走神经刺激的可能性，Chen(17)最近的一篇论文也支持这一观点，否认胃饥饿素对迷走神经通路的任何影响。因此，由于低氯酸钠和高胃泌素血症引起的迷走神经刺激是否可能是我们记录的胃饥饿素水平升高的原因仍有待评估。更难解释的是与PGI和PGI/PGII比值的负相关(这证明了胃体和胃底黏膜的完整/萎缩)。由于胃饥饿素和PGI是由位于胃的同一部分的腺体(即身体的基础区域)的细胞分泌的，人们可以预期在自身免疫性萎缩性胃炎中看到它们都减少。因此观察到的负相关是有趣的，即使它可能只是代表了一个虚假的和替代的相关增加胃泌素，鉴于众所周知的胃泌素和PGI水平之间的负相关在自身免疫性胃炎。我们研究中涉及的模型显然不允许对Ghrelin的生理作用进行任何直接推断，但正如之前报道的那样，即使在非常优雅的生理学研究中也很难得到合理的推断(1,18)。无论目前得到的结果如何，正如彼得斯所正确强调的那样，胃饥饿素在正常的生理条件下以及在各种胃疾病(幽门螺杆菌相关的或不相关的)中的作用都是迫切需要的，这些疾病的特征是胃功能的反馈机制受损或上调。

参考文献

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2.R.G.史密斯等人。一种非肽基生长激素促分泌剂。科学260,1640-1643(1993)。

3.Tomasetto C, Karam SM, Ribieras S, Masson R, Lefebvre O, Staub A, Alexander G, Chenard MP，里约热内卢MC.一种新的胃肽激素:胃动素相关肽的鉴定和表征。胃肠病学。2000年8月,119(2):395 - 405。

4.Ghrelin是一种来自胃的生长激素释放的酰基化肽。自然。1999年12月9日;402(6762):656-60。

5.Ghrelin的结构与功能。Physiol Rev. 2005 Apr;85(2):495-522。

6.Shintani M, Ogawa Y, Ebihara K, Aizawa-Abe M, Miyanaga F, Takaya K, Hayashi T, Inoue G, Hosoda K, Kojima M, Kangawa K, Nakao K。Ghrelin是一种内源性生长激素促分泌剂，是一种通过激活下丘脑神经肽Y/Y1受体通路拮抗瘦素作用的新型促食肽。糖尿病。2001年2月;50(2):227 - 32。

7.Chen HY, Trumbauer ME, Chen AS, Weingarth DT, Adams JR, Frazier EG, Shen Z, Marsh DJ, Feighner SD, Guan XM, Ye Z, Nargund RP, Smith RG, Van der Ploeg LH, Howard AD, MacNeil DJ, Qian s外周饥饿素的促食作用由神经肽Y和agouti相关蛋白介导。内分泌学。2004年6月,145(6):2607 - 12所示。Epub 2004 2月12日。

8.Srivastava A, Kamath A, Barry SA, Dayal Y.胃饥饿素在肠色素样(ECL)细胞增生和肿瘤增殖中的表达。国际病理学杂志。2004春季;15(1):47-54

9.Sibilia V, Muccioli G, Deghenghi R, Pagani F, De Luca V, Rapetti D, Locatelli V, Netti c GHS-R受体在胃饥饿素抑制大鼠胃酸分泌中的作用。神经内分泌杂志2006年2月;18(2):122-8。

10.Levin F, Edholm T, Ehrstrom M, Wallin B, Schmidt PT, Kirchgessner AM, Hilsted LM, Hellstrom PM, Naslund e胃泌素对大鼠胃排空和胃酸分泌的影响。Regul Pept. 2005 11月131(1-3):59-65

11.Dornonville de la Cour C, Lindstrom E, Narlen P，等。胃饥饿素刺激胃排空，但对胃酸分泌和胃内分泌细胞无影响。Regul Pept 2004;120: 23-32。

12.C. Prinz, R Zanner, M. Gerhard, S. Mahr, N. Neumayer, B. Hohne-Zell e M. Gratzl胃肠色素样细胞分泌组胺的机制。美国生理学杂志-细胞生理学，1999;277(5): 845 - 855。

13.增田Y，田中T，稻俣N，大沼N，田中S，伊藤Z，细田H，小岛M，康川k。胃饥饿素刺激大鼠胃酸分泌和运动。生物化学生物物理学报2000 10月5日;276(3):905-8

14.Simonian HP, Kresge KM, Boden GH, Parkman HP。假喂养和进食对胃饥饿素和胰腺多肽水平的差异影响:迷走神经传出刺激介导胃饥饿素释放的证据。神经胃肠病学杂志2005年6月;17(3):348-54。

15.李红梅，王刚，英格兰德，等。胃饥饿素，一种新的胃肠道内分泌肽，刺激胰岛素分泌:肠内分布，个体发生，内分泌的影响，和饮食操作。内分泌学2002;143: 185 - 190

16.B.E.申克、E.J.库珀斯、E.C.克林肯伯格-诺尔、e.m.布洛梅纳、G.F.内里斯、h.m.费斯滕、E.H.詹森;长期奥美拉唑治疗期间胃泌素过低:对迷走神经功能、胃排空和幽门螺杆菌感染的影响12: 605 -

17.Chen CY, Inui A, Asakawa A, Fujino K, Kato I, Chen CC, Ueno N, Fujimiya M. de -acyl ghrelin通过CRF 2型受体破坏意识大鼠空腹胃运动。胃肠病学杂志2005年7月;129(1): 8-25。

18.Locatelli V, Bresciani E, Bulgarelli I, Rapetti D, Torsello A, Rindi G, Sibilia V, Netti C.胃病理生理中的Ghrelin。内分泌投资杂志2005年10月28(9):843-8。审查

亲爱的编辑,

埃利奥特等人(Gut 2005;54: 1818-19)提出了一个有趣和临床有用的发现，成功治疗了一个严重的克罗恩病和回肠结肠吻合口环周变窄的患者，每日使用750毫克环丙沙星加400毫克甲硝唑治疗近3年，导致狭窄的吻合口完全愈合和开放。

作者列出了一些已知对这些抗生素敏感的细菌种类。然而，他们忽略了可能是最重要的潜在病原体，鸟副结核分枝杆菌(MAP)，这是克罗恩病的主要候选致病因子[1,2]。众所周知，环丙沙星对鸟分枝杆菌[3]具有显著的活性。众所周知，甲硝唑可以在厌氧条件下杀菌休眠的结核分枝杆菌[4]。虽然目前还没有关于其他分枝杆菌的数据，但不能排除甲硝唑在影响鸟分枝杆菌副结核中的作用，当这些细菌持续在厌氧条件下。甲硝唑/环丙沙星联合治疗的成功与腔内菌群细菌关系不大，但更有可能的是，它治疗了惰性组织MAP，这可能解释了需要延长治疗的原因。我们甚至可以更加肯定，腔内菌群并不是这些抗生素，特别是环丙沙星的唯一靶点，因为超过10个抗结核抗生素的各种组合的长期试验对MAP无效，对腔内菌群细菌有效，但仍然未能改善克罗恩病[5]的结局。另一方面，在我们的[6]与特异性抗MAP治疗的经验中，我们报道了5例回肠末端狭窄恢复正常的患者，这表明有必要进行长期的靶向抗微生物治疗，以抑制组织MAP及其随之而来的炎症和水肿[6]。

回顾过去，很难接受一种以前鲜为人知的有机体的慢性感染会导致如此广泛的胃-十二指肠疾病。在幽门螺杆菌出现前的时代，人们认为铋“在酸性pH值下与蛋白质螯合……可能会刺激粘液的释放”[7,8]，但实际上它是通过完全不同的机制起作用的，抑制幽门螺杆菌的生长。同样，在本病例报告中，人们可以初步假设甲硝唑+环丙沙星通过抑制局部肠道菌群发挥作用。经过仔细检查，本病例报告中提供的数据更有可能支持MAP与克罗恩病炎症、水肿和狭窄的病因有关，并且延长抗MAP治疗可以逐步减少炎症。

参考文献

1.Bull TJ, McMinn EJ, Sidi-Boumedine K，等。鸟分枝杆菌亚种的检测与验证。从克罗恩病患者和非克罗恩病患者的新鲜回结肠粘膜活检标本中发现副结核。临床微生物学杂志2003;41: 2915 - 23所示。

2.纳赛尔，戈布里亚尔，罗梅罗，瓦伦丁。从克罗恩病患者血液中培养鸟型副结核分枝杆菌亚种。《柳叶刀》2004年;364: 1039 - 44。

3.hefets LB, Lindholm-Levy PJ。环丙沙星和氧氟沙星对结核分枝杆菌和鸟分枝杆菌复合体的抑菌杀菌活性。结节1987;68: 267 - 76。

4.Wayne LG, Sramek HA。甲硝唑对结核分枝杆菌休眠细胞有杀菌作用。抗微生物剂化学研究1994;38: 2054 - 8。

5.格林斯坦RJ。克罗恩病是由分枝杆菌引起的吗?与麻风病，肺结核和约翰氏病比较。《柳叶刀感染病》2003年;3: 507 - 14。

6.Borody TJ, Leis S, Warren EF, Surace R.使用抗微生物三联疗法治疗重度克罗恩病——接近治愈?Dig Liver Dis 2002;34: 9 - 12。

7.Salmon P, Brown P, Williams R, Read A.应用内镜选择和随访评价胶体铋(TDB)治疗十二指肠溃疡。肠道1974;15: 189 - 93

8.医学上的Jagu J. Bismuth。公牛铋研究所1971;2:1。

亲爱的编辑,

我饶有兴趣地阅读了Hui等人的一篇文章，报道了血液系统恶性肿瘤患者在完成细胞毒性化疗后停用拉米夫定后乙肝再激活的情况乙肝病毒(HBV)感染的再激活是公认的化疗/免疫抑制治疗hbbs - ag阳性非活性携带者的并发症。14%到50%的这样的人有这种症状

一些研究者检查了拉米夫定作为一种预防药物的疗效和耐受性，以预防接受化疗的带有血肿/恶性肿瘤的非活性HBV携带者的HBV再激活。这些研究的主要目的是:1)确定拉米夫定预防对这类患者乙肝病毒再激活率的影响，2)确定这些病例中拉米夫定预防的安全性和持续时间。基于这些研究结果，目前的研究人员得出以下结论:第一，拉米夫定预防在这些病例中可以防止血液治疗引起的HBV再激活。第二，拉米夫定对这些人是安全的，是可耐受的

文献中没有明确的数据表明，对于将接受化疗的伴有血肿/恶性肿瘤的HBV携带者，预防性拉米夫定治疗应持续多长时间。拉米夫定在免疫能力强的慢性HBV感染患者中，可在几天到几周内迅速减少HBV复制在免疫能力方面，由于HBV复制率高(HBV的血浆半衰期为24小时)和HBV感染的肝细胞周转率相对较慢(半衰期为10-100天)，需要长期(>以上1年)抗病毒治疗才能根除HBV感染。在免疫抑制受试者中，一些研究人员建议，在接受血液/免疫抑制治疗的活性HBV感染病例中，拉米夫定的治疗时间应在最后一剂治疗后至少持续6个月

根据我们的经验，因为在拉米夫定未治疗的3组患者中，1例HBV再激活发生在患者停止化疗12个月后，因此拉米夫定预防在停止任何化疗后维持了整整一年Hui等报道了拉米夫定治疗组停用拉米夫定后HBV再激活率(23.9%)较高研究人员报告说，有几个因素导致了这种高复发率，如化疗前的高HBV-DNA水平和电子抗原阳性然而，根据以往的研究结果，短期(3个月)从化疗结束到拉米夫定停药也可能影响这类患者的HBV再激活。因此，长期拉米夫定预防有HBV再激活风险的血肿/恶性肿瘤患者似乎是合理的。

根据已发表的数据，拉米夫定耐药HBV的风险随着拉米夫定治疗时间的增加而增加免疫能力强的慢性HBV感染患者在拉米夫定治疗两年后，耐药率在15%到40%之间在我们的经验中，接受拉米夫定治疗的血液恶性肿瘤患者在平均14个月的持续拉米夫定治疗后，没有人产生拉米夫定耐药病毒这一结果与Rossi等人的研究结果相当，Rossi等人报道，在接受化疗的淋巴恶性肿瘤HBV携带者中没有出现拉米夫定耐药

总之，尽管理想的拉米夫定预防方案在因恶性肿瘤或血肿而接受化疗的个体中预防乙肝病毒再激活尚未确定，但似乎谨慎的做法是，在化疗开始时就开始使用拉米夫定，并在整个化疗期间继续使用拉米夫定，并在停止化疗后至少1年，也可能是2年。

地址的信件：
斋月Idilman,医学博士,
副教授
安卡拉大学医学院，
美国胃肠病学
Ibn-i新浪医院,
Sihhiye, Ankara-Turkey
06100
电子邮件:idilman@dialup.ankara.edu.tr
传真:+90 312 363 6213

参考文献

1.惠志强，邱伟伟，欧薇英，等。恶性血液病患者在完成细胞毒性化疗后停用先发制人的拉米夫定后乙肝再活化。肠道54:1597 2005;603年。

2.Hoofnagle JH, Dusheiko GM, Schafer DF，等。癌症化疗对慢性乙型肝炎病毒感染的活化作用安实习医生1982年;96:447-49。

3.杨伟，陈普强，钟森，等。接受细胞毒性化疗的癌症患者中乙肝病毒再激活的频率医学病毒学杂志2000;62:299-307。

4.Rossi G, Pelizzari A, Motta M，等。拉米夫定对化疗治疗的慢性乙肝表面抗原携带者乙型肝炎病毒活化的一级预防作用中华血液学杂志2001;115:58-62。

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6.伊迪尔曼，阿瑞特，索丹，等。拉米夫定预防恶性乙肝病毒携带者化疗诱导的乙肝病毒再激活中华病毒性肝炎杂志2004;11:141-47。

7.Papatheodoridis GV, diou E, Papadimitropoulos V.用于慢性乙型肝炎的核苷类似物:抗病毒疗效和病毒耐药性。美国胃肠杂志2002;97:1618-28。

8.拉米夫定在接受化疗的恶性血液肿瘤HBV携带者中的预防作用。抗菌化学杂志2005;55:828-31。