亲爱的编辑器

我们被克鲁兹-科雷亚的论文迷住了等．[1]描述结肠镜下粘膜撕裂的病例，患者随后发现有胶原性结肠炎。我们特别感兴趣的是，这些撕裂的假设机制是粘膜下胶原蛋白层对结肠壁完整性的破坏。我们想提出两个病例，进一步增加这一理论的权重，以及可能提供的信息，腹泻的发病机制在这种情况下。

一位60岁的妇女向她的全科医生提出了两个月的大量水样腹泻的历史。钡灌肠检查报告显示证据轻度结肠炎仅。全科医生开始使用皮质类固醇，使她的症状完全消失。在转诊到我科时，一位胃肠放射科医生复查了她的x光片。注意到，在整个片子中，有一个辐射透光的边界勾勒出结肠粘膜(见图1双对比钡灌肠系列的直立x线片。箭头指向粘膜下的气体。(点击这里))表明存在一种无法解释的粘膜下气体层。虽然结肠的内镜检查在宏观上是正常的，但一系列的活检显示存在一个厚达100微米的上皮下胶原带，并诊断为胶原性结肠炎。在包括的少量粘膜下，未见气肿或粘膜下钡的证据。此后，她一直在服用美沙拉嗪。

第二位患者为68岁女性，有4周的大量水样腹泻史。由于华法林继发的疯狂凝血，她需要紧急入院，她正在服用华法林进行机械主动脉瓣手术。在她的凝血障碍得到纠正后，她接受了结肠镜检查。该仪器由一位经验丰富的内窥镜医生轻松地推进到盲肠，他已经进行了超过10,000次手术。宏观上看，有轻度结肠炎的证据。进行标准的连续活检。手术后不久，她抱怨右肩尖疼痛。经检查，她既没有痛苦，也没有血流动力学损伤。她的腹部很柔软。胸部和腹部x线片显示膈下和腹膜内有大量游离气体。 At laparotomy she was found to have pneumoperitoneum without faecal contamination. No perforation was identified but there was considerable emphysema within the caecal wall extending proximally along the terminal ileum and distally to the mid ascending colon. No further operative procedure was performed. Endoscopic biopsies showed mild active inflammation and a subepithelial collagen band. None of the biopsies were full thickness. A diagnosis of collagenous colitis was made and her symptoms settled on a short course of corticosteroids.

我们认为在这两例患者的调查中所见的并发症是由胶原蛋白层引起的结肠壁内的弱点引起的。在第一种情况下，胶原蛋白层旁边的结肠壁似乎发生了切割或剥离。目前尚不清楚这是检查时空气注入的结果，还是已经存在。在第二种情况下，我们假设结肠镜检查时吸入的空气沿着胶原蛋白层穿过腹膜，远离其原始进入点;可能是近端活检部位。

如果结肠壁各部分粘附的完整性确实存在缺陷，并且这种“剥离”可能自发发生，那么它可能为这种情况下腹泻的发病机制提供一些刺激，特别是胶原蛋白带的宽度与症状的严重程度之间似乎没有相关性。

参考

(1) M克鲁兹-科雷亚，F米利根，F M贾迪亚洛，T M贝勒斯，M托本森，J H亚德利，弗兰克W杰克逊和F威尔逊杰克逊。内窥镜下插管时胶原性结肠炎伴粘膜撕裂:一个独特的表现。肠道2002;51: 600。

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由于Oddi括约肌(SO)功能障碍的诊断可能需要对括约肌进行内镜下测压评估，这是一种具有显著胰腺炎风险的侵入性技术，因此非侵入性闪烁造影被提出作为一种替代诊断方法。克雷格等．[1]报告了他们评估胆囊切除术后患者SO功能障碍的经验。用Cicala公布的肝门-十二指肠传输时间(HHDT)进行闪烁显像等.[2]和Sostre发布的评分系统等.[3]在克雷格等．研究评估输注胆囊收缩素八肽(CCK-OP)后的闪烁数据与SO基础压力进行比较，后者在没有任何刺激的情况下以测压记录。

克雷格等．得出结论，上述闪烁变量中没有一个足够敏感，可以诊断在SO测压时识别的SO功能障碍。虽然很明显克雷格使用的闪烁法等．由于他们的研究确实敏感性较差，他们的研究结论不能推广到其他中心进行的闪烁成像的有效性。

确定容易获得可重复数据的感兴趣区域(roi)是相关的。在该方法的原始描述中指出，与与肝脏摄取和放射标记胆汁清除相关的其他闪烁变量相比，只有在适当的ROIS和减法下进行HHDT是可重复的。[2]值得注意的是，在原始HHDT方法中，roi为心脏、右肝外实质、肝门和十二指肠，而在Craig中等．研究的roi为肝右叶和CBD，这两个参考位点不足以构建从肝门到十二指肠的过境测量。此外，放置在CBD上的ROI不能正确区分CBD的活性与肝门主要胆管的活性。

此外，对三分钟合成图像进行视觉评估的时间阈值分析表明，测量误差为几分钟。此外，在不同部位的放射标记胆汁的评估不能正确地用视觉方法进行，如果帧定时足够，与基于时间活动曲线(TAC)的评估相比，视觉方法会显著延迟。例如，Cicala在文章的图3中清楚地描述和说明了这种方法上的错误等．[2]与HHDT方法的原始描述，其中与基于15秒帧定时构建的TAC相比，使用间隔2.5分钟的静态图像评估的时间周期延迟了2.5分钟。使用胆囊动力学刺激来评估HHDT也是值得怀疑的，因为已知CCK会影响肝脏胆汁分泌和SO运动活动，要么在正常情况下加速胆汁转运，要么在SO矛盾反应的情况下减缓胆汁转运。Madacsy等，[4]比较无任何刺激的HHDT和给药后的HHDT，结果显示无胆囊动力刺激的检测灵敏度由89%下降到0%。此外，通过比较胆囊动力刺激后进行的闪烁评估和在没有刺激的情况下进行的压力测量记录，得出任何关于测试敏感性的结论是不可接受的。克雷格等．Cicala研究以> 9 min作为HHDTas异常阈值等[2]当使用不同的技术时，使用另一个中心的参考阈值不适用。克雷格使用的技术等．应该在他们的研究中缺乏的对照组中定义适当的参考标准进行验证。一些研究使用了类似但不具有可比性的闪烁成像技术，通过肝-十二指肠传输时间或评分来评估SO功能障碍(见表)。

SO功能障碍的闪烁试验
参考	刺激	框架/ t	分析	再现性 控制/分	对测压法 没有刺激		Vs Sphicterotomy Sens
					Sens	规范
一、Scintigraphic HHDTT(胆道闪烁术)
(2、5、6)	没有一个	15秒	TAC	Rel / Rel	83%	100％	93％
[4]	没有一个	1分钟	TAC	没有评估	89％	100％	没有评估
[4]	CRL	1分钟	TAC	没有评估	0％	100％	没有评估
[7]	没有一个	1分钟	静态	没有评估	没有评估		没有评估
[1]	CCK-OP	1分钟	静态	没有评估	13%	95％	没有评估
2Scintigraphic得分
[3]	CCK-OP	1分钟	静态+ TAC	没有评估	100％	100％	没有评估
[1]	CCK-OP	1分钟	静态+ TAC	没有评估	38％	90％	没有评估

CRL: Caerulein;CCK-OP:胆囊收缩素八肽;TAC:时间活动曲线;Rel:可靠;分:患者

除了一个人以外，所有人都比较了闪烁显像和测压术，并显示出高特异性的测试，克雷格除外等．研究表明，在无胆囊动力刺激的情况下，其敏感性也令人满意。以下研究支持HHDT测试的信度:
1)在无症状对照(Cicala等．1991)和
2)在SO功能障碍患者(Cicala等.2002) [5];
3)区分无症状对照组与SO功能障碍患者(Corazziari等.1994[6])。

最后，与SO测压所使用的验证过程没有什么不同，如果被测变量(即HHDT或分数)在测试应检测的异常的治疗后正常化并预测结果，则证明了SO功能障碍闪烁诊断测试的有效性。上述两个HHDT的演示都已在Cicala的研究中提出等.2002。[6]

我们意识到，关于HHDT的可靠性和结果预测的信息来自于一组研究人员，在其他中心使用类似技术进行的确认研究将受到欢迎。然而，我们要提醒的是，与不可比较的技术进行比较并得出结论，这些技术还没有经过适当的验证研究以确定其可靠性。

参考文献

(1) A G克雷格，D Peter, G T P Saccone，等．怀疑胆道括约肌Oddi功能障碍患者的闪烁与测压对比。肠道2003;52: 352 - 357

(2) M Cicala, E Corazziari, F Scopinaro，等．定量胆道造影在评估胆总管十二指肠胆汁流量中的应用。胃肠病学1991;One hundred.: 1106 - 1113

(3)苏斯特雷，卡卢，斯皮格勒，等．胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍的无创检测:闪烁评分。核医学杂志1992;33: 1216 - 22

(4) L Madacsy, H V Middelfart, P Matzen，等．怀疑Oddi括约肌功能障碍患者的肝胆定量显像和内镜下Oddi括约肌测压:评估胆道内流量-压力关系。Eur J胃肠醇肝醇2000;12: 777 - 86

(5) M Cicala, F I Habib, P Vavassori，等．内窥镜括约肌切开术治疗胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍患者的结果:测压和定量胆总管显像预测。肠道2002;50: 665 - 668

(6) E Corazziari, M Cicala, F I Habib，等．胆囊切除术患者的肝十二指肠胆汁转运。Oddi功能与括约肌的关系及诊断价值。挖掘疾病和科学1994;39: 1985 - 93

(7) J A Sand, V M Turjanmaa, M O Koskinen，等．在无症状胆囊切除志愿者中影响定量胆道闪烁成像的变量。外科杂志1999;46: 130 - 5

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我饶有兴趣地阅读了Cruz- Correa和同事们的报告。[1]他们报道了3例内镜下插管时伴有粘膜撕裂的胶原性结肠炎，并讨论了其他胃肠道疾病的报道。我们想提出类似的粘膜撕裂的内镜下注射在患者转移结肠炎。

一位46岁的日本男性因升结肠憩室穿孔而出现急腹症。他接受了腹腔引流结肠造口术。他患有系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭已有25年。在转诊时，他接受了超过90克口服类固醇，每天服用10毫克。术后患者无任何症状，无呕血或便血史。在监视结肠镜下，距离环形结肠造口10cm处功能失调的结肠黏膜撕裂并轻微出血，内镜下充气暴露肌层粘膜，(参见图1）

结肠腔变窄，其余结肠黏膜显示轻度结肠炎，血管模式减少，水肿。内镜后过程无任何治疗。实验室常规检查显示:白细胞计数10600 /微升(正常范围为4000 ~ 9000/微升)，血红蛋白12.2 g/dl(正常范围为14 ~ 18g/ dl)，红细胞压压36.1%(正常范围为40% ~ 48%)，血尿素氮76.4 mg/dl(正常范围为9 ~ 21mg/dl)，血清肌酐4.29 mg/dl(正常范围为0.6 ~ 1.2 mg/dl)。粪便病原体培养阴性。

转移性结肠炎可能发生在先前健康的肠道部分，由于近端气孔而被置于粪流之外。[2]转移性结肠炎的发生机制尚不清楚，可能与肠道菌群改变、必需营养素缺乏或肠道毒素有关。在大多数情况下，没有任何症状，就像我们的情况一样。Frisbie等报道，大多数因神经性大肠而行结肠分流造口术的患者可见粘膜红斑和脆弱。[3]持续高剂量的类固醇使人体组织脆弱，包括结肠粘膜。综上所述，这些结果表明，在我们的病例中，粘膜撕裂可能归因于粘膜脆弱的转移性结肠炎。

在对有造口的患者进行监视结肠镜检查时，必须仔细检查功能不全的结肠。

参考文献

(1)克鲁兹-科雷亚M，米利根F，贾迪亚罗FM，等．内窥镜下插管时胶原性结肠炎伴粘膜撕裂:一个独特的表现。肠道2002;51: 600。

(2) Glotzer DJ, Glick ME, Goldman H.粪便分流后的直肠炎和结肠炎。胃肠病学1981;80: 438 - 441。

(3)弗里斯比JH，艾哈迈德N，平野I，等．脊髓病患者的转向性结肠炎:临床、内窥镜和组织病理学结果。脊髓医学杂志2000;23: 142 - 149。

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我们饶有兴趣地阅读了关于基于人群的内窥镜筛查结直肠癌的辩论虽然我们同意人口筛查的情况是令人信服的，但我们认为Macafee和Scholefield关于“仅通过提高意识或患者教育不太可能出现早期诊断”的声明是不必要的悲观。

我们最近有机会审查了1997年1月在杜斯伯里和地区医院内窥镜科建立的专用快速访问柔性乙状结肠镜诊所的影响。我们邀请全科医生使用一份形式表，将年龄超过40岁、近期有排便习惯改变、直肠出血或缺铁性贫血史的患者转介到诊所。在使用结构化病史表和临床检查进行初步会诊后，由外科顾问医生或护士内窥镜医生进行柔性乙状结肠镜检查。如果遇到明显的病理，获得活检材料，并酌情计划进一步的调查和管理。

在1993年1月至1999年12月期间，167名患者因组织学证实的直肠腺癌而接受手术治疗。在本审计期48个月后，引入了专门的快速通道软性乙状结肠镜临床，在引入前(临床期1)治疗了87例患者，在引入后(临床期2)治疗了80例患者。对结肠直肠服务重组前后治疗的患者组进行比较，发现在几个重要的临床变量上存在显著差异，包括早期肿瘤切除术、环周切缘完全清除和术后无可见残留肿瘤均常见于晚期(表1)。

表1治疗前(临床期1;1993- 1996年)及以后(临床期2;1997-99)专门推出
快速软性乙状结肠镜治疗直肠腺癌的临床及病理特点。
(*卡方)
** CRM=周向切缘。并非所有患者的肿瘤都被切除了)

	临床期1 (n = 87)	临床期2 (n = 80)	p值
年龄	69.9	69.0	NS
亚撒
1	2	3.	NS
2	36	38
3.	31	24
4	18	15
入学
紧急情况	15	10	NS
选修	72	70
治疗
有疗效的	59	65	< 0.05 *
缓和	28	15
CRM * *
清晰的	56	66	< 0.05 *
积极的	18	8
公爵
一个	10	21	< 0.02 *
罪犯	77	59

有几个可能的因素可能导致了两个时间段内观察到的临床病理差异，包括公众对可疑症状的认识增加，报告这些症状时的尴尬减少，以及全科医生教育的增加。快速灵活乙状结肠镜诊所的建立也可能有助于改善我们机构观察到的患者预后，我们认为围绕大肠癌筛查的争论应该考虑到有症状的大肠癌调查的改善结果。不这样做可能会妨碍改善医院部门的服务提供，是不必要的虚无主义。

参考

(1)马凯菲DA Scholefield JH。基于人群的结肠直肠癌内镜筛查。肠道2003;52: 323 - 326。

Robert CA Macadam FRCS
专业注册¹

Peter Byrne MRCS
研究员²

Omer Baldo MB ChB
高级院务主任²

John E Lovegrove FRCS
顾问医生¹

菲利普J林登FRCS
顾问医生¹

¹结直肠外科，杜斯伯里和地区医院，哈利法克斯路，杜斯伯里。
²利兹圣詹姆斯大学医院外科。