亲爱的编辑器

我饶有兴趣地阅读了有关乳糜泻筛查的辩论。尽管有人认为乳糜泻符合任何筛查项目的原则，但是，我们不知道筛查出的乳糜泻患者的自然史。

从逻辑上讲，我们什么时候决定进行筛查——在什么年龄，之后多久进行一次?血清学标记物可能是高度敏感和特异性的，但当它们用于一般人群时，这些测试的价值下降。

虽然人口筛查和病例发现的调查过程可能是相同的，但它们之间存在着重要的伦理差异。如果患者寻求医疗帮助，那么医生是在试图诊断潜在的疾病(例如:表现出肠易激综合征症状的乳糜泻患者)。这将被归类为病例调查，显然是患者发起了咨询，在某种意义上同意进行调查。相反，通过筛查项目发现患有乳糜泻的个人(非患者)可能认为自己“很好”，是医生或医疗保健系统确定他们可能患病。

我们最近进行了一项基于初级保健的横断面研究，使用免疫球蛋白、IgA/IgG抗麦胶蛋白抗体和子宫内膜抗体初步识别乳糜泻。在1999年1月至2001年6月期间，从英国南约克郡的5个全科诊所招募了1200名志愿者。任何IgA抗麦胶蛋白抗体阳性、肌内膜抗体阳性或只有IgG抗麦胶蛋白抗体且存在IgA缺乏症的参与者都接受小肠活检以确诊腹腔疾病。从1200个样本中诊断出12个新的乳糜泻病例。在这个初级保健人群样本中，乳糜泻的患病率为1% (95% CI 0.4-1.3%)在这项筛查研究中，9/12的乳糜泻确诊病例最终出现了可归因于乳糜泻的症状(例如贫血或轻微的胃肠症状)。我们和其他人已经证明了乳糜泻诊断的延迟——当然，我们临床实践(包括初级和二级保健)的重要变化是有一个低的病例发现门槛。[2-4]如果你找CD，你会找到的。

参考文献

(1) Sanders DS, Patel D, Stephenson TJ, Milford-Ward A, McCloskey EV, Hadjivassiliou M, Lobo AJ。未确诊成人乳糜泻的初级保健横断面研究。Eur J胃肠醇肝醇2002年12月，出版。

(2) Gregory C, Ashworth M, Eade OE, Holdstock G, Smith CL, Wright R.成人腹腔疾病诊断延迟。消化1983;28: 201 - 4。

(3) Green P, Stavropoulos S, Panagi S等。美国成人乳糜泻的特征:一项全国性调查的结果是胃肠醇吗2001;96: 126 - 31所示。

(4)桑德斯DS，赫尔斯通DP，斯托克斯RO，拉希德F，米尔福德沃德A, Hadjivassiliou M，洛博AJ。乳糜泻的变化面貌:南约克郡一所大学医院的经验。研究生医学J2002;78: 33节。

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我们最近饶有兴趣地阅读了Tripathi及其同事[1]的一项研究，该研究调查了胃(GV)患者与食管静脉曲张(OV)患者服用TIPS的结果。本研究证实了先前GV出血患者相对于有OV出血史的患者的平均门系统压力梯度(PPG)较低的发现事实上，在这项研究中，35%(14/40)的GV患者PPG <12 mm Hg1，而只有8%(20/2320)的OV患者PPG <12 mm Hg1。

PPG <12 mm Hg出血的患者组(第1组)特别吸引人。正如作者所提到的，低PPG在GV患者中已被证明与自发性胃肾分流(GRS)的存在和大小相关，GRS在高达85%的GV患者中存在，但在OV患者中仅存在约20%。[3]此前,Sanyal等．发现50%(6/12)接受TIPS预防GV再出血的患者未能根据内窥镜记录进行静脉曲张减压。这些患者中有4/6的GRS较大，PPG <12 mm Hg。因此，根据概率，目前研究中的第1组患者(GV和OV)很可能已经发生了自发的GRS，并且已经对门脉系统进行了减压。有价值的是知道作者是否有任何关于GRS在他们的患者群体中的存在的数据，也许是在TIPS时拍摄的门静脉造影记录的?此外，他们是否记录了tips后静脉曲张减压作为该手术临床疗效的指标?例如，如果第1组患者在tips后比第2组患者更经常未能减压，这将是很有趣的。有趣的是，我们有一些大GV患者的经验，他们的基线PPG <12 mm Hg和大GRS。在TIPS治疗后，这些患者的PPG减少很少或没有减少，GV充盈在TIPS治疗后的门脉造影中没有显示减少。

最后，作者在第2组(基线PPG > 12 mm Hg)中指出，正如所希望的那样，tips后PPG较低与较低的出血风险相关。然而，在第1组中，有再出血和没有再出血的患者tips后PPG没有差异，这表明PPG可能不是一开始PPG就低的患者静脉曲张出血的关键决定因素。PPG在决定全球病毒自然史方面的作用尚不清楚。从概念上讲，将人工门静脉分流器插入已经有一个大的自发分流器的患者，有效地减轻门静脉压力，似乎不会带来太大的好处。TIPS前PPG低且可能有GRS的GV(可能有OV)患者真的能从TIPS中获益吗?

磁共振血管造影可以准确地评估自发性GRS的存在有一个令人信服的论点是，这应该是GV患者评估算法的一个重要部分。如果存在较大的自发分流，并且PPG(通过肝静脉楔形压力梯度(HVPG)测量)<12 mmhg，那么可能应该考虑其他治疗方案，如B-RTO(球囊阻塞-逆行经静脉闭塞)。

希望更多前瞻性数据，检查PPG、TIPS和B-RTO在GV管理和结果中的作用将有助于澄清这些问题。

参考文献

(1) Tripathi D, Therapondos G, Jackson E, Redhead DN, Hayes PC。经颈静脉肝内门静脉支架分流术(TIPSS)在胃静脉曲张出血管理中的作用:临床和血流动力学相关性。肠道2002;51(2): 270 - 4。

(2) D’amico G, Pagliaro L, Bosch J.门静脉高压的治疗:一项meta分析综述。肝脏病学1995;22: 332 - 54。

(3) Watanabe K, Kimura K, Matsutani S, Ohto M, Okuda K.胃静脉曲张患者的门脉血流动力学。一项对230例食管和/或胃静脉曲张患者使用门静脉导管的研究。胃肠病学1988;95(2): 434 - 40。

(4) Ono N, Toyonaga A, Nishimura H, Hayabuchi N, Tanikawa K.磁共振血管造影对肝硬化患者门系统侧支的评价。是胃肠醇吗1997;92(9): 1515 - 9。

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我很高兴关于5-ASA的治疗更新引起了讨论——这是本系列的目的。限制在600字以内的文章和12篇参考文献必须是简明扼要的，但如果作者还停留在治疗的围栏上，那将是一个毫无色彩的作者。

速度曼斯菲尔德博士，这篇文章没有(我也没有)建议只使用Pentasa，也没有任何美沙拉嗪衍生物。此外，我同意他对sulphasalazine (SASP) meta分析的解释，[1]发现SASP的NNH低于mesalazine化合物;这可能反映了对sap耐受患者的选择，以及(可能)在早期试验中对副作用的报告较少。然而，他应该小心地混合他的美沙拉嗪，并注意所有的美沙拉嗪都不会在“黄金标准”的巴沙拉嗪中闪闪发光。

与曼斯菲尔德所引用的血药浓度相比，[2]之间进行了详细的药代动力学比较克分子数相等的使用多个采样点获得的数据，显示几乎相同的Cmax和AUC值。[3]就这两种药物的临床疗效而言，情况并不像看上去那样。在101例患者中描述巴沙拉齐特优于Asacol的论文(8周时缓解率为78% vs 45%， p = 0.0018)[4]没有报告试验的主要终点。本研究应与98例随机使用巴萨拉齐特6.75g或Asacol 2.4g的患者进行比较，其主要终点被定义为直肠出血的显著差异而且在第8周至少有一个其他症状或体征研究显示第8周直肠出血无差异(65% vs 53%， p = 0.275)，但未提供定义终点的数据。第三项研究比较了173例患者的balsalazide 6.75g和Asacol 2.4g，将主要终点定义为第8周[5]时症状缓解的显著差异，但这并未达到(52% vs 49%， ns)。次要终点(如对新发结肠炎、左侧疾病的疗效或缓解速度)只能在两种疗法在主要终点上缺乏差异的情况下解释。

我的观点仍然是在治疗更新中表达的。我使用所有的美沙拉嗪化合物，并相信剂量反应、[6,7]依从性(与剂量频率和配方有关)和成本方面的数据都会影响选择。与其在5ASA化合物之间产生两极分化，我同意John Mansfield的观点，我们应该鼓励对5ASA化合物进行进一步的临床试验。事实上，我们应该共同努力，以确保任何美沙拉嗪的仿制药都具有生物等效性在活的有机体内(符合欧盟指南[8]和FDA的期望)。至少有一项比较美沙拉嗪与Asacol的试验已经完成，但尚未进入公共领域。另一种(Ipocol)已获得许可，但不符合药物控制机构注册的溶解标准。如果调查人员确保这些数据被公布，他们将为这场辩论提供信息。

参考文献

(1)苏therland LR, Roth D, Beck P, May G, Makiyama K。口服5-氨基水杨酸维持溃疡性结肠炎缓解(Cochrane Review)．见:The Cochrane Library, 1,2002。牛津大学:更新软件。

(2) Levine DS、Riff DS、Pruitt R、wrruble L、Koval G、Sales D、Bell JK、Johnson LK.对巴salazide 6.75g、巴salazide 2.25g和美salamine 2.4g治疗活动性、轻至中度溃疡性结肠炎进行随机、双盲、剂量-反应比较。是胃肠醇吗2002;97: 1398 - 1407。

(3) Sandborn WJ, Hanauer SB, Buch A.对US Asacol和Colazal中5-ASA和NAc-5ASA的系统性吸收。是胃肠醇吗2002;97: S263

(4) Green JR、Lobo AJ、Holdsworth CD、Leicester RJ、Gibson JA、Kerr GD、Hodgson HJ、Parkins KJ、Taylor MD.巴沙拉齐特治疗急性溃疡性结肠炎的疗效和耐受性优于美沙拉胺。算盘调查小组。胃肠病学1998;114:第15 - 22。

(5) Pruitt R, Hanson J, Safidi M, wrruble L, Hardi R, Johanon J, Koval G, Riff D, Winston B, Cross A, Doty P, Johnson LK. Balsalazide在改善急性轻中度溃疡性结肠炎体征和症状的时间上优于美萨拉明。是胃肠醇吗2002;97: 3078 - 86。

(6)施罗德KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM.口服5-氨基水杨酸包衣治疗轻度至中度活动性溃疡性结肠炎。一项随机研究。N英语J医学1987;317: 1625 - 9。

(7) Hanauer S, Schwartz J, Robinson M, Roufail W, Arora S, Cello J, Safidi M.美沙拉明胶囊治疗活动性溃疡性结肠炎:一项对照试验结果。Pentasa学习小组。是胃肠醇吗1993;88: 1188 - 97。

(8)专利药品委员会(CPMP)关于生物利用度和生物等效性调查的指导说明。

我很感谢梅奥诊所的Bill Sandborn医生，让我注意到他最近的药代动力学研究和数据终点．

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阁下发表的以证据为基础的指引(肠道2002;51第四(增刊):iv1-iv6]关于非静脉曲张出血的管理是全面的，及时的，对胃肠病学家和非胃肠病学家都是有用的。急性上消化道(UGI)出血的死亡率在过去50年里没有变化这可能是由于老年人口的增加和显著的共病。然而，有证据表明，专业单位的管理可以降低死亡率但是，由于人员配备问题，相当数量的英国医院没有专门的部门或24小时紧急胃肠病/内窥镜检查覆盖。在大多数医院，大多数上消化道出血的患者都是在未经选择的情况下到普通医疗团队就诊的。

2001年9月，我们制定了一份形式表，使初级医生能够在病人来到医疗招生组时担任办事员。它形成了持续的医疗记录，归档在病例记录中。它提示入院医生根据临床信息对病人进行充分的基本评估和充分的复苏。采用Rockall评分帮助识别高危患者。内窥镜转诊表格除了形式表外，还向内窥镜医生提供了关于患者的重要信息。此外，它还为初级医生和非专业人员提供了关于静脉曲张和非静脉曲张UGI出血的循证指南。它也是一种前瞻性审计工具，有助于为审计和研究目的获取数据。它还鼓励低风险病例的早期出院，这被认为是具有成本效益和安全的

在2001年9月至2002年8月的急性尿路感染出血的审计中，我们发现由于预先形成，最初的复苏和患者管理显著改善，并导致及时转到内窥镜检查部门我们计划在Pennine急性信托的4家姐妹医院采用这种做法，以期通过互联网收集电子数据，以进一步审计，以评估对死亡率和住院时间的影响。

基于这个试点项目，我们建议英国消化病学学会可以考虑在全国范围内引入标准化的形式文书。医院审计部门可通过互联网前瞻性地收集患者数据，以便审计部门确定问题领域和补救措施。

参考文献

(1) Sanderson JD等治疗上消化道出血的专门胃肠单元。研究生医学J1990;66: 654 - 6

(2)莫雷诺P等．上消化道出血低危患者早期出院方案的有效性和安全性。Am J医学1998;105(3): 176 - 181。

(3)莫雷诺P等上消化道出血低危患者早期出院方案的有效性和安全性。Am J医学1998;105(3): 176 - 181

(4)罗奇代尔上消化道出血的前瞻性审计。A .苏里，R .乔治，A . H .谢诺伊(未出版)