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我非常高兴地阅读了Laszlo Madacsy博士[1]对我们的文章《闪烁造影与测压术在疑似Oddi括约肌功能障碍患者中的应用》的回信

对我们研究的主要批评是我们在CCK-OP管理方面对原始Sostre研究[3]的改变。我想请读者参考我们的手稿[2]，关于这一变化的解释详见第353页，并在第356页进行讨论。先前的研究表明，大量注射CCK-OP会对胆道产生不可预测的结果。此外，CCK-OP的半衰期将在注射后3分钟内消除其作用，从而使其再现性进一步复杂化。克服这些影响的唯一方法是输注，这已被证明是CCK-OP管理中最可重复的方法。在这种情况下给予CCK-OP，以放松Oddi括约肌。这是为了消除SO的短暂痉挛作为闪烁评分异常的原因。使用一种不可预测的方式来实现这一目标对我们来说没有意义，因此采用了输液。Oddi括约肌测压仍然是选择可能受益于治疗的Oddi括约肌功能障碍患者的唯一客观手段。目前，我们正在开发一种新的用于Oddi括约肌测压记录的导管组装系统，我们相信它将消除胰腺炎的风险。 This catheter may replace triple lumen manometry and may become the new standard, whilst we await the development of non invasive reproducible diagnostic tests of sphincter of Oddi dysfunction.

参考文献

(1) László Madácsy, A. Szepes, V. Bertalan和P. Funch-Jensen。肝胆显像在诊断Oddi括约肌功能障碍时是否确实不敏感[对Craig AG的电子反应et al。闪烁造影与测压术在怀疑Oddi功能障碍患者中的应用gutjnl.com2003http://gut.bmjjournals.com/cgi/eletters/52/3/352#60

(2) Craig AG等．怀疑胆道括约肌Oddi功能障碍患者的闪烁与测压对比。肠道2003;52: 352 - 357。

(3) Sostre S等．胆囊切除术后患者Oddi括约肌功能障碍的无创检测:闪烁评分。核医学杂志1992;33: 1216 - 22所示。

(4) Ziessman HA等．胆囊射血分数的计算:连续静脉滴注比三分钟输注方法的优点。核医学杂志1992;33: 537 - 41。

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我们饶有兴趣地读了克雷格的文章等．[1]报道了定量肝胆闪烁成像(QHBS)在疑似Oddi括约肌功能障碍(SOD)患者中的价值令人失望的结果。由于我们记录相反结果的论文被引用，我们必须添加几句评论。

首先，需要强调的是，在SOD患者中，ercp后和测压后胰腺炎的风险高达5倍，因此非常需要任何客观的、非侵入性的方法。因此，QHBS能否应用于预测异常压力测量结果是至关重要的。欧洲两个研究组最近发表了一致的结果[2,3]，清楚地表明QHBS异常结果与ESOM呈正相关。这些发现和克雷格的数据是如此矛盾，一定有某种解释。我们认为，这是由于研究设计的差异，特别是CCK给药的差异。事实上，澳大利亚小组在QHBS期间改变了cck增强方法，正如Sostre最初建议的那样等[4]: Sostre组注射20ng /kg/bw CCK-OP 3分钟短丸，在QHBS开始前12分钟完成等．在QHBS研究开始前15分钟开始输注20 ng/kg/bw CCK-OP，并在QHBS研究的前30分钟继续输注。作者认为这种修改对扫描没有影响。我们完全不同意，因为从闪烁学方法学的角度来看，给药后QHBS的前30分钟是至关重要的。在胆囊切除术的患者中，大部分放射性示踪剂在30分钟后从胆道排空进入十二指肠。一旦示踪剂进入十二指肠，就无法获得关于SO功能和阻力的进一步信息。测压清楚地显示CCK-OP对SO有松弛作用在闪烁学术语中，瞬态SO弛豫意味着示踪剂的快速排空。此外，CCK-OP后矛盾的SO反应是一种罕见的现象，在所有SOD患者中发生的比例不到25%因此，正如Hogan所证明的那样，在大多数SO基础压升高的SOD患者中，CCK-OP诱导了显著的压降等[8]因此，QHBS期间的CCK-OP给药必须被视为SO的松弛性测试

我们在给药后60分钟的QHBS期间进行了CCK，以证明SO阻塞的可逆性，并在CCK- op前可视化基线SO功能。[2,9]因此，我们证明了在37例疑似SOD患者中，与基线研究相比，QHBS在CCK-OP后显著加速了转腋下胆汁流，如表1.[9]所示
与Craig的研究相似，我们最近比较了26例患者的闪烁成像(不含CCK-OP)和测压结果，以评估无创检测SO基础压升高的敏感性和特异性。[10]将我们的结果与Craig的研究结果进行比较，我们发现在QHBS期间持续输注CCK-OP可能会均匀地加速转腋下胆汁流，从而掩盖SOD患者的基础胆汁流差异。最终，Craig研究获得了非常高的特异性，但代价是与我们的研究水平相比敏感性较低(表2)。因此，我们建议开展一项大型多中心研究，评估与测压相比，非侵入性方法(如LFTs升高、QHBS、MRCP和内镜检查)在SOD诊断中的价值，而不是在该领域继续争论不同中心、不同研究设计的小型研究的结果。

表1闪烁显像测量胆总管排空T1/2参数

表2

参考文献

(1) Craig AG, Peter D, Saccone GTP，等．怀疑胆道括约肌Oddi功能障碍患者的闪烁与测压对比。肠道2003;52: 352 - 357。

(2) Madácsy L, Middelfart HV, Matzen P等．怀疑Oddi括约肌功能障碍患者的肝胆定量显像和内镜下Oddi括约肌测压:评估胆道内流量-压力关系。欧洲胃肠病和肝病杂志2000;12: 777 - 786。

(3)科拉齐亚里E，蝉M，哈比布FL等．胆囊切除术患者的肝十二指肠胆汁转运。Oddi功能与括约肌的关系及诊断价值。挖掘科学1994;39: 1985 - 93。

(4)苏斯特尔，李志强，李志强等．胆囊切除术后患者Oddi括约肌功能障碍的无创检查:闪烁评分。核医学杂志1992;33: 1216 - 22所示。

(5) Madácsy L, Toftdahl D, Middelfart HV等．无并发症胆结石患者胆囊切除术前后肝胆定量显像胆汁排空动力学的比较临床核医学1999;24(9): 649 - 654。

(6)杜丽丽，王永杰，王永杰，等．胆囊收缩素-八肽对人Oddi基压括约肌和相波活动的影响。手术1982;92(3): 497 - 503。

(7) Toouli J, Roberts Thomson I, Dent J, Lee J.怀疑Oddi括约肌功能障碍患者的测压障碍。胃肠病学1985;88(5): 1243 - 1250。

(8) Hogan WJ, Geenen JE。胆道运动障碍。内窥镜检查1988;20补充1: 179 - 183。

(9)贝尔塔兰，V.， Madácsy, L.， Lonovics, J.;等．胆囊收缩素可改变胆囊切除术后症状患者的十二指肠运动反应，而不会引起Oddi括约肌异常反应。Z杂志2001;39(5): A015(摘要)

(10) Madácsy, L.， Szepes, A.， Bertalan, V.，等．胃肠道内窥镜装置中Oddi括约肌测压仪的临床需求——诊断价值还是仅作为研究工具?Z杂志2002;40(5): A72, 2002年。

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我怀着极大的兴趣阅读了聚乙二醇化干扰素α 2b和利巴韦林联合治疗慢性丙型肝炎[1]患者的极好的成本效益分析在德国开始治疗的费用相对较低，这让我感到惊讶(表3)．治疗前诊断的费用估计为473欧元，包括怀孕测试、定量HCV-RNA、甲状腺刺激激素、甲状腺素、肝活检和开始治疗的部分住院费用。在这些基线试验中是否排除基因型评估?在之前的美国成本效益研究中，[2]和我们医院同样的治疗前诊断似乎更贵，超过1000欧元。你如何估计肝脏活检的费用?即使不考虑肝活检的并发症(1000例中有3例严重并发症，10000例中有3例死亡)，使用非侵入性肝脏生化标志物(如Fibrotest-Actitest，只需90欧元)进行基线诊断的成本也可以降低。[3,4]

参考文献

(1) U Siebert, G Sroczynski, S Rossol, J Wasem, U Ravens-Sieberer, B M Kurth, M P Manns, J G McHutchison和J B Wong。聚乙二醇干扰素α -2b加利巴韦林与干扰素α -2b加利巴韦林初步治疗慢性丙型肝炎的成本效益。肠道2003;52: 425 - 432。

(2)王jb, Bennett WG, Koff RS, Pauker SG。慢性丙型肝炎的前处理评估:风险、收益和成本。《美国医学会杂志》1998;280: 2088 - 93。

(3) Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y, Poynard T.丙型肝炎病毒感染患者肝纤维化生化标志物的前瞻性研究。《柳叶刀》2001;357: 1069 - 75。

(4) Halfon P, Imbert-Bismut F, Messous D, Antoniotti G, Benchetrit D, carter - lamy P, Delaporte G, Doutheau D, Klump T, Sala M, Thibaud D, Trepo E, Robert P. Myers RP, Poynard T.慢性肝病患者纤维化生化标志物(FibroTest)和活性(ActiTest)实验室间变异性的前瞻性评估。比较肝脏病学2002年,12月30日;2：3.

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我怀着极大的兴趣读了埃格的文章等．[1]评价激光诱导荧光内窥镜(LIFE)和亚甲基蓝(MB)指导活检检测Barrett食管发育不良。

正如作者所指出的，迄今为止，还没有关于这个被广泛讨论的过程的完整发表的研究。作者发现，与标准随机活检一样，LIFE和MB的准确性有限。尽管LIFE和MB共检测到5例高度异常增生和11例4象限随机活检(4QB)未见的低级别异常增生，但他们得出结论，这些方法“不能提高诊断准确性或取代标准的四象限活检”。

这些数据是如何得出这个结论的呢?作者对LIFE或MB检测到的除1个高级别病变和7个低级别病变外的所有病变都进行了折现，因为它们“在4QB方案之内”。作者假设，如果没有进行AF或MB采样，这些部位将会用随机技术进行活检。考虑到活检使用的是标准的7mm钳，不典型增生可能是非常局域分布的，而且4QB中包含的区域覆盖2线性厘米，很难假设这个确切的部位会用随机技术进行活检。如果这个假设不正确，将导致对LIFE或MB值的低估。

此外，作者进一步排除了剩余的1个高级别异常增生部位和4个低级别异常增生部位，因为它们发生在已知癌症患者中，无论如何都可能接受癌症治疗。毫无疑问，如果癌症已经被发现，那么低级别甚至高级别发育不良的检测几乎没有什么相关性。应用LIFE、MB等先进技术的主要人群是那些在宏观上没有明显肿瘤和癌症的患者。因此，不考虑LIFE和MB可能会进一步低估其价值。

如果我们不排除这些情况，那么LIFE和MB似乎在检测发育不良方面补充了4QB，每种技术都能独立检测其他技术遗漏的发育不良部位。

我同意LIFE和MB仍然存在争议，并赞扬作者发表了第一次LIFE试验。然而，考虑到这项研究的局限性，现在宣布这些技术没有能力可能还为时过早。此外，显然还需要进行良好的研究。成像技术领域也在迅速发展，新的、更好的技术不断出现。

参考

(1) K Egger, M Werner, A Meining, R Ott, H- d Allescher, H Höfler, M Classen, T Rösch。尽管有新的内窥镜成像技术，活检监测在巴雷特食管患者中仍然是必要的。肠道2003;52: 18 - 23