条文本
PDF
文摘
胃肠病学的英国社会管理的指导方针胆管癌是最早出版于2002年。这是第一次更新之后,基于全面审查最近的文献,包括来自随机对照试验的数据,系统评价,荟萃分析,人群中,前瞻性和回顾性研究。
- 胆管癌指南
- 胆管癌
- 肝细胞癌
- 内镜逆行性分析
- 胰腺癌
- 胆囊癌症
- 肝性脑病
- 肝脏成像
- 脑成像
- 核磁共振成像
- 核磁共振
来自Altmetric.com的统计
背景
发展的指导方针
这些指导方针管理的胆管癌(CC)是最早出版于2002年。1以来这是第一次更新的综合评估,是基于最近的文献。最近欧洲HepatoPancreatoBiliary协会共识会议胆管癌指南也被用作源。2具体建议是基于证据的质量分级。没有重要的数据,基于专家意见证据。这个手稿已经被开发以支持英国肝脏胆管癌慈善信任和英国艾伦Morement纪念基金。
意图
这些指导方针旨在实现一致性和改善管理从第一个涉嫌CC到诊断和随后的治疗。如上所述其他英国社会的胃肠病学指南,病人偏好必须寻求并由病人和健康专业人士,共同决策基于任何干预的风险和好处。多学科小组的方法是建议,这些往往复杂的情况下,应与相关专业中心的管理经验。指南应该不一定被视为标准的照顾所有的病人。每种情况下必须的基础上管理个人的临床资料。
流行病学
CC是第二常见的原发性肝脏肿瘤在世界范围内,在肝细胞癌(HCC)。1,2,4,5发病率和死亡率为肝内CC稳步大幅上涨,整个世界在过去的几十年里伴随肝外CC的下降率。4-14自1990年代中期以来,更多的死亡被编码在英格兰和威尔士由于CC肝癌。4,5CC在英国,每年大约有1500人死于与大约相同数量的男性和女性。12CC上升的原因是未知的,而不是解释为改善诊断。6,12 - 15有辩论是否增加肝内CC的上升代表一个真正的真正的实质主要CC。最近的证据来自美国和英国的数据表明,肝内CC利率的上升在一定程度上反映出perihilar误分类(溃疡)肿瘤被错误编码为肝内肝外。12总体发病率和死亡率CC,然而,似乎是越来越多了。12
风险因素
建立风险因素
有几个风险因素建立CC,但这些占所有病例的< 30%。15 - 19大多数情况下的CC是零星的。原发性硬化性胆管炎(PSC),有或没有溃疡性结肠炎,是最常见的诱发因素CC在西方世界(终生危险性5 - 35%)。18211年的一项研究,其中PSC患者60%有炎症性肠病(IBD),恶性肿瘤是最常见的死亡原因(44%);1841%的患者结直肠癌(CRC)和15(39%)发达CC。其他恶性肿瘤包括胆囊癌症(GBC, n = 2),胰腺癌(n = 1),淋巴瘤(n = 3),黑素瘤(n = 1)和胃癌(n = 1)。中间间隔PSC诊断和CC是2.5年(范围0 - 9.8年)。CC 10年后是9%的估计风险患者无显著差异,没有炎症性肠病。18IBD患者的10年和20年风险CRC分别为14%和31%,分别明显高于non-IBD患者(2%和2%)。CC、胆管炎和年龄在条目合并后的端点的死亡的独立危险因素或肝移植。18
解剖分类
“胆管癌”一词包括所有胆管肿瘤(肝内,perihilar和远端肝外)。12,20.,21多达20%的CC是肝内,根据出版系列,而perihilar 50 - 60%,涉及的分支导管。Perihilar CC是肝外CC的子集。12多达20%的CC和5%的肿瘤是多病灶的远端肝外肿瘤。考虑到它们的频率的差异,病理学和管理,肝内、perihilar和远端肝外CC应被视为独立的实体。12,17
perihilar CC的程度可能Bismuth-Corlette所描述的分类(图1)20.:
I型:下面的左和右肝管。
II型:达到融合但不涉及左或右肝管。
类型III:阻塞常见肝管和左(III a)或右肝管(希望)。
IV型:多中心或双边肝内节段的参与;或涉及融合和左、右肝管。
Bismuth-Corlette胆道狭窄的分类。
这个分类是常用的但有一定的局限性。它不考虑血管套和远处转移。小说系统报告perihilar CC最近提议根据肿瘤大小,主要胆管疾病的程度,参与肝动脉和门静脉的淋巴结远处转移,体积的假定的残余肝切除术后和潜在的肝脏疾病。21虽然比Bismuth-Corlette分类复杂,本系统的重要目标是标准化perihilar CC和帮助识别因素的前瞻性报告相关结果跨多个中心。
病理学
组织学分类
组织学分级
超过90%的CCs是腺癌,分类(1 - 4)根据肿瘤的比例由腺组织。某些类型的腺癌不分级(如原位癌,透明细胞腺癌和乳头状腺癌)。印戒细胞癌分级为3和小细胞癌4。虽然组织学分级与术后结果,阶段更为重要。23日
分子诊断
CC常与肿瘤抑制基因的失活有关,例如,p53, Smad-4,基类库2和p16。15,即致癌基因的突变也被描述包括K -拉、p53、c-erbB-2和c -neu。染色体非整倍性已经在超过80%的报道PSC-associated CC。尽管突变会导致检测表型变化,分子在胆汁细胞学分析目前并没有一个既定的诊断或预后的作用。15,即
结合hepatocellular-cholangiocarcinomas
这个实体应该区别于“碰撞”独立的CCs和肝细胞癌的肿瘤存在于相同的肝脏。结合hepatocellular-CCs并不常见原发性肝脏肿瘤占1 - 15%的CCs。这些分为古典和干细胞类型。后者分为典型的子类型中有巢mature-appearing肝细胞与周围的小细胞,干细胞/祖细胞的免疫组织化学剖面;中间细胞与肿瘤细胞肝细胞之间的中间和cholangiocytes亚型;和cholangiocellular类型与肿瘤细胞生长在一个交织模式。在一个系列中,包含28%的肝癌细胞表达胆汁/祖细胞标志物细胞角蛋白(CK) 7和/或CK19。34的非经典的肝内CCs通常较小,通常出现在慢性肝病,主要是丙肝病毒感染,和/或显著纤维化。35
诊断
临床特征
Perihilar或肝外胆道梗阻CCs通常表现为特征(黄疸,苍白的凳子上,尿色深和瘙痒)。1胆管炎未经胆道仪器是不寻常的。CC的表现通常是先进,特别是更多的近端肝内和perihilar肿瘤阻塞管道。这些经常出现系统性恶性肿瘤包括不适的表现,疲劳和减肥。15,36检测到某些情况下顺便扫描的结果执行其他迹象。
血液测试
不诊断为CC血液测试。肝功能测试常常显示阻塞性图片。1转氨酶经常正常但可以明显提高急性梗阻或胆管炎。胆道梗阻时间过长可能导致减少脂溶性维生素和增加凝血酶原时间。在先进的疾病,非特异性标记的恶性肿瘤如白蛋白、红细胞沉降率、c反应蛋白和血红蛋白可能会改变。15,36
血清肿瘤标志物
碳水化合物抗原(CA)波和CA - 125是最常用的血清肿瘤标志物。15,36-40总的来说,他们的敏感性和特异性较低,并不有利于监测疾病进展。37-40他们可能是有用的与其他诊断方法。
CA19-9上升在85%的患者CC 40 - 70%的敏感性,特异性的50 - 80%,阳性预测值(PPV)的16 - 40%,根据截止值。36-38CA19-9海拔经常发生在PSC和其他良性梗阻性黄疸的原因,但水平持续提高CA19-9减压后表明恶性肿瘤。37-40CA19-9不区分CC,胰腺或胃恶性肿瘤也可能升高严重肝脏损伤从任何原因。此外,10%的个体缺乏刘易斯抗原和不能产生CA19-9。36-38,40
ca - 125检测与CC多达65%的病人。38,40在化疗试验环境,提高基线ca - 125被发现的生存预后。37ca - 125通常是在实质肝病在这种情况下,不得有帮助。
小说的潜在肿瘤标志物与CC包括Mac-2BP、矩阵metalloproteinase-7,胰岛素样生长因子1,白介素6、胰蛋白酶原和MUCIN-5AC。迄今为止,尚未有一个大型临床研究进行验证。
免疫球蛋白G4 cholangiopathy (IgG4)
免疫球蛋白(Ig) G4-associated cholangiopathy,胆汁表示的多系统炎症紊乱影响器官有富含IgG4-positive lymphoplasmacytic渗透细胞,可以模仿CC。41回顾53此类案件报道,大多数人(85%),表现为阻塞性黄疸(77%),与自身免疫性胰腺炎有关(92%),增加血清IgG4水平(74%)和丰富的IgG4-positive胆管细胞活检标本(88%)。41限制仅限于胰腺内胆管在51%的情况下,和近端肝外/肝内管道参与49%。成功的类固醇治疗后,类固醇撤退后复发发生在53%的病例。近端肝外/肝内狭窄的存在是复发的预测。类固醇治疗正常肝脏生化61%和胆道支架安全移除17 18例。41IgG4 cholangiopathy应该排除在测试增加IgG4 CC疑似病例的血清和胆汁样品。
建议
CC的诊断不应该仅仅依靠血清肿瘤标记测量(乙级)。
CA胜负仍是使用最广泛的怀疑CC血清肿瘤标记,但不具有精度高。它应该测量胆道梗阻后松了一口气(乙级)。
IgG4 cholangiopathy应该排除在CC疑似病例(乙级)。
成像
成像是CC最主要的诊断方法。42-55外表包括肝内病变特征的质量转移,门的狭窄或远端胆管梗阻,有或没有一个明显的质量。区分良性和恶性胆道狭窄是具有挑战性的。
超声
CC应怀疑有胆汁性导管扩张时,特别是在一个相关的软组织肿块和一致的病史。在疑似胆道梗阻,超声(美国)排除胆结石但operator-dependent是可靠的,独自调查疑似CC不足。检测先进CC PSC患者,我们提供了特异性和阴性预测值为90%,但敏感性和PPV只是50%。42-44我们可能会错过小肿瘤,不能准确地定义肿瘤。使Colour-Doppler我们也可以检测tumour-induced压缩或血管血栓形成。
高分辨率/螺旋CT
对比CT对CC检测灵敏度高于美国(80%),提供良好的观点肝内病变,扩张肝内导管、局部淋巴结病和肝外转移。然而,CC的程度往往是不明确的。使在PSC腹部淋巴结病是常见的,不一定表示转移性疾病。
核磁共振成像
对比MRI是最优成像调查可疑的CC。45-48除了避免辐射,MRI划定肝胆的解剖学、当地MR胰胆管造影导管介入的程度(MRCP检查),实质异常包括肝转移和肺门血管介入的存在(MR血管造影)。然而,MRI不如CT探测远处转移,尤其是在肺和骨。45,46
胆管造影术(MRCP检查,内镜逆行胰胆管造影,PTC(列车自动控制系统)
胆管造影术是至关重要的评估胆管参与和resectability的程度。1,47,49MRCP检查非侵入性,从而避免风险的内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮transhepatic胆管造影术(PTC),避免辐射。46-48回顾性研究,MRCP检查有优越的敏感性(96%)、特异性(85%)和准确性(91%)相比,内镜逆行胰胆管造影(分别为80%、75%和78%)区分CC和良性狭窄。47英国的一项研究比较MRCP检查和胆道梗阻ERCP胆石病相关的主要发现的MRCP检查节约成本和生活质量。48类似的恶性胆道疾病的研究缺乏。ERCP和PTC允许胆汁细胞学抽样和支架插入胆道梗阻的救济。没有明确的证据表明,PTC一般应支持在内镜逆行胰胆管造影的基础上阻塞的程度。虽然上面通常首选内镜逆行胰胆管造影PTC、经验对PTC和设施应该是可用的治疗中心ERCP失败的情况。
组织学和细胞学
虽然积极组织学和/或细胞学结果往往很难获得,他们对于确诊CC至关重要,尤其是在患者不进行切除,对于临床试验。多见间质肿瘤通常是腺癌,并突出。然而,除了在有胆道异生共存的情况下,它可能不可能,即使免疫组织化学,区分CC和转移性肿瘤。这样的例子包括导管内乳头状肿瘤侵袭性肿瘤有关,和粘液性囊性肿瘤侵袭性肿瘤有关。50,51
标准细胞学在ERCP和PTC是正刷牙< CC病例的50%,因此细胞学阴性结果不排除恶性肿瘤。2,15结合细胞学活检增加积极的屈服于40 - 70%。应用荧光原位杂交(FISH),它使用fluorescently-labelled DNA探针检测非整倍性细胞中,据报道在60%的患者在癌症确诊标准谁刷细胞学是负面的。50随后的研究证实了鱼的能力改善不定胆道狭窄的诊断准确性,增加刷细胞学的敏感性从21%降至58%。56包括9 p21删除的存在增加了灵敏度为89%。鱼的特异性为97%与100%,细胞学。56
内镜超声检查
内镜超声(欧盟)允许良好的远端肝外胆道树视图,门的病变,胆囊、区域淋巴结和脉管系统。欧盟促进远端病变的细针愿望和节点可以提高CC检测的敏感性和PPV近100%。然而,消极的预测价值很低,不允许负后排除恶性肿瘤活检。52,53肿瘤的潜在风险播种使得一些中心在世界各地反对欧盟细针吸活在潜在可切除的肿瘤。然而,这并非如此在最中心。肿瘤播种率尚不清楚,被报道为1:10 000和1 000之间,尽管这可能是低估了。
正电子发射断层扫描(PET)和磁共振
研究比较CT +先生和正电子发射断层扫描(PET) - CT、磁共振表现出没有优势CC诊断但有更高的精度检测区域淋巴结和远处转移。54在术前分期磁共振可能有潜在的作用,但这需要验证。54,55
Cholangioscopy
鉴于当前诊断技术的准确性令人失望,兴趣cholangioscopy后再次在内窥镜技术的改进。57前瞻性多中心研究,transpapillary cholangioscopy增加的能力区分良性和恶性狭窄与单独内镜逆行胰胆管造影相比,和促进靶向活检。58Cholangioscopy可能是有用的在体验中心,等待进一步的数据。
建议
疑似CC患者应该:
结合MRI和MRCP检查(B级)
对比增强的高分辨率CT(乙级)。
侵入性胆管造影术应该留给组织学诊断或治疗减压哪里有胆管炎,或支架插入irresectable情况下(乙级)。
上述技术是互补的,可能都是必要的手术评估(乙级)。
鱼可能提高细胞学的诊断敏感性样本(乙级)。
暂存
CC分期是基于tumour-node-metastasis (TNM)系统。第七版的TNM分类介绍了肝内CC特定的分期系统,独立于肝癌,提供更好的预后信息。22,23T分类是基于肿瘤结节的数量,血管侵犯和直接扩展到肝外组织。与肝细胞癌,肿瘤大小是不被认为是重要的。一个积极的手术部位边缘肿瘤细胞切除non-R0切除)是一个非常糟糕的预后因子。
尽管遥远的传播是在CC晚,罕见,必须进行全面分期屏幕转移性疾病。CT比MRI为此提供了更准确的信息。在演讲中,高达50%的患者淋巴node-positive和10 - 20%腹膜参与。当地最中心考虑分期腹腔镜检查排除转移性疾病在那些被认为是可切除的成像。只有大约50%的患者perihilar CC进行剖腹手术是谁最终适合治疗切除。接受研究的175名疑似perihilar CC患者接受腹腔镜在过去十年中,分段腹腔镜检查的总体产量和精度下降与先前的报告相比,可能由于改善了成像技术在这个时期。59进一步的研究在疑似CC进行腹腔镜检查的好处是必要的。
转移性腺癌模仿CC可能来自几个器官,特别是胰腺、胃癌、乳腺癌、肺癌和结肠癌。CC是很难区分从转移性腺癌,特别是如果病理样本胆道系统从外部获得。全面的临床评估和其他调查排除主要从其他地方是必要的。1这是追求的程度将取决于个人的情况。60
建议
研究获得了最初的诊断也可能提供暂存信息。然而,排除转移性疾病,对比CT的腹部、胸部和骨盆应该进行所有的病人,特别是如果切除术被认为是(B级)。
建议
确认组织学和/或细胞学在内镜逆行胰胆管造影,腹腔镜检查或剖腹手术应该获得如果可能的话(C级)。
然而,由于肿瘤播种的风险,手术前应该建立评估resectability EUS-guided或经皮活检(推荐等级B)未遂。
腹腔镜检查可能被认为发现隐匿性转移性疾病(乙级)。
在PSC筛查CC
没有任何好处在PSC筛查CC已经证明,没有健壮的筛选试验。尽管如此,大多数专家一致认为,早期发现CC在PSC是重要的识别情况下适合手术治疗,避免不恰当的肝移植。61 - 66以及CC的风险增加,PSC患者也在肝细胞癌的风险增加;结直肠,胃和胰腺癌症;和恶性胆囊息肉。62年,64年,66年多达50%的CCs诊断后2年内PSC CC的诊断和随后的风险约为每年1%。64 - 66肝脏疾病的严重程度(儿童或梅奥分数)没有出现是一个重要的危险因素。吸烟、酒精、IBD如果存在期间,前CRC /发育不良和HLA-DR4 DQ8单体型在PSC报道恶性肿瘤的危险因素,但没有被验证是一个预测因素。建议CC算法在PSC检查中给出图2。这是未经证实的,基于专家意见。定期调查,包括监测PSC患者结肠镜检查和炎症性肠病和美国对胆囊病变,建议在欧洲肝脏研究协会(EASL)和美国肝病研究协会(肝病)的指导方针。
建议算法胆管癌筛查原发性硬化性胆管炎(推荐等级D)。法新社,甲胎蛋白;CC,胆管癌;CRC,结直肠癌;内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影;欧盟,内镜超声;鱼、荧光原位杂交;FNA),细针穿刺;炎症性肠病、炎症性肠病;多学科小组联合化疗;MRCP检查,磁共振胰胆管造影; PSC, primary sclerosing cholangitis; US, ultrasonography.
角色的熊去氧胆酸(UDCA)
小回顾性研究表明,熊去氧胆酸(UDCA)可能降低结肠发育不良的风险和CRC PSC患者。无显著保护作用的UDCA CC已经证明的风险。最近两EASL指南和肝病研究得出结论,UDCA在PSC的作用目前还不清楚,大剂量UDCA甚至可能是有害的。64 - 66
治疗
手术
手术是唯一的治疗治疗患者CC;然而,不到三分之一的病人在诊断可切除的。67 - 73五年存活率切除后肝内CC,远端肝外CC和门的肿瘤是22 - 44%,分别为27 - 37%和11 - 41%。67年,68年,71 - 73生存依赖于当地的间隙(R0或R1状态)、血管侵犯、淋巴结转移。R0切除和分化良好型的肿瘤分级与改善生存和独立相关淋巴结(发生在50%)与减少长期生存。67年,68年,72年,73年腹膜和远处转移(10 - 20%)是手术切除的禁忌症。在多变量分析中,post-resection最强烈与临床分期和预后相关的多重性损伤。73年
可切除的肿瘤
切除,应遵循医疗风险而不是年龄,包括一个主要的手术过程,需要适当的手术和麻醉的经历。手术治疗的网站和程度取决于胆管肿瘤介入。CCs通常由切除治疗肝内肝段或叶的。远端CCs是由pancreatoduodenectomy,壶腹或胰头肿瘤。主要肝切除术门的CCs带有相当大的肝衰竭的风险,如果有一个小未来肝脏遗迹。肝脏门静脉embolisation叶要删除一个安全的方法,增加未来肝脏遗迹和允许潜在治疗肝切除。74 - 76
肝移植为CC
历史上,肝移植为CC与快速复发疾病和贫穷的生存率:约10%,肝内CC为25%,肝外CC。77年,78年然而,最近的研究已经报道生存率超过70%的患者反应移植前精心挑选的放化疗。79年,80年这适用于少数患者CC和大多数发表的数据到目前为止已经从一个中心在美国。然而,最近的一项研究分析了数据从12移植中心在美国。治疗都有至少三个perihilar CC使用不同协议的新辅助放化疗患者肝移植在1993年和2010年之间。二百八十七例患者移植前治疗和71年退出。整体intent-to-treat治疗后5年存活率是53%,移植后recurrence-free存活率是65%。肿瘤患者质量> 3厘米,前腹膜肿瘤活检,转移性疾病或恶性肿瘤明显更短的生存时间。尽管大多数患者(n = 193)来自一个中心,其他11个中心也有类似的生存时间。81年
建议
perihilar CC,铋分类是一个指导手术所需的程度(目标是发表边缘> 5毫米)。手术治疗主要如下(B级):
第一种和第二种:全体切除的肝外胆管和胆囊,区域淋巴切除术和roux - en - y hepaticojejunostomy。
III型:如上+左或右肝切除术。
IV型:通常不是可切除的但延长左或右肝切除术可能是可行的,依赖于胆道解剖。
段1门的肝脏可能优先港口转移性疾病的CC和删除应考虑与II-IV阶段。
CCs是由肝内节段或叶切除术。
远端CCs被pancreato-duodenectomy治疗。
增加数据表明,肝移植CC可以成功在严格选择接受新辅助治疗的患者在高度专业化的中心。
可切除的肿瘤的辅助治疗
目前没有证据支持使用辅助化疗或放疗。适当的试验需要解决这个问题。最大的审判目前积累BILCAP审判。82年
姑息性手术
与姑息手术切除而非治疗目的是未经证实的。irresectable胆道梗阻的症状可能由胆道支架植入克罗地亚共和国而不是手术搭桥。支架放置导致足够的胆道引流改善生存。外科旁路并没有被证明是优于支架。肿瘤之间的紧密联系,姑息治疗和外科手术团队是至关重要的。
报告手术标本
手术切除标本应系统地报道,例如,根据皇家医学院病理学家的指导方针。26最终报告应包括以下信息:
肿瘤
组织学类型
组织学分级
入侵程度(根据TNM系统)
血液/淋巴管入侵
围神经的入侵:这是常见的,具有预后意义。
利润率
这些必须充分取样,因为局部复发与参与的利润率。这尤其重要,因为肝外CC可能多病灶的高达5%的情况下。
区域淋巴结
阶段淋巴结准确,必须明确具体的节点组。胰周淋巴结位于胰腺的身体和尾巴被认为是网站的远处转移。
额外的病理结果
这些必须注意如果存在(例如,原位癌,硬化性胆管炎)。
转移
转移到其它器官或结构应该报道。
胆道减压和支架
支架手术前
术前胆道引流是有争议的。与bacteriobilia和真菌定殖相关,较高的术后败血症,伤口感染,住院时间长,且成本增加。83 - 90术前胆道引流对阻塞性黄疸的荟萃分析包括四个试验(n = 235)比较PTC-biliary排水直接手术,一个试验(n = 85)比较术前内镜引流直接手术。91年总体而言,死亡率没有明显差异,发病率或并发症手术术前胆道引流和直接组。的一个研究发现,包括术前内镜胆道引流延长住院时间,增加了成本。然而,证据被认为是低的整体实力包括试验的质量差。91年一个多中心随机试验比较术前胆道引流手术仅对胰腺癌和阻塞性黄疸患者包括206例;106年被随机分配接受术前胆道引流4 - 6周(主要由内镜逆行胰胆管造影)其次是手术,手术和96年仅1周内诊断。92年严重的并发症的发生率39%,早期手术组和74%胆道引流组(RR 0.54早期手术组,p < 0.001)。死亡率和住院时间两组之间没有差别。92年尽管大多数的数据从癌症以外的CC与阻塞性黄疸,常规使用的现有的证据不能推荐术前胆道引流。在严重营养不良的病人或有急性化脓性胆管炎和那些主要的肝切除是计划,术前排水可能是有益的。93年严格的随机对照试验设计(相关的),需要适当的样本大小对CC。
建议
例行胆道引流前评估resectability或术前应避免除了特定情况下,如急性胆管炎,抗生素预防的修改根据患者特点和当地微生物专家建议(乙级)。
支架减轻黄疸
大多数患者CC不可切除的疾病。在这样的病人,来自美国的一项研究发现,内窥镜支架和与长生存成本显著低于手术治疗(19 vs 16.5个月),表明内窥镜支架选择的过程是姑息治疗胆道引流。94年大多数最初插入支架是塑料。支架的直径≥10 fr通常保持专利大约3个月。狭窄支架通畅率较低,不应该经常使用。覆盖移动self-expanding金属支架(sem)也可以使用和一些专家喜欢sem候选新辅助治疗的病人。95年
经皮胆道引流的路线可能是有效的,尤其对于高涉及节段管道的束缚。韩国多中心回顾性研究85例新诊断的先进门的CC不接受手术,化疗或放疗相比,经皮内窥镜sem插入。96年成功的胆道减压经皮组显著高于内镜组(93%比77%,p = 0.049)。手术并发症,平均生存和支架开放时间在两组相似。96年
双边和单边支架在门的CC /高级恶性胆道狭窄
双边和单边支架插入门的束缚是有争议的。早期的小型研究报道,30天死亡率和胆管炎病人低双边与单边排水门的束缚。88年,89年,93年,97年未能排水乳白的叶与贫穷的结果。Post-stent胆管炎可以减少最小化的数量对比注射。小心成像与MRCP检查计划内窥镜支架放置在复杂门的肿瘤可引导优化支架位置。特别是non-atrophic肝脏领域的可能性提供可行的胆汁生产应该考虑排水。93年双边支架插入在技术上具有挑战性和不应经常进行。如果考虑,它应该执行在专家中心。
金属与塑料支架
大多数被塑料支架的恶性胆道梗阻患者需要至少一个支架改变。塑料支架,金属支架有几个优势。98 - 102他们有一个相对狭窄的交付系统(8 fr)与更广泛的部署(10毫米)直径。8毫米的扫描电镜也可以部署,这可能有助于在支架的选择,取决于病人的解剖学。金属支架的通畅率明显高于塑料支架(12个月和3个月)。金属支架与内镜逆行胰胆管造影更少,更短的住院时间和更少的并发症比塑料支架的患者存活超过6个月。回顾性研究的不可切除的门的CC在美国发现,sem比塑料支架姑息排水更划算。102年其他研究也发现,金属支架更划算的病人存活超过4个月。塑料支架可能是满意的对患者生存时间更少。
发现了金属支架的缺点包括内窥镜很难去除的和潜在的手术技术上更有挑战性。金属支架不应该被部署为胆道狭窄resectability之前一个多学科小组的决定。肿瘤生长的网状金属支架可能会导致更多的问题与胆道梗阻和败血症。这可能是克服通过插入塑料支架内腔的金属支架,或放置进一步网状金属支架在技术上成为可能。
覆盖和发现支架
覆盖目前已经开发出了胆道金属支架来防止肿瘤的生成。103 - 106未来个随机对照试验比较,发现支架覆盖irresectable恶性远端胆道梗阻发现生存没有区别,但长时间与覆盖支架阻塞组中,人总有更少的干预措施和降低成本。明显高于在胰腺癌和lymphadenopathy-associated阻塞与胆道恶性肿瘤相比,但后者的数量很小。103年另一个随机对照试验证明改进生存在肝外CC患者经皮收到覆盖(243天)而发现支架(180天),可比成本和并发症发生率。105年支架功能障碍的发生率显著低于覆盖支架组。105年最大的研究到目前为止在这一领域是一个多中心选取400个随机对照试验irresectable远端恶性胆道梗阻患者。病人被随机与插入覆盖或内镜逆行胰胆管造影发现金属(镍钛诺)支架。106年没有明显差异在支架开放时间,患者的生存时间和并发症发生率之间的覆盖和发现的金属支架。然而,覆盖支架迁移更经常比发现支架和肿瘤的生成与发现支架更频繁。106年
支架植入并发症
支架的并发症包括内窥镜检查并发症和镇静。缓和支架植入后,病人可以死于复发性败血症,胆道梗阻和支架阻塞,以及疾病进展。急性胆囊炎的覆盖支架是另一个公认的并发症。
光动力治疗
在早期未来的开放性试验,39例不可切除的CC患者随机单独支架或支架,光动力疗法(PDT)。107年PDT组显著高于中位数生存(493天、98天)。107年PDT进一步评估英国大Photostent-02试验中,92例患者在组织学或细胞学上确认胆道癌(BTC)随机接受PDT +支架或支架。108年PDT +支架总体生存期是5.6个月和8.5个月单独支架(HR 1.8, p = 0.027)。9名患者(20%)在PDT /支架臂和19例(41%)仅在支架臂收到后续的化疗。虽然总体存活率显著提高那些有化疗相比之下,那些没有(11.1 vs 4.8个月,p = 0.001),调整了这只减少了PDT /支架人力资源从1.8到1.6,这表明未能收到后续的化疗没有完全解释PDT的过剩的风险。108年
建议
初始支架插入胆道梗阻应塑料或扫描电镜所覆盖,特别是在诊断和resectability犹豫不决(C级)。
如果最初的塑料支架变得堵塞,更换用金属支架支持如果估计生存有望> 4个月(乙级)。
覆盖支架不能建议常规使用基于当前证据(乙级)。
应该重新考虑外科搭桥患者良好的估计寿命,支架失败了(C级)。
光动力治疗不建议常规使用基于最新数据(甲级)。
肿瘤的方法
鉴于大多数患者表现为不可切除的疾病和至少一半有淋巴结转移,肿瘤的方法可能会产生有益的影响许多病人。109 - 116从试验数据作为一般指南,病人比较适合,不迅速恶化过程中应该早期治疗他们的疾病,而不是等待临床进展。性能状态(PS)是一个重要的预后因子。患者应该有谁或者ECOG PS 0或1优化后胆道引流。甚至达到稳定疾病患者治疗与长度和生活质量。这尤其重要,因为经常难以确认目标辐射反应,尤其是在perihilar区域。良好的症状控制至关重要,需要输入和多学科团队,对许多患者,立即缓和医疗是合适的。
化疗
局部晚期或转移性(CC和GBC(证据1级)
直到最近,化疗对CC可怜的结果和研究都是小而不同。2010年,一个新的不可切除的护理标准BTC成立的报道英国NCRI ABC-01和ABC-02试验。39,113年,114年ABC-02是最大的随机III期研究报道在BTC迄今为止。四百一十例局部晚期或转移性CC,或胆囊壶腹癌是随机获得24周的顺铂+吉西他滨(CisGem)或吉西他滨(Gem)。39后平均随访8.2个月,中位总生存期是11.7个月CisGem组(n = 204)和8.1个月宝石组(n = 206),人力资源0.64 (95% CI 0.52 - 0.80, p < 0.001)。中位数CisGem组的无进展生存期是8.0个月和5.0个月的宝石组(p < 0.001)。CisGem组的患者也有显著改善肿瘤控制率(81.4%比71.8%,p = 0.049)。手臂之间总体毒性相似,在非标准临床血液学的毒性略有多余CisGem组。39小2 PS在本研究中患者的比例没有获得生存优势。同样,没有明显的优势小子集的壶腹癌患者。然而,GBC患者(约占总数的30%人群和武器之间的平衡)派生CC患者尽可能多的利益。CisGem的疗效已在日本相当于ABC-02验证研究,报告了类似的结果。114年一项调查在美国比较直接医疗费用,病人的时间成本和质量调整生命年BTC发现CisGem与宝石相比单一疗法治疗具有成本效益。115年
鼓励的报告有一些病人被成功地与新辅助化疗和前台的转化为可操作性在第二阶段的研究中,偶尔长期幸存者。方案化疗结合新的靶向生物制剂正在测试。
放射治疗
体外放疗和化疗
目前还没有证据支持的常规使用放疗术后或不可切除的疾病。放射治疗可能重要的姑息值为例,局部转移或不受控制的出血。109 - 112同步放化疗的作用还有待于相关的。
当地辐射技术:术中或导管内近距离放射疗法
小non-randomised回顾性研究的金属支架插入结合体外放射治疗与支架插入单独显示一个更长的生存结合组(10.6 vs 6.4个月),也不再支架通畅(9.8 vs 3.7个月)。109年然而,总体开放率比之前报道的更短的金属支架。大量流行病学回顾性研究3839例肝内CC的17%(美国SEER数据库)演示了一个小型生存利益单独放疗加手术与放疗(11比7个月)。110年4758年的一项类似研究肝外CC建议姑息放疗患者长期生存;然而,利益与手术或放疗相关不显著在控制了潜在的混杂因素。111年在小perihilar CC的前瞻性随机研究,21例经皮支架管腔内的ir - 192紧随其后近距离放射疗法和外部放疗与21只支架植入患者比较。结合组显著提高意味着生存和单独的组与支架相比(388 vs 298天)。112年术中放射治疗的价值或近距离放射疗法是未经证实的,并没有被证明是优于常规化疗,化疗或支架。
复发性胆管癌
任何治疗病人的预后与进展,反复出现或复发性胆管癌差。进一步治疗取决于几个因素包括前处理、网站的复发,具体症状和PS。缓解复发性黄疸通常可以提高生活质量。临床试验应考虑是否合适。
局部区域的治疗方法
最近的文献表明一个新兴角色局部区域治疗在肝内CC,经导管动脉chemoembolisation,包括射频消融术和肝动脉肝钇- 90 ((90)Y) radioembolisation,之前已被成功用于治疗肝癌和大肠癌肝转移。117 - 125
动脉chemoembolisation (TACE)
在回顾匹配系列(别说话,n = 72)动脉供血和支持性疗法仅为不可切除的肝内CC (n = 83),生存是TACE组显著提高(中位数12.2 vs 3.3个月,p < 0.001)。TACE组毒性显著高于但没有患者死亡后30天内别说话。117年在另一个回顾性分析114例肝内CC治疗切除,佐剂在57例别说话了。患者的不良预后因素(肿瘤大小> 5厘米,TNM阶段III / IV), 3 - 5年生存率分别为34%和14%辅助栓塞组与non-TACE组0%和0%相比,分别(p < 0.001)。别说话没有影响生存的病人没有糟糕的预后因素。118年
射频消融术
最近的一些小型研究表明,经皮US-guided热烧蚀不可切除的肝内CC安全并可能有效,特别是对小学和相对较小的肿瘤。120 - 124主要在中国的一项研究中,18例(8和10切除后复发病例)与肝内25 CC结节接受US-guided热消融治疗目的。120年实现完全消融在23个(92%)结节(直径0.7 - -4.3厘米)和不完全消融在剩下的两个较大的肿瘤被发现(6 - 7厘米)。没有治疗引起死亡。总体生存率在36岁和60个月分别为30%和30%,分别。患者来源(初级或复发的情况下,p = 0.001)和结节的数量(p = 0.038)在延长无复发生存方面是重要的预后因素。存活率为原发性肝内CC 36和60个月分别为63%和63%,分别。120年
Radioembolisation
Radioembolisation使用Y(90)微球在33例不可切除的肝内CC评估,出现安全。125年是22个月,中位总存活数time-to-progression (TTP)是9.8个月。生存和TTP显著延长患者ECOG 0和ECOG 1或2(中位总生存期29.4,10到5.1个月,分别;TTP 17.5,分别为6.9和2.4个月)。肿瘤负担和肿瘤反应其他生存的预测因子(p < 0.001)。125年
新兴数据的局部区域治疗不可切除的CC是鼓舞人心的,但需要更大规模的研究来确定其功效。
建议
吉西他滨和顺铂联合化疗建议局部晚期或转移性不可切除的CC(甲级)。
进一步perihilar CC等特定疾病的数据子集的确定最好的治疗组合选择不同子类的CC(乙级)。
应该提供所有可操作的患者辅助治疗试验。同样,所有患者瘫痪肿瘤或可操作的但是尚未呈现无病,或复发的患者,应积极鼓励参与化疗或放疗临床试验(乙级)。
PS≥2后患者足够的排水系统和适当的治疗应考虑并发败血症的姑息治疗(乙级)。
局部区域肝动脉化疗栓塞治疗如radioembolisation和需要前瞻性随机数据来评估他们的真正价值。
修订的指导方针
我们建议这些指南定期进行审计,我们请求所有用户的反馈。这些指导方针应该修订的新证据,可能会改善管理。
确认
我们感激输入和英国肝脏基金会的支持和阿兰Morement纪念基金。
引用
脚注
相互竞争的利益一个也没有。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。