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作者建议，除急性胆管炎外，在评估可切除性或术前应避免常规胆道引流。他们没有说明这种方法的基本原理。据推测，反对术前胆道引流的理由是可能增加围手术期并发症的风险，由于支架诱导的炎症反应或增加死亡率而增加胆肠吻合术胆漏的风险。另一方面，术前胆道引流的论点同样有说服力。营养和代谢功能可能有改善，包括肠肝循环的恢复，肝合成功能和凝血功能的改善;改善免疫功能，降低围手术期并发症风险或降低死亡率。作者引用了两个研究来支持他们的建议(Nakeeb等, Hochwald等[1,2])。然而，他们忽略了另外两项前瞻性随机对照试验，比较术前胆道引流与不术前胆道引流(Lai等;Lygidakis等(3、4))。赖等.[3]显示发病率和死亡率无差异，而Lygidakis等[4]发现术前胆道引流术可显著降低手术发病率和死亡率。他们还忽略了至少8项比较术前胆道引流与不术前胆道引流结果相互矛盾的回顾性研究。由于纳入患者的异质性，这些个体研究存在缺陷;是否单独进行括约肌切开术或联合支架;样本量不足，所采用的外科手术类型不同。最近对这些前瞻性和回顾性研究的荟萃分析发现，术前内镜胆道支架放置对手术结果没有正面或负面影响的证据(Saleh等[5])。因此，我们认为没有足够可靠的数据来证明指南的建议，即术前胆道引流或在评估可切除性之前应避免。在实践中，由于对患者进行手术切除的延误，特别是在NHS资源有限的情况下，在此期间，这些患者可能会因胆道系统梗阻而出现并发症。这些建议不是基于A级证据，实际上是D级证据。

在胆管癌的治疗算法中，作者指出，如果病变是可切除的，患者不应该进行ERCP(除非感染)或对病变进行经皮活检。这意味着患者将接受大手术，而大手术有很大的死亡和发病率风险，没有任何事先尝试获得组织学，因此没有明确的诊断。良性胆管狭窄虽少见，但恶性和良性胆管狭窄的鉴别却很困难。然而，高达10%的胆管狭窄可能是良性的，即使在手术中也可能无法与恶性狭窄区分(Nakayama，等[6])。综上所述，没有足够的证据证明应避免在切除或评估切除前进行常规胆道引流。根据现有的数据，术前内镜下胆道支架放置对手术结果没有积极或不利的影响。我们还认为，在切除之前，应尝试通过ERCP和细胞学检查进行组织学确认。如果没有，应该让患者知道他们可能会因为良性疾病而接受切除。

参考文献

(1) Nakeeb A, Pitt HA。术前胆道减压术在梗阻性黄疸中的作用。Hepatogastroenterol1995;42: 332 - 7。

(2)霍奇瓦尔德SN，伯克EC，贾纳金WR，等．近端胆管癌术前胆道支架置入术与术后感染并发症增加的相关性。拱杂志1999;134: 261 - 6。

(3)赖志生，莫福强，范晓东，罗志明，朱克明，刘春林，等．恶性梗阻性黄疸术前内镜引流。Br J外科1994;81: 1195 - 8。

(4)李吉达，范德海德，吕伯斯。术前胆道引流在胰头癌手术治疗中的应用。力学学报1987;153: 665 - 8。

(5) Saleh MA, Norregaard P, Jorgensen HL, Andersen PK, Matzen P.术前内镜支架置入术对发病率和死亡率影响的meta分析。Gastrointest Endosc2002;56: 529 - 34。

(6) Nakayama A, Imamura H, Shimada R, Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S。手术1999;125: 514 - 21所示。

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我饶有兴趣地阅读了特拉维斯博士的治疗更新[1]，这个话题在一个即将受到新美沙拉嗪品牌挑战的市场上非常及时。我注意到选择依赖于时间的美沙拉嗪(美沙拉嗪)，但是，如果美沙拉嗪是唯一的依赖，一些证据表明美沙拉嗪可能不是最好的选择。Kruis最近的研究等在溃疡性结肠炎维持缓解中，pentasa 1.5g / day组6个月缓解率为56.8%，balsalazide 3g / day 2次组为77.5% (p= 0.045)。

实验室或临床研究并没有证明，通过增加pH依赖性(asacol)或时间依赖性释放(pentasa)的剂量，就可以将偶氮键传递到远端结肠的优势相匹配。组织水平的研究表明，双剂量美沙拉嗪被输送到肾脏，而不是结肠一项针对轻度至中度活动性溃疡性结肠炎的pentasa大型临床试验发现，2g/天和4g/天的缓解率均为29%后一项研究强调了美沙拉嗪通过时间依赖性给药系统释放在活动性UC中缺乏疗效。相比之下，三项比较巴萨拉齐特和美萨拉嗪(pH依赖释放)的研究[5-7]共纳入426例患者，均发现巴萨拉齐特在活动性UC中具有优势，症状快速缓解(一项研究[5]中位10天)和优越的乙状结肠镜评分(所有三项研究均如此)。与美沙拉嗪相比，balsalazide组5ASA血浆浓度降低4.5倍(p=0.018)受益最大的患者是远端疾病的新患者在UC的初始治疗中使用5ASA并不像Travis博士建议的那样需要大剂量，事实上，大剂量的美沙拉嗪通过asacol或pentasa递送是无效的，但它确实需要一个可靠的递送系统，比如偶氮键，以及像巴沙拉嗪一样的惰性载体。这种疗效在轻度至中度活动性UC中的临床意义是可以提高使用类固醇的阈值。值得关注的是，在北美的巴沙拉齐特与美沙拉嗪的试验中，60名美沙拉齐治疗失败的患者在试验后接受了巴沙拉齐特开放标签治疗，有效率为60%。[8]

磺胺硫氨嗪(SASP)的倡导者和那些希望使用最便宜的治疗方法的人引用了SASP与较新的药物[9]的试验，并得出结论，SASP是最具成本效益的，这些试验是在已知UC患者中进行的，特别排除了SASP不耐受的患者。在最近发表的两项研究中[10,11]，新诊断或之前未经治疗的UC患者被随机分为SASP组或巴沙拉齐特组，34%的患者在每天3g的适度剂量下对SASP不耐受，而在每天6.75g的巴沙拉齐特组中，这一比例为5%。以这种速度避免SASP不耐受所需的治疗数量仅为3，对于新患者来说，使用耐受性良好的有效治疗一线并避免药物不耐受产生的信心丧失似乎尤为重要。

对于制药行业赞助的研究来说，最近在治疗更新中引用的5ASA治疗UC的试验是1998年的，这似乎是一个悲伤的反映。一个5ASA品牌与另一个品牌的大型临床试验是昂贵的，而美沙拉嗪仿制制剂的出现不太可能改善这种情况。我对最近发表的证据的解释是，美沙拉嗪的释放机制对口服制剂的有效性、给药的可靠性和安全性很重要，而巴沙拉齐特现在是判断其他药物的金标准。

作者接受了目前所有5ASA制剂制造商的款待，并担任Shire的顾问小组成员。

参考文献

(1) Travis SPL。治疗更新。5亚撒?肠道2002;51: 548 - 9

(2) Kruis W, Schreiber S, Theuer D，等．低剂量巴沙拉齐特(1.5g，每天2次)和美沙拉嗪(0.5g，每天3次)维持溃疡性结肠炎的缓解，但高剂量巴沙拉齐特(3g，每天2次)在预防复发方面更优越。肠道2001;49: 783 - 89

(3) Hussain FN, Ajjan RA, Riley SA。缓释美沙拉嗪的剂量负荷:组织药物浓度和标准药代动力学参数的研究。Br J临床药物2000;49: 323 - 30

(4)李志强，李志强，李志强，等．美沙拉嗪胶囊治疗活动性溃疡性结肠炎:一项对照试验的结果。是胃肠醇吗1993;88: 1188 - 1197

(5) Green JRB, Lobo AJ, Holdsworth CD，等．巴沙拉齐特治疗急性溃疡性结肠炎比美沙拉嗪更有效，耐受性更好。胃肠病学1998;114第15 - 22:

(6) Levine DS, Riff DS, Pruitt R，等．巴沙拉齐特6.75g、巴沙拉齐特2.25g和美沙拉嗪2.4g治疗活动性轻中度溃疡性结肠炎的随机双盲剂量反应比较。是胃肠醇吗2002;97: 1398 - 1407

(7)李志强，李志强，李志强，等．巴沙拉齐特在改善急性溃疡性结肠炎体征和症状的时间上优于美沙拉嗪。胃肠病学2000;118: A756

(8)存档数据。夏尔制药有限公司

(9)李志强，李志强，李志强，李志强。口服5-氨基水杨酸诱导溃疡性结肠炎缓解。(Cochrane review)在Cochrane图书馆，第4期。牛津:更新软件，2000年。

格林JRB，曼斯菲尔德JC，吉布森JA，科尔GD，桑顿PC。新诊断或最近复发的活动性溃疡性结肠炎患者使用巴沙拉齐特6.75g / d和柳氮柳嗪3g / d的双盲比较。食品药物学2002;16: 61 - 68

(11) Mansfield JC, Giaffer MH, Cann PA，等．巴沙拉齐特6.75g与柳氮柳嗪3g单独治疗溃疡性结肠炎的双盲比较。食品药物学2002;16: 69 - 77

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我们饶有兴趣地阅读了Gluecker最近的一篇文章等．（肠道2002;51:207 -211)研究了多检测器计算机断层扫描(MDCT)结肠镜在检测结直肠病变方面的性能与常规结肠镜检查的比较。作者得出结论，MDCT结肠镜检查对于直径大于10mm的结肠病变提供了良好的敏感性和特异性，但应强调研究设计中的某些弱点。我们想进一步评论其中的两个弱点，因为它们在解释Gluecker的结果时可能很重要等．（肠道2002;51: 207 -211)。

首先，MDCT结肠镜数据集的评估由两名观察员进行，他们在该过程中几乎没有(有大约60次CT结肠镜检查经验的放射科医生)或没有(胃肠科医生)经验。我们认为这是本研究的一个主要局限性。从文献[1,2]中我们已经知道，CT结肠镜的数据解读需要一个较长的学习过程。作者在手稿中也承认了这个关键问题(Gluecker等．肠道2002;51: 207 - 211)。的确，首次读取MDCT结肠造影图像时，发现1/41的病变直径为5mm或更小，5/15的病变直径为6 - 9mm, 9/11的病变直径为10mm或更大。然而，对相同数据的回顾性评估(即第二次阅读)已经允许作者发现许多在第一次阅读中遗漏的病变(18/40个5mm或更小的病变;7/10 6 - 9mm病灶;2/2病灶10毫米或更大)。所有回顾性发现的病变均因感知错误而漏诊。虽然多层螺旋ct可能会出现感知错误，但Gluecker的研究发现这种类型的错误发生率很高等．（肠道2002;51: 207-211)最好用观察者的低经验来解释，不应被解释为MDCT结肠镜的固有局限性。

其次，应该注意的是，MDCT技术引入的主要优势之一是能够将细束准直(1或2.5 mm)与短采集时间相结合5mm光束准直的使用大大降低了这种优势，并可以解释MDCT在检测小病变(病变6-9 mm，敏感性33%;病变5毫米或更小，敏感性4%)在作者手中。特别是，薄束准直的使用将显著提高CT图像的空间分辨率，从而改善图像质量，同时仍然允许较短的采集时间和仅略高的辐射暴露给患者[3,4]。

近年来，多项研究表明CT结肠镜在发现直径6mm及以上的结直肠病变方面具有与常规结肠镜相似的性能。[5-7]特别是薄束准直MDCT进行CT结肠镜检查，已发表[8,9]和未发表[Laghi A，等．多层螺旋CT结肠镜对结直肠息肉和肿瘤的检测，RSNA 2001，个人沟通]的数据表明，MDCT结肠镜可以提高小病变的检出率。此外，使用薄束准直MDCT结肠造影可以更好地评估疑似病变的形态和CT密度，从而更好地区分残余粪便或肥厚性结肠褶皱与结直肠病变，从而减少假阳性结果的数量。[10]

因此，我们相信MDCT结肠镜可以可靠地检测小于10mm的病变(特别是6 - 9mm范围内的病变)，只要有经验的读者能够解释结果，并且利用薄束准直协议充分利用当前设备的技术潜力。

参考文献

1) Pescatore P, Gluecker T, Delarive J，等．CT结肠镜(虚拟结肠镜)的诊断准确性和观察者间一致性。肠道2000;47: 126 - 30。

(2) Spinzi G, Belloni G, Martegani A，等．计算机断层结肠镜和常规结肠镜在结肠疾病中的应用:一项前瞻性、盲法研究。是胃肠醇吗2001;96: 394 - 400。

(3) Laghi A, Iannaccone R, Panebianco V，等．多层螺旋CT结肠镜:技术发展。Semin超声CT MR2001;22: 425 -31。

(4) Laghi A, Iannaccone R, Mangiapane F，等．实验性结肠模型用于评价使用多层螺旋CT设备的最佳CT结肠镜扫描技术。欧元Radiol2002年(出版)。

(5) Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC，等．虚拟结肠镜与常规结肠镜检查结直肠息肉的比较。N英语J杂志1999;341: 1496 - 503。

6) Laghi A, Iannaccone R, Carbone I，等．计算机断层结肠镜(虚拟结肠镜):与常规结肠镜检查结直肠瘤变的盲法前瞻性比较。内窥镜检查2002;34: 441 - 6。

(7) Laghi A, Iannaccone R, Carbone I，等．虚拟计算机断层结肠镜检查结直肠病变。美国外科医生2002;183: 124 - 31所示。

(8)罗佳良，梅日，Rückert JC;等．多层CT结肠镜检查。Eur J Radiol2000;36: 81 - 5。

(9)王志强，王志强，王志强，等．结直肠息肉:多层螺旋CT结肠镜检查。Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr2001;173: 1069 - 71。

(10)马丽丽，薛晓霞，薛晓霞，等．结直肠肿瘤:薄层低剂量多排CT结肠镜与常规结肠镜检查的前瞻性比较放射学2002年(出版)。

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麦克唐纳最近的报告等尽管为胃癌患者胃切除术后有效的辅助放化疗提供了有希望的发现，但也提出了许多问题和批评。[1,2]该随机试验的弱点和缺乏手术质量控制目前已被广泛描述[1,2，www.gastriccancer.net]。

为了避免重复，我们将重点放在手术质量对延长生存的重要性上。毫无疑问，根治性切除(R0)被普遍接受为胃癌的治疗选择，并在多变量分析中被反复确认为最重要的独立生存预测因子。[3]虽然R0切除术的目的主要取决于患者的肿瘤分期，但手术质量对实现这一目标也起着重要作用。由于本试验中90%的患者接受了有限的D0或D1淋巴结清扫，相当一部分患者，约30%，[3]在II级淋巴结(腹腔轴周围)有残留的疾病，这些疾病被遗留下来。因此，放化疗可能仅在这些特定患者中延长了生存期。这项研究提出了一些重要的问题:
(a)是否所有在局部淋巴结清扫后的患者，即使是那些淋巴结阴性的癌症患者，都应该接受辅助放化疗?
(b) D0/D1淋巴结清扫加放化疗是否优于单独的标准扩展(D2)淋巴结清扫?
(c) D2解剖后的患者是否应该接受这种辅助方案?需要进一步的III期试验，以循证治疗胃癌患者的各个亚组放化疗的决定。

参考文献

(1) Cuschieri A.预期治愈性手术后放化疗是否能增加胃癌患者的生存率?肠道2002;50: 751。

(2) Roukos DH。胃癌辅助放化疗:告别大范围手术?安外科医生2002 Apr-May;9(3): 220 - 1。

(3) Roukos DH。胃癌治疗的现状及展望。癌症治疗Rev2000年8月;26(4): 243 - 55。