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摘要
背景评估UC的疾病活动性对于设计最佳治疗策略非常重要。没有单一的组织学评分被认为是最佳的。本研究的目的是比较可用的组织学UC活性指标的观察者内再现性和观察者间一致性。
方法2003年至2014年间采集的102份活检标本，由三位病理学家通过gebos、Riley、Gramlich和Gupta指数和全局视觉评估(GVE)进行盲法评分。定量参数采用组内相关系数，定性参数采用κ值和Krippendorff指数，研究各指标和指标项的观察者内再现性和观察者间一致性。通过Pearson和Spearman相关系数的计算，研究了各指标之间的关系。
结果Geboes、Riley、Gramlich和Gupta指数和GVE均表现出良好的观察者内重现性和观察者间一致性。组织学项目显示，最佳的观察者之间的一致性是“侵蚀/溃疡或表面上皮完整性”和“急性炎症细胞浸润/固有层中性粒细胞”。这五个分数之间有很强的相关性。
结论指数之间的相关性很强。所有指标的观察者内再现性和观察者间一致性都非常好。组织学项目显示，最佳的观察者之间的一致性是“侵蚀/溃疡”和“急性炎症细胞浸润/固有层中性粒细胞”。
- 溃疡性结肠炎
数据来自Altmetric.com
本研究的意义
关于这个问题我们已经知道了什么?
组织学愈合可能是UC的最终治疗目标。
UC有四种组织学指标:gebos、Riley、Gramlich和Gupta指数。
UC中没有单一的组织学评分被认为是最佳的。
新的发现是什么?
组织学指标间相关性强。
所有指标的观察者内再现性和观察者间一致性都非常好。
“糜烂/溃疡”和“固有层急性炎症细胞浸润/中性粒细胞”是相关性较好的组织学项目。
在可预见的未来，它会对临床实践产生怎样的影响?
在临床实践中，在评估UC的组织学疾病活动性时应考虑到这些发现。
简介
UC是IBD的主要形式之一，表现为慢性持续的结肠粘膜炎症，始于直肠并向近端延伸。1 - 3越来越多的证据表明，组织学愈合可能与UC更好的临床结果相关，并可能代表UC的最终治疗目标。4，5在12个月的随访中，急性炎症指标与结肠炎复发风险增加两到三倍相关6基底浆细胞增多预示粘膜完全愈合患者的UC临床复发。7评估疾病活动性和严重程度对于设计最佳治疗策略和随访UC患者非常重要。8 - 10已经开发了几种用于评估组织学疾病活动的评分。6，11 - 13没有一种仪器是使用正式的验证过程开发的，它们的操作特性仍然知之甚少。14通常它们结合了慢性和更急性的变化，以及上皮和炎症的特征。15粘膜炎症通常通过由不同特征组成的量表进行分级，因为这些特征已被证明对表征该过程敏感。16，17组织活性评分的可重复性还没有得到广泛的研究，但有限的数据显示，不同的观察者对所评估的评分有良好的一致性。11，16对于UC的组织学评估，提出的两种主要评分方法包括Riley评分和gebos评分。6，11Riley评分主要观察中性粒细胞的密度和分布以及粘膜缺损。18Geboes评分是一个更广泛的分级系统，它也评估单个核细胞的密度和嗜酸性粒细胞的密度。18更广泛更简单的分级制度存在;对于格拉姆利克等13和古普塔等，术语“活性”是指中性粒细胞浸润到隐窝上皮。8，12
本研究的目的是调查用于评估UC组织活性的可用指标和指标项目的观察者内重现性和观察者间一致性水平。确定了各指标之间的关系。
材料与方法
病人
这项回顾性研究纳入了2012年第一季度接受结肠镜检查或直肠乙状结肠镜检查并确诊为UC的前30名患者。所有纳入的患者均纳入Nancy IBD队列。
关于Nancy IBD队列的信息报告给国家信息委员会Libertés (n°.1404720)，该委员会负责监督1978年1月6日生效并于2004年8月6日修订的关于数据处理、数据文件和个人自由的法案的实施，以保护个人的个人数据。
组织学
共检查了102例确诊UC患者的H&E染色切片。活检标本由三位对IBD感兴趣的有经验的病理学家(AB, CB, CBR)独立评分。分别进行5次读数:AB读数1次，CB读数1次，CBR读数1次，AB和CB读数2次，第一次读数后1个月。病理学家独立于临床信息阅读分数。幻灯片只能通过我们实验室的一些录音来识别，因此是匿名的。它无法与临床图表相关联。第二次阅读时顺序不是随机的，但1个月后的第二次阅读防止了这种偏差。用光学显微镜进行读数。没有对幻灯片质量的正式评估。然而，三位病理学家在玻片质量上没有遇到任何问题。 Both readings were, therefore, performed independently. For each biopsy specimen, five histological scores were calculated independently of clinical or endoscopic data (图1): Geboes指数、Riley指数、Gramlich指数，古普塔指数和全局视觉评估(GVE)，这是一个视觉尺度，范围从0(最小活动)到10(最大活动)。所有四个索引都在在线补充文本和在线补充表1-5中描述。在Riley指数中，急性炎症浸润指任何部位都有急性炎症细胞。6对于格莱姆利希指数(Gramlich index)，活检中上皮细胞中有多于罕见中性粒细胞而隐窝脓肿者评分为1。
(A)活检标本显示UC低活动性疾病，结构改变，固有层慢性炎症细胞增多。未发现其他组织学特征:Geboes评分1.2(结构改变:0.2，慢性炎症浸润:1.2)，Riley评分4(隐窝结构不规则:2，慢性炎症细胞浸润:2)，Gramlich评分0,Gupta评分0，整体视觉评估(GVE) 2 (HES ×100)。(B)活检标本显示中度UC活性疾病，伴有结构改变，慢性炎症细胞增多，固有层存在中性粒细胞。其他组织学特征未发现:gebos评分为2B.1隐窝结构不规则:0.2，慢性炎症细胞浸润:1.3，固有层嗜酸性粒细胞:2A。2、固有层中性粒细胞:2B。1), Riley scoring 6 (crypt architectural irregularities: 2, chronic inflammatory cell infiltrate: 3, acute inflammatory cell infiltrate: 1), Gramlich scoring 0, Gupta scoring 0 and GVE 6 (HES ×400). (C) Biopsy specimen showing very strong UC activity disease with ulceration of mucosae: Geboes scoring 5.4 (crypt architectural irregularities: 0.3, chronic inflammatory cell infiltrate: 1.3, eosinophils in lamina propria: 2A.3, neutrophils in lamina propria: 2B.3, neutrophils in epithelium: 3.1, crypt destruction: 4.3, erosion/ulceration: 5.4), Riley scoring 14 (crypt architectural irregularities: 3, chronic inflammatory cell infiltrate: 3, acute inflammatory cell infiltrate: 3, crypt abscesses: 0, mucin depletion: 2, surface epithelial integrity: 3), Gramlich scoring 3, Gupta scoring 3 and GVE 10 (HES ×100). (D) Biopsy specimen showing strong UC activity disease with increase inflammatory cells in lamina propria with crypt abscess: Geboes scoring 4.1 (crypt architectural irregularities: 0.2, chronic inflammatory cell infiltrate: 1.3, eosinophils in lamina propria: 2A.2, neutrophils in lamina propria: 2B.3, neutrophils in epithelium: 3.1, crypt destruction: 4.1, erosion/ulceration: 5.0), Riley scoring 10 (crypt architectural irregularities: 2, chronic inflammatory cell infiltrate: 3, acute inflammatory cell infiltrate: 3, crypt abscesses: 1, mucin depletion: 1, surface epithelial integrity: 0), Gramlich scoring 2, Gupta scoring 1 and GVE 7 (HES ×400).
统计分析
使用SAS软件进行统计分析(SAS Institute, Cary, NC 25513, USA;V.9.2)。对于定性变量，以配对一致性百分比和加权科恩κ系数来评价读者间一致性和读者内重复性19采用Krippendorff α系数对读者之间的整体一致性进行评估20.以及同意的平均比例。根据兰迪斯和科赫提出的术语，21κ值或Krippendorff's α系数<0表示不一致，0 - 0.2表示轻微一致，0.2-0.4表示一般一致，0.4-0.6表示中等一致，0.6-0.8表示相当一致，0.8-1.0表示几乎完全一致。定量参数采用Fleiss方法，采用类内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)评估读者间重复性和读者间一致性。22>0.8的值被认为是很好的协议。所有系数(加权Cohen’s κ系数、ICC和Krippendorff’s α系数)均以95% CI计算。
为了研究读卡器间的重复性，考虑了AB和CB的首次读数以及CBR的读数。采用Spearman或Pearson与AB首值的相关系数研究各指标之间的关系。
结果
病人
我们回顾了来自30例UC患者的102例活检标本:13例为男性，诊断时的中位年龄为42.5岁(范围26-66岁)。疾病持续时间的中位数为12.91年(本研究中从最初诊断到首次分析活检的时间)。关于疾病程度(蒙特利尔分类)，6例患者的数据不可用。E2型7例，E3型19例。102个活检标本是在55次内窥镜检查(结肠镜或直肠乙状结肠镜)中采集的。55例中有22例(40%)存在临床疾病活动。55例中有33例(60%)为疾病监测。内镜活动(Mayo评分)55例中21例为0分(38%)，55例中6例为1分(11%)，55例中12例为2分(22%)，55例中16例为3分(29%)。
在线补充表6中给出了每个组织学项目的第一读数(AB1)和频率(%)的描述。4个指数的5个读数和全球经济指数的结果汇总在在线补充表7中。
Intraobserver再现性
组织学活性指标的观察者内重现性显示，Geboes、Riley指数的ICC值(ICC)和第一读者(AB)的GVE分别为0.94、0.94和0.95。对于第二个读取器(CB)， Riley指数和GVE(分别为ICC 0.92和0.92)和Geboes指数(ICC 0.84)的组织学活性指标的观察者内再现性非常好。对于Gramlich和Gupta指数，κ值对第一读者(AB)也很好，分别为0.87和0.90分。Gramlich和Gupta指数符合率分别为88.23%和90.2%。
对于第二个读卡器(CB)， Gramlich指数κ值为0.83,Gupta指数κ值为0.78。Gramlich和Gupta指数的一致性百分比分别为78.4%和74.5% (表1)．
每个指标项目之间的观察者内再现性
莱利指数
对于第一个读取器(AB)，“隐窝脓肿”(κ=1)、“表面上皮完整性”(κ=0.93(0.89 - 0.98))和“急性炎症细胞浸润”(κ=0.89(0.83-0.95))的重现性非常好。对于第二个读取器(CB)，重现性低于读取器1，但仍然很好，其所有κ评分在0.61到0.8之间(“隐窝脓肿”0.67 (0.55-0.79));“表面上皮完整性”0.73 (0.63-0.83);“急性炎症细胞浸润”0.75(0.68-0.83))。对于“隐窝结构不规则”、“慢性炎症浸润”和“粘液蛋白耗损”，可重复性中等，因为至少有一名读者的κ评分在0.41到0.60之间。
格拉姆利克指数
“溃疡”的重现性最高(第一读取器(AB)为0.89(0.79-1)，第二读取器(CB)为0.87(0.75-0.98))。“隐窝脓肿”的重现性很好，因为两个读取器的κ值分别为>0.7(分别为0.75(0.57-0.92)和0.7(0.5-0.91))。尽管“上皮中性粒细胞”的第一个读卡器(AB)的κ值很好(κ 0.77(0.65-0.90))，但由于第二个读卡器的一致性很好(κ 0.28(0.05-0.51))，因此该项目的重复性是中等的。
古普塔指数
对于“溃疡”，第一个读取器的重现性完美(κ=1)，第二个读取器的重现性良好(κ=0.67(0.51-0.83))。对于“<50%样本隐窝的中性粒细胞浸润”和“>50%样本隐窝的中性粒细胞浸润”，重复性较低，因为至少有一个阅读器的κ值在0到0.20之间。
Interobserver协议
观察者间一致性与ICC的相关性良好，gebos、Riley指数和GVE分别为0.86(0.80-0.90)、0.90(0.85-0.93)和0.90(0.86 - 0.93)。Krippendorff α信度指数与Gramlich指数(0.88(0.83-0.92))和Gupta指数(0.81(0.76-0.87)几乎完全一致。Gramlich和Gupta指数的符合率分别为83.34%和78.76% (表3)．在线补充表8总结了所有成对读者组合的观察者间一致性评分。
各指数项目之间的观察员间协议
弋波指数
“侵蚀/溃疡”的一致性最强(非常好)(0.82 (0.77-0.88);84.65%)和“固有层中性粒细胞”(0.82 (0.78-0.86);同意率为66.67%)(表4)．“上皮细胞中性粒细胞”获得了良好的一致性(0.74 (0.68-0.8);63.73%)、“慢性炎症浸润”(0.73 (0.68-0.78);61.80%)、“结构变化”(0.65 (0.59 ~ 0.71);54.58%的人同意)和“crypt destruction”(0.63 (0.53-0.72);72.23%)。“固有层嗜酸性粒细胞”获得了相当强的一致性(0.4 (0.32-0.48);37.26%同意)。
莱利指数
“急性炎症细胞浸润”的一致性最强(完全或非常好)(0.85 (0.82-0.88);62.42%)。“表面上皮完整性”获得了良好的一致性(0.75 (0.69-0.81);赞同率为66.02%)，' mucin depletion ' (0.73 (0.67-0.79);60.79%)、“慢性炎症浸润”(0.67 (0.61-0.72);48.04%)，隐窝脓肿(0.67 (0.57-0.76);79.10%同意)和“地下室建筑不规则”(0.64 (0.58-0.69);40.02%同意)。
格拉姆利克指数
对于“溃疡”(ulceration)的一致性最强(几乎完美)(0.9 (0.79-0.97);96.08%同意)。对于“隐窝脓肿”获得了中等程度的一致性(0.56 (0.33-0.79);87.59%)。对于“上皮细胞中的中性粒细胞”，一致性强度较低，为66.67%(0.26(0.07-0.44))。
古普塔指数
最大的一致性(实质性或良好)是“溃疡”(0.69 (0.58-0.8);87.59%)。对于“中性粒细胞浸润<50%的样本隐窝”，一致是公平的(0.36 (0.18-0.55);70.6%的人同意)。尽管有88.89%的一致性，“中性粒细胞浸润>50%的样本隐窝”显示出非常低的κ值(0.05(−0.54-0.57))，因为所有的差异(n=15)都是相同的方式。
指标间相关性
Geboes与Riley指数相关性很强(相关系数R=0.93;<0.0001)， Geboes指数与GVE之间(R=0.95;Riley指数与GVE之间(R=0.96;< 0.0001) (图2)．
根据第一个读者的第一次阅读(AB1)表示5个分数之间的关系。Riley评分和整体视觉评价按四分位数进行分类。
Gramlich指数与Geboes指数之间的系数表现出很强的相关性(R=0.91;<0.0001)，介于Gramlich和Riley指数之间(R=0.88;<0.0001)和Gramlich指数与GVE之间(R=0.90;< 0.0001)。
讨论
评估疾病活动性和严重程度对于设计最佳治疗策略和随访UC患者非常重要。8 - 10根据欧洲克罗恩病和结肠炎组织，所有慢性结肠炎的病理报告都应提供疾病活动的指示。23，24组织活性分级的标准系统尚不存在25许多组织活性分类方法已经被提出。6，11，12，26这些分数都没有经过验证。验证是使用其中一个分数来标准化报告和评分的先决条件。27观察者间组织学特征的再现性和一致性是验证一个指标的必要条件。
对于UC的组织学评估，提出的两种主要评分方法是Riley评分和gebos评分。182000年，gebos等11开发了UC组织活性分级量表，包括评估急性炎症和慢性疾病的六个标准。该分级系统在99个活检样本上进行了评估，显示出良好的重现性和适度的内镜分级系统，它补充了内镜分级系统。11在相对较少的UC临床试验中，Geboes指数已被用作次要指标。28Riley指数于1991年开发，包括评估急性和慢性炎症的6个组织学特征。在原始出版物和215名澳大利亚患者的队列中，对82个活检样本进行了观察者间变异评估，发现其具有高度的可重复性。6，29它也在相对较少的临床试验中使用。29-31Geboes指数和Riley指数之间的区别是逐步评估和Geboes中隐窝病变和表面上皮损伤的更详细的分级。32Gupta和Gramlich指数的重现性未知。
我们的研究表明，UC活性的各项组织学指标之间有良好的相关性。用于确定指标的组织学特征的观察者内重现性和观察者间一致性对两个项目有好处:“侵蚀/溃疡”和“固有层中性粒细胞或急性炎症细胞浸润”。“侵蚀:溃疡”是所有研究指标中发现的组织学特征。这解释了指数之间非常好的相关性。Geboes指数中的“固有层中的中性粒细胞”或Riley指数中的“急性炎症细胞浸润”对病理学家具有相同的意义，似乎是可靠的组织学特征，而上皮细胞或隐窝中的中性粒细胞检测(“上皮细胞中的中性粒细胞”，“隐窝脓肿”，“样本隐窝中<50%的中性粒细胞浸润”和“样本隐窝中>50%的中性粒细胞浸润”)是较不可重复的组织学特征。此外，“中性粒细胞浸润<50%的样本隐窝”项目很少在活检标本上发现，因此很少有机会区分。这一发现证实了先前的研究，即中性粒细胞可以重复评估，观察者之间的一致性有利于中性粒细胞相关的组织学特征。6，11，16，17“慢性炎症浸润”和“固有层嗜酸性粒细胞”项目显示中等的可重复性和观察者之间的一致性;这可以解释为这些细胞通常存在于固有层，细胞增加的形态学标准尚不明确。没有数值来定义轻度、中度或严重的增长。正常细胞固有层浸润的边界需要明确和规范。11，33，34这一发现证实了早期的研究11这表明对固有层单个核浸润的评估仍然是一个问题，而嗜酸性粒细胞的鉴定是另一个分歧的来源。此外，UC固有层中炎症细胞增多的分布通常是不均匀的，并且在不同的活检中有所不同。11不一致的部分原因是在比较样本时存在多个样本和病变的不连续。11在“结构变化”方面的分歧主要是由于来自同一患者和同一地区的多个样本的可用性。定义架构变化的组织学特征很难使用。与莱利相反等6这表明“粘蛋白耗竭”具有良好的再现性，我们发现这一特征具有中等的再现性和观察者。事实上，这取决于样品的固定和着色参数。这可能解释了我们的发现与莱利最初发现的差异et al。6
综上所述，各指标间相关性较强。所有指标的观察者内再现性和观察者间一致性都非常好。“侵蚀/溃疡”和“固有层急性炎症细胞浸润/中性粒细胞”在组织学项目中表现出最佳的重现性。在临床实践中，这些发现应考虑到UC的组织学疾病评估。
参考文献
脚注
贡献者AB对数据进行研究、分析和解读，起草稿件;CB、SD和CBR进行了研究;JS对数据进行分析，起草稿件;LP-B负责研究的构思和设计、数据分析、文稿起草。
相互竞争的利益一个也没有。
伦理批准yann padova。
出处和同行评审不是委托;外部同行评审。
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