条文本
PDF
来自Altmetric.com的统计
- 5-ASA, 5-aminosalicylic酸
- 阿扎,咪唑硫嘌呤
- CD,克罗恩病
- C反应蛋白
- CsA,环孢菌素
- ESR，红细胞沉降率
- FBC，全血细胞计数
- 炎症性肠病
- IFX,英夫利昔单抗
- MP,巯嘌呤
- MTX,甲氨蝶呤
- NNT，需要治疗的数量
- 硫嘌呤甲基转移酶
- 加州大学,溃疡性结肠炎
1.0介绍
溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)(统称为炎症性肠病(IBD))是临床实践中广泛变化的复杂疾病。这些指南由英国胃肠病学会临床服务委员会(BSG)委托，为英国的临床医生和相关专业人员提供了一份基于证据的文件，描述了用于调查和治疗的良好临床实践。指南旨在带来一致性，但不应被视为所有患者的护理标准。个别病例必须根据该病例的所有临床数据进行管理。应该寻求患者的偏好，并由患者和卫生专业人员共同做出决定。
1.1指南的制定
使用电子数据库(Medline、PubMed和Ovid;关键词:“炎症性肠病”、“溃疡性结肠炎”和“克罗恩病”)。一份初步文件由Carter博士、Lobo博士和贡献作者起草。在提交给临床服务委员会之前，Travis博士总结了这份报告，并对其进行了修订，首先提交给委员会，然后提交给BSG IBD部门的成员。
1.2建议的分级1
该指南符合英格兰北部基于证据的指南发展项目。每个建议的等级取决于支持它的证据的类别:
一个年级-需要至少一个随机对照试验作为整体质量良好和一致性的文献体系的一部分，以解决特定的建议(证据类别Ia和Ib)。
乙级-要求有关于考虑的主题的无随机的临床研究(证据类别IIa、IIb和III)。
C级-需要来自专家委员会的报告或意见或权威人士的临床经验的证据，在没有直接适用的高质量临床研究的情况下(证据类别IV)。
1.3指南的定期评审
这些准则的内容和证据基础应在出版三年内进行修订，以考虑到新的证据。我们建议对这些指南进行审核，并请求所有用户提供反馈。
2.0服务交付
2.1 IBD对患者和社会的影响2 -4
患者觉得UC或乳糜泻的症状令人尴尬和屈辱。IBD会导致失去教育，难以获得就业或保险。它还会导致年轻人的心理问题和生长失败或性发育迟缓。糖皮质激素或免疫抑制药物等药物治疗会引起继发性健康问题，而手术可能导致阳痿或肠功能衰竭等并发症。
炎症性肠病对社会的影响不成比例地高，因为通常在年轻时发病，并有可能导致终生健康不良。为30万人口服务的医院每年通常会看到45-90个新病例，并有500个进行跟踪，但许多将在社区进行跟踪。UC(危险比1.44,95%可信区间1.31至1.58)和CD(危险比1.73，可信区间1.54至1.96)的死亡率都有小幅增加，这在很大程度上取决于疾病的年龄和分布。
2.2护理方法5
认识到小医院可以提供高质量的护理是很重要的，因为这非常受个体患者的重视，但这取决于在这种环境中工作的临床医生的高质量培训。较大的中心应通过管理复杂炎症性肠炎的多学科设施，支持地区综合医院。IBD症状的性质和复杂性意味着除了通常为门诊或住院患者提供的设施外，还需要其他设施。可衡量的保健标准将有助于向初级保健信托基金和战略保健当局提交的报告的变化过程。由于在这一领域的客观研究很少，因此提出了标准的标准，但避免了任意的目标:
为有炎症性肠病症状的患者快速获得门诊预约。
在复发的情况下，为患者提供快速咨询和门诊预约。
门诊和病房有足够的时间和空间，以应对不可预测的疾病模式，允许讨论、解释或咨询，并提供信息或教育材料。
方便门诊和住院病人使用私人、清洁的厕所设施。
为不同的护理模式提供行政和临床支持(以医院为基础，与初级保健共享护理系统，或患者管理护理)。
一个多学科团队，在医院管理IBD患者，培训IBD护理专家。
2.3审计
上述标准是审计当前保健服务提供情况的适当主题。许多其他方面也需要审计，包括患者信息的可用性、免疫调节剂治疗患者的比例和监测、严重结肠炎的入院结果、工作时间损失、癌症监测或死亡率。
3.0患者的观点和期望
3.1了解患者经历
以下观点是由全国结肠炎和克罗恩病协会的成员表达的。患者认识到，在资源限制的情况下，理想的目标并不总是能达到，但认为应该做出明显的努力来实现这些目标。
患有炎症性肠病的人应该被视为一个个体，而不是被他们的疾病所定义。
个体选择炎症性肠病的生活方式不同。最好避免用“正确”和“错误”的方法对待IBD。
个人往往会对自己的状况和需求发展出专业知识，这应该得到尊重。
医疗保健团队无法解决的问题最好被承认为不可能解决，而不是被忽视。
病人非常重视同情、同情和兴趣。
应当公平地获得治疗和服务，并在超出当地专门知识的情况下，尽早将复杂的病例转诊到专家中心。
3.2前诊断
诊断延迟是常见的，可能伴随着由于压力而导致的症状消除。有两个目标可以改善这种情况:
快速进入医院调查;
转到有专门治疗肠炎的胃肠病专家的医院。
3.3诊断
患者希望将诊断的情绪影响考虑在内，并有机会讨论其含义和意义。并不是所有的讨论都需要与顾问进行。诊断期间的护理目标包括:
提供适当的书面信息和视听材料;
关于患者支持团体和帮助来源的信息;
有机会认识非医务人员，如熟悉IBD的临床护士专家或医务社会工作者。
3.4医院管理
IBD患者强烈认为，除了以上几点，还应注意以下几点:
有足够的信息对治疗方案做出理性的个人选择;
医疗和外科管理紧密结合;
直接获得支持服务，包括营养师、心理支持和社会工作者;
明确的管理计划，明确的角色和责任。
3.5门诊管理
患者认为以下应该是中心特征:
医院和初级保健的持续性护理。病人不喜欢每次看不同的人;
允许选择适当的长期跟踪的系统;
直接电话访问;
关注身体、情感和生活质量问题;
帮助解决与保险、就业或社会保障有关的问题。
建议
3.5.1该患者驱动标准可作为对治疗炎症性肠病患者的医院的护理质量进行审计的标准之一。
4.0炎症性肠病
4.1定义6 -8
溃疡性结肠炎的特征是局限于结肠的弥漫性粘膜炎症。疾病程度可以大致分为远端和更广泛的疾病。“远端”疾病是指局限于直肠的结肠炎(直肠炎)或直肠和乙状结肠(直乙状结肠炎)。更广泛的疾病包括“左侧结肠炎”(至脾弯)、“广泛性结肠炎”(至肝弯)和大肠炎(累及全结肠)。
克罗恩病的特征是斑片状、透壁炎症，可影响胃肠道的任何部分。它可以根据部位(末端回肠、结肠、回结肠、上消化道)或疾病类型(炎症、瘘管或狭窄)来定义。维也纳分类法将这些变量结合在一起。在综合考虑临床、放射学、内窥镜和病理标准后，约5%影响结肠的IBD患者无法分类，因为他们具有这两种疾病的一些特征。这可称为不确定性结肠炎(IC)。
4.2流行病学2，4，6,9，10
UC的发病率约为每年10-20 / 10万人，据报道患病率为100 - 200 / 10万人。发病率保持稳定，但流行率很可能被低估，因为这意味着已知会持续终生的疾病的平均病程(流行率/发病率)为10年。不同种族之间存在显著差异，有些(如德系犹太人)发病率特别高。乳糜泻的发病率约为每年10万分之5-10，患病率为每年10万分之50-100;对于低估患病率的考虑同样适用。然而，与UC相比，乳糜泻的发病率可能在增加。UC和CD都是年轻人的疾病，发病率在10 - 40岁之间。然而，它们可能影响任何年龄的人，15%的人在诊断时年龄超过60岁。在英国，多达24万人受到IBD的影响。
4.3发病机理11
UC和CD的病因尚不清楚。共识是，这两种疾病都是基因易感个体对环境诱因(感染、药物或其他因素)的反应。乳糜泻的遗传成分比UC更强。吸烟增加乳糜泻的风险，但通过未知的机制降低UC的风险。
病理机制的理论和证据太复杂，不能在这篇文章中考虑。广泛的研究领域包括流行病学、肠道/环境界面、炎症过程和每种疾病的遗传学。流行病学研究考虑了饮食、药物和疫苗接种历史、季节变化、供水和社会环境。肠道/环境界面包括管腔细菌、生物膜、上皮糖萼和粘液、上皮屏障功能、上皮重塑和免疫/上皮相互作用。炎症过程已经通过细胞信号通路、细胞因子谱、类二十烷素和其他炎症介质、淋巴细胞运输、细胞表面分子、基质细胞和免疫细胞之间的相互作用以及神经免疫交流进行了研究。遗传学已经采用了候选基因的方法，通过微卫星标记进行全基因组筛选，以及最近对功能基因表达的研究。位于Chr 16上的一个基因(CARD15/NOD2)的突变与白人(而非东方)人群的小肠乳糜泻有关。另外两个基因(Chr 5上的OCTN1和2和Chr 10上的DLG5)最近已被证实与乳糜泄有关，但这些需要通过独立的研究加以证实。其他基因尚未被识别，尽管它们的存在已被大量染色体的复制链接有力地证明。
4.4疾病的临床特征和病型4，12 -16
结肠炎的主要症状是血性腹泻。可能出现腹绞痛、急症或急跌的相关症状。结肠炎是一种死亡率高、发病率高的重症疾病。随着现代医学和外科治疗的发展，该病在确诊后的头两年死亡率略高于正常人群，但随后与正常人群几乎没有差别。然而，UC的严重发作仍然是一种潜在的威胁生命的疾病。UC的临床病程以加重和缓解为特征。大约50%的UC患者每年都会复发。少数人经常复发或慢性、持续性疾病，总体而言，20-30%的大肠炎患者接受结肠切除术。在第一年之后，大约90%的患者完全有能力工作(定义为每年休假少于1个月)，尽管UC对少数人造成了严重的就业问题。
乳糜泻的症状更为复杂，但典型的症状包括腹痛、腹泻和体重减轻。乳糜泻比结肠炎更常见全身不适、厌食或发热等症状。乳糜泻可能由于狭窄、瘘管(通常是肛周)或脓肿引起肠梗阻。溃疡性和克罗恩性结肠炎都与结肠癌的风险增加有关。乳糜泻手术无法治愈，治疗的目的是将疾病的影响降到最低。至少50%的患者在发病的头10年需要手术治疗，大约70-80%的患者将在其一生中需要手术。乳糜泻的总死亡率略高于正常人群，在确诊后2年内或患有上消化道疾病的人群中死亡率最高。乳糜泻的临床过程也以加重和缓解为特征。乳糜泻比UC更易导致更严重的残疾，只有75%的患者在确诊后一年内完全有能力工作，15%的患者在患病5-10年后无法工作。
4.5诊断与调查7，17 -19
IBD的诊断是通过临床评估和生化、内窥镜、放射学、组织学或核医学基础研究的结合来确认的。在结肠炎的病例中，应根据乙状结肠镜或结肠镜的适当宏观检查结果、活检的典型组织学检查结果和粪便感染因子检查阴性的临床怀疑进行诊断。乳糜泻的诊断取决于是否表现出局灶性、不对称性、通常是肉芽肿性炎症，但根据表现、物理结果和并发症的不同，所选择的检查方法也有所不同。
4.5.1病史和检查
完整的病史应该包括最近的旅行史、用药史、吸烟史和家族史。详细信息应包括大便频率和一致性、紧迫性、直肠出血、腹痛、不适、发烧、体重减轻，以及IBD的肠外(关节、皮肤和眼睛)症状。一般检查包括一般健康，脉搏率，血压，体温，检查贫血，液体耗尽，体重减轻，腹部压痛或膨胀，可触及的肿块，会阴检查。
4.5.2初步调查
实验室调查应包括全血细胞计数(FBC)、u&e、肝功能测试和红细胞沉降率(ESR)或C反应蛋白(CRP)，以及感染性腹泻的微生物检测，包括艰难梭状芽胞杆菌毒素。出国旅行的患者可能需要进行额外的检测。腹部x线摄影在疑似严重IBD患者的初步评估中是必不可少的:它排除结肠扩张，可能有助于评估UC的疾病程度或确定近端便秘。乳糜泻腹部x光片可能显示右髂窝有肿块，或显示小肠扩张的证据。
4.5.3乙状结肠镜检查
对于所有出现腹泻的患者，应进行硬性乙状结肠镜检查，除非有立即实施柔性乙状结肠镜检查的计划。UC的宏观特征是血管形态、粒度、易碎性和直肠粘膜溃疡的丧失。即使没有肉眼可见的改变，最好也要做直肠活检。
4.5.4结肠镜检查
对于轻度至中度疾病，结肠镜检查通常优于柔性乙状结肠镜检查，因为可以评估疾病的程度，但在中度至重度疾病中，肠穿孔的风险较高，柔性乙状结肠镜检查更安全。在临床情况改善后再进行调查是合适的。对于疑似乳糜泻的患者，适当的方法是通过回肠末端结肠镜检查和小肠钡剂检查来确定疾病的范围和部位。结肠镜下的末端回肠活检记录检查的范围，并可能发现乳糜泻的显微镜证据。
4.5.5其他调查
双对比剂钡灌肠通常不如结肠镜检查，因为它不允许粘膜活检，可能低估疾病的程度。小肠放射学随访或插管(小肠灌肠)是目前评估小肠的标准。其他疾病(包括肺结核、白塞氏病、淋巴瘤、血管炎)也可能引起回肠疾病。胶囊内窥镜的作用目前还不清楚。白细胞扫描是一种安全、无创的检查方法，但缺乏特异性。熟练手的超声是一种敏感的、非侵入性的方法，可识别乳糜泻中增厚的小肠袢，并可识别腹膜中的脓肿或游离液体。计算机断层扫描和磁共振成像，特别是会阴，有助于评估活动和疾病的并发症。在特定的患者中可能需要腹腔镜检查，特别是考虑到小肠结核的鉴别诊断时。
4.5.6疾病程度评估
UC或CD确诊后，应明确疾病程度，因为它决定了最佳的治疗途径。对于UC，其范围被定义为宏观炎症的近端边缘，因为这与包括扩张和癌症在内的并发症风险最明显相关。有限的宏观疾病和广泛的微观炎症的影响尚不清楚。乳糜泻应同时检查小肠和结肠。
4.6组织病理学20.
活检标本的病理检查应根据BSG文件进行组织学检查结直肠活检评估的结构化方法(胃肠病学指南第9号)。应该尝试定义IBD的类型，提及其他共存的诊断或并发症，并提及是否存在异型增生。
4.7成像21
临床医生最好与合适的放射科医生讨论成像问题，以避免不必要的电离辐射暴露。应该有一个论坛来回顾在临床病史背景下的影像学结果，以便可以计划适当的管理。
4.8.用于治疗IBD的药物
IBD的治疗是一个快速发展的领域，许多新的生物制剂正在研究中，很可能在未来十年从根本上改变治疗策略。主要药物的细节只能在本文件中总结。
4.8.1 Aminosalicylates22
(包括美沙拉嗪或5-氨基水杨酸(5-ASA)，美国称“美沙拉明”。)不同的配方将毫摩浓度输送到肠腔。氨基水杨酸盐可作为口服片剂，小袋或悬液，液体或泡沫灌肠剂，或栓剂。它们通过多种机制作用于上皮细胞，调节脂质介质、细胞因子和活性氧的释放。口头形式包括:
pH依赖释放/树脂涂层(Asacol, Salofalk，或Ipocol, Mesren);
时间控制释放(Pentasa);
通过载体分子传递，5-ASA被大肠中的细菌酶分裂后释放(磺胺氮嗪(Salazopyrin)，奥氮嗪(Dipentum)，巴氮嗪(Colazide))。
维持缓解23 -27
5-ASA的主要作用是维持UC的缓解。所有5-ASA衍生物均表现出与磺胺硫氮嗪相当的疗效，但在一项meta分析中，母化合物在维持缓解方面具有适度的治疗优势(优势比1.29，置信区间1.08 - 1.57)。5-ASA的选择存在争议，但受耐受性(不能耐受磺胺沙拉嗪的患者中有80%耐受美沙拉嗪)、剂量计划(每天两次剂量与更好的依从性相关)和成本的影响。药效可能更多地取决于对规定剂量的坚持，而不是给药系统。如果给药系统被认为是重要的，那么通过使用偶氮键合化合物治疗远端疾病，药物最好与疾病部位相匹配。所有5-ASA药物的维持治疗可降低高达75%的结肠直肠癌风险(OR 0.25, CI 0.13 - 0.48)。这有利于广泛UC患者的长期治疗。5-ASA在维持CD缓解方面效果较差。美沙拉嗪>2 g/d可减少术后复发(NNT = 8)，特别是小肠切除术后(18个月减少40%)。在类固醇诱导缓解后，除了那些给予4 g/天的复发高风险患者(复发风险为安慰剂2.0,CI 1.0至3.8)外，它是无效的。
活动性疾病25，28 -31
对于轻度UC或CD，高剂量5-ASA (4 g/天)诱导缓解比安慰剂更有效。对于溃疡性结肠炎，大于或等于3 g/天剂量的患者，临床改善更大(但不一定缓解)。临床改善通常发生在缓解率的两倍。在一项口服5-ASA治疗活动性UC的meta分析中，19项涉及2032例患者的试验中，9例为安慰剂对照，10例为美沙拉嗪与磺胺沙拉嗪对照。有意治疗原则的结果是未能诱导缓解，因此合并优势比<1.0表明一种治疗比另一种治疗更有效。美沙拉嗪的有效性是安慰剂的两倍多(OR 0.39;CI 0.29 ~ 0.52，但不显著优于硫氮嗪(OR 0.87;CI 0.63至1.20)。在活动性克罗恩回结肠炎中，一项对三组安慰剂对照试验(共615例患者，每日服用Pentasa 4 g，持续16周)的meta分析显示，CDAI从基线水平平均降低了- 63分，而安慰剂组为- 45分(p = 0.04)。虽然这证实了Pentasa 4 g/day在降低CDAI方面优于安慰剂，但临床意义尚不清楚。亚组分析没有提供足够明确的答案，是否一组患者比另一组患者受益更多。
5-ASA的不良反应32位34
磺胺硫氮嗪的副作用发生率为10-45%，取决于剂量。头痛、恶心、胃脘痛和腹泻最常见，且与剂量有关。严重的特殊反应(包括Stevens Johnson综合征、胰腺炎、粒细胞缺乏症或肺泡炎)是罕见的。美沙拉嗪不耐受发生率高达15%。据报道有腹泻(3%)、头痛(2%)、恶心(2%)和皮疹(1%)，但一项系统综述证实，所有新的5-ASA制剂都是安全的，其不良事件类似于美沙拉嗪或奥沙拉嗪的安慰剂。巴沙拉齐特和安慰剂之间的比较尚未发表，但事件发生率低于磺胺沙拉齐嗪。3%的急性不耐症可能类似于结肠炎的发作，因为它包括血性腹泻。重复挑战提供了线索。肾损害(包括间质性肾炎和肾病综合征)是罕见和特殊的。一项基于人群的研究发现，风险(OR 1.60，与正常相比CI 1.14 - 2.26)与疾病严重程度相关，而与美萨拉嗪的剂量或类型无关。 Patients with pre-existing renal impairment, other potentially nephrotoxic drugs, or comorbid disease should have renal function monitored during 5-ASA therapy.
4.8.2糖皮质激素
(口服泼尼松、泼尼松、布地奈德(等)，或静脉注射氢化可的松、甲基泼尼松。)外用栓剂、泡沫或液体灌肠剂包括氢化可的松、甲硫苯甲酸泼尼松、倍他米松、布地奈德)。许多策略试图最大化局部效应，同时限制类固醇的全身副作用。布地奈德(Entocort, Budenofalk)是一种吸收较差的皮质类固醇，具有有限的生物利用度和广泛的第一遍代谢，对回盲肠CD (UC)有治疗效果，降低全身毒性。
选择和机制35，36
皮质类固醇是治疗慢性结肠炎和乳糜泻中度至重度复发的有效抗炎药。它们在两种疾病的维持治疗中都没有作用。它们通过抑制几种炎症途径发挥作用——抑制白介素转录，诱导IκB(稳定NFκB复合物)，抑制花生四烯酸代谢，刺激肠道固有层内淋巴细胞凋亡。
活动性UC疗效37 -39
所有的试验都有30多年的历史了，但结果是一致的。118例轻中度疾病患者中，77%在2周内口服泼尼松龙(每日40 mg开始)缓解，而服用8 g/日硫氮嗪治疗的患者中，48%缓解。口服和直肠类固醇联合使用比单独使用效果好。与40mg /天相比，60mg /天的不良事件明显更频繁，没有额外的好处，因此40mg似乎是急性UC门诊管理的最佳选择。减量过快可能与早期复发有关，强的松龙⩽15 mg /天的剂量对活动性疾病无效。
对活动性乳糜泻的疗效31日,40 -42
两项主要试验证实了皮质类固醇是诱导CD缓解的有效疗法。全国克罗恩病合作研究随机选取了162名患者，使用0.5-0.75 mg/kg/天强的松(对更严重的疾病使用更高的剂量)获得60%的缓解，并在17周内逐渐减弱，相比之下，使用安慰剂的缓解率为30% (NNT = 3)。类似的欧洲合作克罗恩病研究对105名患者进行了为期18周的治疗，使用强的松1毫克/公斤/天的缓解率为83%，而使用安慰剂的缓解率为38% (NNT = 2)。值得注意的是，安慰剂的高应答率，因为克罗恩病(和UC)的疾病活动自发波动。没有进行正式的剂量反应试验，但142例中度活性克罗恩病患者在7周内达到92%的缓解，给予强的松1 mg/kg/天，无减量。布地奈德的疗效略低于泼尼松龙，但对于活动性回升结肠疾病是一种合适的替代药物。
决定用类固醇治疗42
疗效应与副作用相平衡，但对活动性疾病的果断治疗与完全停用类固醇的策略相结合，往往会受到痛苦症状患者的赞赏。不同中心的类固醇治疗方案各不相同。标准的停药策略有助于识别复发迅速或无反应的患者，需要硫嘌呤辅助治疗或作为住院患者。
类固醇的不良反应
虽然50%的患者报告没有不良事件，但可以确定三大类。由于超生理剂量的早期影响包括美容(痤疮，月亮脸，水肿)，睡眠和情绪障碍，消化不良，或葡萄糖耐受不良。与长期使用相关的影响(通常>12周，但有时更少)包括后囊下白内障、骨质疏松、股骨头坏死、肌病和易感感染。停药期间的影响包括急性肾上腺功能不全(由突然停药引起)、肌痛、乏力和关节痛综合征(类似于CD复发)或颅内压升高。早期应用硫唑嘌呤、辅助营养治疗或及时手术可促进类固醇的完全停用。
4.8.3 Thiopurines43
(Azathioprine (AZA)和巯基嘌呤(MP)，未获许可的IBD治疗药物。)嘌呤类抗代谢物抑制核糖核酸合成，但其免疫调节机制是通过调节细胞(Rac1)信号传导诱导T细胞凋亡。硫唑嘌呤代谢为巯基嘌呤，随后生成6-硫鸟嘌呤核苷酸。T(h)碘鸟嘌呤已被用于IBD的治疗，但由于潜在的肝毒性，慎用。
功效44 -49
硫嘌呤对乳糜泻和UC的活动性疾病和维持缓解均有效。一项关于AZA和MP诱导活动性乳糜泻缓解疗效的Cochrane综述显示，与安慰剂相比，硫嘌呤治疗的优势比为2.36 (95% CI 1.57 ~ 3.53)。这相当于治疗(NNT)需要5个数字，伤害(NNH)需要14个数字。另一项Cochrane综述证实了他们维持缓解的有效性(OR 2.16 (CI 1.35 ~ 3.47)， NNT = 7)。硫嘌呤对乳糜泻的维持治疗有效长达4年。在一项前瞻性试验中，83名服用AZA已缓解3.5年的乳糜泻患者被随机分组继续服用AZA或安慰剂，并随访18个月。安慰剂组和AZA组复发率分别为21%和8% (p = 0.0195)。对于开始服用AZA的乳糜泻或UC患者，实用的建议是继续治疗3-4年，然后停止，除非有证据表明疾病持续活动。对于20%的复发者，AZA可以重新开始并继续。AZA和MP治疗IBD的疗效没有直接的比较。 Some patients who are intolerant of AZA may tolerate MP.
适应症thiopurines44，45岁的48
硫嘌呤的主要作用是甾体保留(NNT = 3)。对于任意的，但实际的目的，这也适用于UC。对于在一个日历年内需要两次或两次以上皮质类固醇疗程的患者，应考虑使用硫嘌呤;类固醇剂量减少到15毫克以下，病情复发者;停用类固醇后6周内复发;或复杂(瘘管性或广泛性)乳糜泻的术后预防。
剂量
可在治疗前或治疗中调整或优化硫嘌呤疗法。对于UC和CD，临床医生应该将AZA的维持剂量定为2-2.5 mg/kg/天，将6-MP的维持剂量定为1-1.5 mg/kg/天。“最大”剂量因人而异，有效地意味着白细胞减少的发展水平。白细胞减少是硫嘌呤的一种骨髓毒性副作用，可以通过测定硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)活性或TPMT基因型来确定个体的代谢表型。
是否有必要测量TPMT ?50 -52
TPMT缺乏的白血病患者发生骨髓毒性的风险增加。这并不一定适用于IBD。在一项研究中，41例有AZA诱导骨髓抑制的IBD患者中，大多数(77%)没有携带TPMT突变。TPMT活性预测其他副作用或结果的证据有限。它还不能被推荐为治疗的先决条件，因为几十年的经验表明，临床AZA对UC或CD是安全的。
监控thiopurine疗法
制造商建议在治疗的前8周每周进行fbc检查，然后至少每3个月进行一次血液检查。没有证据表明这是有效的。较少的监测(在开始治疗的4周内，此后每6-12周进行一次)可能就足够了。同样重要的是，建议患者在出现喉咙痛或其他感染迹象时及时报告。
副作用44，45岁的48岁的52 -56
不耐受最常见的原因(影响高达20%)是流感样症状(肌痛、头痛、腹泻)，这些症状通常在2-3周后出现，停药后迅速消失。严重的白细胞减少会在血检之间突然发生，而且是不可预测的，尽管这种情况很罕见(约3%)。肝毒性和胰腺炎不常见(<5%)。尽管硫唑嘌呤是维持缓解的最佳药物，但在622名患者中有28%出现了副作用。幸运的是，当药物耐受3周后，可以预期长期疗效。如果UC或CD难以治疗，可以合理地在妊娠期间继续使用硫嘌呤。在一项对155名患有IBD的男性和女性的研究中，他们是347个怀孕的父母，同时服用MP，在流产、先天性畸形或感染率方面，硫嘌呤组与对照组相比没有差异。与硫嘌呤相关的恶性肿瘤的风险充其量是很小的。对多达755名患者的大规模审计显示，接受AZA治疗的IBD患者淋巴瘤或其他癌症的风险没有增加。一项对近1500名接受至少一份AZA/6-MP处方的IBD患者的初级保健处方数据库研究也显示，淋巴瘤的总体风险(相对风险1.6 (95% CI 0.1至8.8))为零，但对这一队列的持续时间和治疗剂量知之甚少。 Decision analysis suggests that the benefits of AZA outweigh any risk of lymphoma in IBD.
4.8.4甲氨蝶呤57
(口服、皮下或肌肉注射，未获许可的IBD治疗。)甲氨蝶呤的聚谷氨酸代谢物抑制二氢叶酸还原酶，但这种细胞毒性作用不能解释其抗炎作用。抑制细胞因子和类二十烷素的合成可能是原因之一。
功效57 -59
甲氨蝶呤(MTX)对乳糜泻有诱导缓解或防止复发的作用。目前，甲氨蝶呤的作用是治疗对AZA或MP难耐或不耐受的活动性或复发性乳糜泻。在一项对照研究中，141名类固醇依赖患者被随机分配到25 mg/周肌注MTX或安慰剂组，持续16周，同时每天服用强的松龙剂量(开始时为20 mg)，在3个月的时间内逐渐减少。与安慰剂组相比，MTX治疗组更多的患者能够停用类固醇并进入缓解期(39%)v19%;p = 0.025)。在甲氨蝶呤诱导缓解后有效防止复发。76例患者随机接受15 mg/周MTX或安慰剂治疗9个月(65%)，甲氨蝶呤优于安慰剂v39%在第40周缓解;p = 0.04)。对类固醇的需求减少(p = 0.01)。没有可比的试验涉及MTX在UC缓解诱导或维持中的作用。
剂量，给药，持续时间57岁的60
与类风湿性关节炎不同，乳糜泻的剂量<15 mg/周无效，标准剂量为25 mg/周。由于与肠外细胞毒性药物重建有关的实际原因，口服给药是最方便的，尽管肠外给药可能更有效。皮下给药可保留给小肠乳糜泻患者谁没有吸收口服甲氨蝶呤。治疗时间有争议。甲氨蝶呤的3年缓解率为51%，与来自同一中心的硫唑嘌呤的数据相比(硫唑嘌呤3年缓解率69%)。
监测治疗
建议在开始治疗前和4周内进行全血计数和肝功能检测，然后每月进行一次。监测硫嘌呤治疗的注意事项相同。患者应继续接受专家随访。
副作用57岁的61
甲氨蝶呤的早期毒性主要是胃肠道毒性(恶心、呕吐、腹泻和口腔炎)，这可以通过在甲氨蝶呤服用两到三天后服用叶酸5mg来控制。10-18%的患者因副作用而停止治疗。主要的担忧是肝毒性和肺炎。一项对服用MTX的IBD患者的肝脏活检的研究显示，尽管累积剂量高达5410 mg，但有轻微的组织学异常。监测肝活检是没有必要的，但如果AST翻倍，那么明智的做法是保留MTX，直到它恢复正常，再挑战。据估计，肺炎的流行率为每100名接触多年的患者中有2至3例，但尚未有大规模系列报道任何病例。
4.8.5 Ciclosporin62
(口服或静脉注射，未经许可的UC治疗)环孢素(CsA)是钙调磷酸酶的抑制剂，可阻止t细胞亚群的克隆扩增。它起效迅速，对严重UC的治疗有效。
CsA的作用62 -68
静脉CsA对于难治性结肠炎患者是一种快速有效的挽救性治疗，否则他们将面临结肠切除术，但由于毒性和长期失败率，其使用是有争议的。可通过使用较低剂量(2 mg/kg/天静脉注射)、口服环孢素微乳或不使用皮质类固醇的单药治疗来降低毒性。该药的持续时间很少超过3-6个月，其主要作用是过渡到硫嘌呤治疗。四项随机对照试验的荟萃分析显示CsA对乳糜泻没有治疗价值。
监测治疗62
建议在0周、1周和2周测量血压、全血计数、肾功能和CsA浓度(目标为100-200 ng/ml)，然后每月测量一次。在开始治疗之前，测量血液中的胆固醇和镁含量是合适的(如下)。
副作用62年,64年,65
轻微副作用发生率为31-51%，包括震颤、感觉异常、不适、头痛、肝功能异常、牙龈增生和多毛症。主要并发症的发生率为0-17%，包括肾损害、感染和神经毒性。低胆固醇(<3.0 mmol/l)或低镁(<0.50 mmol/l)患者癫痫发作的风险增加。在这种情况下，口服疗法是一种选择。预防服务卡氏肺孢子虫肺炎是个人决定，取决于营养状况、伴随的免疫调节剂治疗和治疗时间，但其他机会性感染(例如，曲霉属真菌Sp .)可能同样常见。
4.8.6英夫利昔单抗69
英夫利昔单抗(IFX) (Remicade)是一种嵌合抗tnf单克隆抗体，具有强抗炎作用，可能依赖于炎症细胞的凋亡。大量对照试验已证明对活动性和造瘘性乳糜泻均有效。英夫利昔单抗的使用指南已由美国国家临床卓越研究所(www.nice.org.uk，第40号指南)。
对炎症性乳糜泻的疗效69 -71
一项多中心、双盲研究对108例对5- asa、糖皮质激素和/或免疫调节剂难治性乳糜泻的患者进行了研究，结果显示，5mg /kg IFX治疗后4周的有效率为81%，而给予安慰剂的有效率为17%。反应持续时间各不相同，但在第12周，48%接受5 mg/kg治疗的患者仍有反应。ACCENT-1研究是决定性的再治疗试验。335例对活动性乳糜泻单次输注IFX 5 mg/kg(在最初的573例中)的缓解维持情况进行了检查。协议很复杂。总的来说，患者每8周接受5毫克/公斤或10毫克/公斤的安慰剂治疗，直到第46周。在第30周，21%的安慰剂治疗患者得到缓解，相比之下，39%的5mg /kg输液治疗患者(p = 0.003)和45%的10mg /kg输液治疗患者(p = 0.0002)。在英国，IFX已获得NICE的许可，但尚未被批准用于乳糜泻的维持治疗。
瘘管性乳糜泻的证据72年,73
IFX是第一个在对照试验中显示对瘘管性乳糜泻有治疗效果的药物。94例引流性腹瘘或肛周瘘至少持续3个月的患者接受了治疗。5 mg/kg组的68%和10 mg/kg组的56%在连续两次或两次以上就诊时引流瘘管数量减少了50%，而安慰剂组的26% (p = 0.002和p = 0.02)。问题是，在大多数情况下，这种影响的持续时间只有3或4个月。一项针对造瘘性乳糜泻(ACCENT-II)的大型再治疗试验已经进行。共有306例主动引流肠皮瘘患者在0周、2周和6周分别接受了三次IFX诱导灌注5 mg/kg的治疗。在306名患者中，195名(69%)有反应，这些患者被随机分为每8周注射5 mg/kg维持注射或安慰剂组。失去反应的患者从安慰剂切换到积极治疗，剂量为5 mg/kg，或再治疗剂量从5 mg/kg增加到10 mg/kg。在12个月的试验结束时，接受积极再治疗的患者中有46%出现瘘反应，而接受安慰剂治疗的患者中有23%出现瘘反应(p = 0.001)。在积极治疗的患者中，观察到36%的患者完全缓解(所有瘘管闭合)，而安慰剂组为19% (p = 0.009)。 Treatment of fistulising CD with IFX is not currently approved by NICE unless criteria for severe active disease are also met.
选择69
国家指导方针指导其使用。在英国，它仅限于对类固醇和免疫抑制不耐受或不耐受的严重活动性CD (Harvey Bradshaw指数>8,CD活性指数>300)患者，对这些患者不适合手术。在不同的间隔(最常见的是8-16周)后，再治疗通常是必要的。所有患者都应该接受免疫调节剂(AZA、MP或MTX)，除非这些药物无法耐受，因为它们可能延长间隔时间，减少IFX抗体的产生，从而降低疗效和增加副作用。因为IFX与结核病风险增加4到5倍相关，所有患者都应该有胸部x排除过去或现在的感染，并询问注射IFX前是否接种过卡介苗。结核菌素检测可以局限于那些没有接种过卡介苗和没有使用免疫调节剂的人。有肺结核病史的患者应该去看胸科医生。英国胸科学会(2004年)正在制定化学预防指南。
副作用74年,75
如果用于适当的适应症，IFX治疗是相对安全的。输注反应(在输注过程中或输注后不久)很罕见，可通过减慢输注速度或使用抗组胺、扑热息痛、有时使用皮质类固醇等药物治疗。过敏性反应已被报道过。如果在上一次输注后有1年的时间间隔，可出现延迟性的关节疼痛和僵硬、发热、肌痛和不适反应，可通过氢化可的松预处理加以限制。感染是主要问题。活动性败血症(如脓肿)是绝对禁忌症，因为这可能导致严重败血症。在接受抗肿瘤坏死因子治疗的类风湿性关节炎患者中，有24/ 100000例患者出现肺结核复发或发展，而未接受此类治疗的患者为6/ 100000例。IFX可能加重现有的心衰。淋巴增生性疾病或恶性肿瘤的理论风险(鉴于内源性TNF在肿瘤抑制中的作用)尚未在上市后监测中得到证实，但随访时间很短。有恶性肿瘤史的患者最好避免使用IFX。
5.0溃疡性结肠炎的医疗管理
治疗决定取决于疾病的活动性和程度。客观评价疾病活动性最好的方法是使用临床活动性指数(Truelove & Witts ' s)。18或单纯临床结肠炎19推荐指数)。重症患者需要住院治疗，轻中度患者一般可作为门诊治疗。
疾病程度大致可分为远端和更广泛的疾病。局部治疗适用于某些活动性疾病患者。这种情况通常发生在患有直肠炎的患者身上，如果疾病延伸到乙状结肠，通常也会出现这种情况。对于那些疾病较广泛的患者，口服或肠外治疗是治疗的主要手段，尽管其中一些患者可能从局部治疗中获得额外的好处。
5.1.左侧活跃或大面积UC22，28日,32，37 -39岁,47岁的76
为了本指南的目的，“左侧”疾病被定义为乙状结肠降连接处近端延伸至脾弯的疾病，“广泛性”UC被定义为延伸至脾弯近端的疾病。疾病活动应通过乙状结肠镜确认，排除感染，尽管治疗不需要等待微生物分析。
用于治疗活动性、左侧或广泛性UC:
美沙拉嗪每日2-4克或巴沙拉嗪每日6.75克是轻至中度活动性疾病的有效一线治疗方法(一个年级)．
每日1.5-3克的奥沙拉嗪可使流行性感冒患者出现腹泻(一个年级)，对左侧疾病或其他5-ASA不耐受的患者最好。
磺胺柳嗪的副作用发生率高于较新的5-ASA药物(一个年级)．选定的患者，如反应性关节病患者，可能受益。
每日40毫克强的松龙适用于需要迅速反应的患者，或轻度至中度活动性疾病患者，适当剂量的美沙拉嗪对其无效(乙级)．
强的松龙应根据严重程度和患者反应逐渐减少，一般超过8周。更快速的减少与早期复发相关(C级)．
长期使用类固醇治疗是不可取的。慢性活动性类固醇依赖性疾病患者应给予硫唑嘌呤1.5-2.5 mg/kg/天或巯基嘌呤0.75-1.5 mg/kg/天(一个年级)．
外用药物(类固醇或美沙拉嗪)可加入上述药物。虽然它们不太可能单独有效，但它们可能使一些有直肠症状的患者受益(乙级)．
环孢素可能对严重的类固醇难治性结肠炎有效(一个年级)(见5.3节)。
建议
5.1.1活动性左侧溃疡性结肠炎或广泛性溃疡性结肠炎应在讨论不同方案并考虑患者意见后，采用口服氨基水杨酸酯或皮质类固醇治疗，以迅速缓解症状。
5.1.2没有足够的证据建议在试验或专家中心以外使用其他制剂。
5.2 UC远端活动28日,77 -81
术语“远端结肠炎”适用于乙状结肠降结以下的疾病，包括“直肠炎”，指的是仅限于直肠的疾病。考虑到局部或全身治疗的选择，患者偏好对治疗的影响比广泛结肠炎更大。局部配方的选择应根据炎症的近端程度而定(对直肠乙状结肠连接处的疾病使用栓剂，对更近端的疾病使用泡沫或液体灌肠剂)，以及患者的偏好，如灌肠剂插入或保留的容易程度。
对于活动性远端UC的治疗:
对于轻中度疾病，每日1克外用美沙拉嗪(根据疾病程度以适当的形式)联合每日2-4克口服美沙拉嗪、每日1.5-3克口服巴沙拉嗪或6.75克每日是有效的一线治疗方法(一个年级)．
外用皮质类固醇的效果不如外用美沙拉嗪，对于对外用美沙拉嗪不耐受的患者，应保留作为二线治疗(一个年级)．
口服美沙拉嗪与外用美沙拉嗪或外用皮质类固醇联合用药无效的患者应每日口服泼尼松龙40 mg。在这种情况下，可使用局部药物作为辅助治疗(一个年级)．
强的松龙应根据严重程度和患者反应逐渐减少，一般在8周以上(C级)．
Sulphasalazine 2-4 g / d的副作用发生率高于较新的5-ASA药物(一个年级)．选定的患者，如反应性关节病患者，可能受益。
单独外用美沙拉嗪或单独口服美沙拉嗪均有效，但不如联合治疗有效，因此联合治疗是合适的(乙级)．
近端便秘应使用大便膨胀剂或泻药(C级)．
建议
5.2.1活动性远端结肠炎应予外用美沙拉嗪或外用类固醇联合口服美沙拉嗪或皮质类固醇，以迅速缓解症状。
5.2.2没有足够的证据推荐使用其他药物。
5.3严重的加州大学62 -66，82 -86
口服美沙拉嗪和/或类固醇联合局部治疗无效的患者，或出现Truelove和Witts标准定义的严重疾病的患者18应入院接受强化静脉治疗(如下)。监测脉搏率、大便频率、C反应蛋白和腹部平片有助于确定需要结肠切除术的患者。应与UC患者管理方面的专业外科医生保持密切联系。急性UC有时很难与感染性结肠炎区分，但在粪便微生物学结果出来之前，不应延迟使用糖皮质类固醇的治疗。
严重UC的治疗方法包括:
每日体检，评估腹部压痛和反弹压痛。联合内科和外科治疗是适当的。
每天记录四次生命体征，如发现病情恶化则更频繁。
记录排便次数和性质的大便图，包括有无血和液体或固体大便。
每24-48小时测量FBC、ESR或CRP、血清电解质、血清白蛋白和肝功能。
如果在发病时发现结肠扩张(横结肠直径或5.5 cm)，应进行每日腹部x线摄影。如果没有扩张，如果有临床恶化，进一步的放射学评估应该是一个低门槛。
静脉补充液体和电解质以纠正和防止脱水或电解质失衡，输血以维持血红蛋白>10克/分升
皮下注射肝素以减低血栓栓塞的风险(乙级)．
营养不良的病人(通过肠内或肠外途径)的营养支持(C级)．
静脉注射皮质类固醇(氢化可的松400毫克/天或甲泼尼松龙60毫克/天)(乙级)．高剂量的类固醇不会带来更大的益处，但低剂量的效果则较差(一个年级)．
停止使用可能导致结肠扩张的抗胆碱能药、抗腹泻药、非甾体抗炎药和阿片类药物(乙级)．
恢复口服后继续服用氨基水杨酸盐，尽管尚未在严重疾病中进行研究(C级)．
如果耐受并保留局部治疗(皮质类固醇或美沙拉嗪)，尽管在急性严重疾病(C级)．
只有在考虑到感染的情况下，或在手术前立即静脉注射抗生素(C级)．静脉注射甲硝唑和口服万古霉素治疗急性严重UC的对照试验显示无显著疗效(一个年级)．
如果发现有毒性巨结肠(直径>5.5 cm，或盲肠>9 cm)，立即进行手术转诊。在发现结肠扩张后进行手术的紧急程度取决于患者的情况:扩张程度越大，全身毒性程度越大，应尽早进行手术，但症状可能会被类固醇治疗(C级)．在选定的轻度扩张患者中，可采取期待治疗。任何临床、实验室或放射性恶化都要求立即结肠切除术(C级)．
强化治疗第3天进行客观再评价。在85%的病例中，排便频率为>8/天或CRP >45 mg/l 3天似乎可以预测需要手术。外科检查和专家结肠直肠护士或口腔治疗师的输入在这个阶段是合适的。静脉注射类固醇超过7-10天是没有好处的(乙级)．
如果前3天没有好转，可考虑结肠切除术或静脉注射环孢素2mg /kg/天(一个年级)．在诱导缓解后，口服环孢素3-6个月为宜(乙级)．单独静脉注射环孢素可能与甲泼尼松龙一样有效，但潜在的副作用意味着它很少是合适的单一一线治疗(一个年级)．
建议
5.3.1严重溃疡性结肠炎应由消化科医生与结直肠外科医生联合处理。
5.3.2应告知患者治疗和预后，包括25-30%需要结肠切除术的几率。
5.3.3重症溃疡性结肠炎的治疗应进一步进行对照试验。
5.4缓解期维持22日-24日,32，34岁,47岁的52岁的54岁的77年,87 -89
一般建议对所有患者进行终身维持治疗，特别是左侧或广泛病变的患者，以及远端病变且每年复发一次以上的患者。对于那些远端疾病已经缓解2年且不喜欢这种药物的患者，停药可能是合理的。然而，有证据表明维持治疗可以降低结肠直肠癌的风险。
UC缓解期的维持:
每日口服美沙拉嗪1-2克或每日口服巴沙拉嗪2.5克作为一线治疗(一个年级)．
Sulphasalazine 2-4 g / d的副作用发生率高于较新的5-ASA药物(一个年级)．
选定的患者，如反应性关节病患者，可能受益。
每日1.5-3克的奥沙拉嗪可使流行性感冒患者出现腹泻(一个年级)，对左侧疾病或其他5-ASA不耐受的患者最好。
美沙拉嗪外用1g每日可用于远端疾病患者口服或不口服美沙拉嗪，但患者不太可能依从(一个年级)．
所有氨基水杨酸酯都与肾毒性相关，这似乎是特殊的和部分剂量相关。这种反应很罕见，但有肾脏疾病的患者风险更高。偶尔(也许每年)测量肌酐是明智的，尽管没有证据表明监测是必要的或有效的。如肾脏功能恶化，应停止服用氨基水杨酸酯(C级)．
大多数患者需要终身治疗，尽管一些复发非常罕见的患者(特别是疾病程度有限的患者)可能在无维持治疗(C级)．
最好与患者讨论继续使用氨基水杨酸盐治疗的利弊，特别是如果患者已经缓解了很长一段时间(>2年)(乙级)．
类固醇对维持缓解无效(一个年级)．
硫唑嘌呤1.5-2.5 mg/kg/天或巯基嘌呤0.75-1.5 mg/kg/天(见第6.5节)有效维持UC缓解(一个年级)．然而，考虑到毒性，它们应该保留给那些尽管服用了足够剂量的氨基水杨酸酯仍频繁复发的患者，或对5-ASA治疗不耐受的患者(C级)．通常的做法是继续氨基水杨酸酯与硫唑嘌呤，但有限的证据表明这是必要的。
胃肠道对硫唑嘌呤不耐受的患者，在考虑其他治疗或手术前，可谨慎地使用巯基嘌呤进行试验(乙级)．
建议
5.4.1溃疡性结肠炎患者应正常接受氨基水杨酸盐、硫唑嘌呤或巯基嘌呤维持治疗，以降低复发风险。
6.0克罗恩病的医疗管理
乳糜泻的严重程度比UC更难评估。一般原则是，在与患者一起决定治疗之前，要考虑疾病的部位(回肠、回结肠、结肠、其他)、类型(炎症、狭窄、瘘)和活动性。
对于活动性疾病以外的症状，应考虑另一种解释(如细菌过度生长、胆盐吸收不良、纤维性狭窄、运动障碍、胆结石)和已确认的疾病活动性(通常通过CRP或ESR)，然后再开始使用类固醇。乳糜泻患者一生中有很多检查，影像学检查(结肠镜、小肠放射检查)不应该重复，除非这会改变治疗方式或根据检查结果决定是否进行手术。
6.1活动性回肠/回结肠/结肠疾病25，29 -31日,40 -44，57岁的58岁的69 -71年,91 -93
应鼓励患者积极参与决定是否采用高剂量氨基水杨酸盐、不同的皮质类固醇、营养疗法、抗生素、新的生物制剂或手术治疗。6.5节考虑了英夫利昔单抗。
对于轻度回结肠性乳糜泻，大剂量美沙拉嗪(4 g/日)可能是足够的初始治疗(一个年级)．
对于中度至重度疾病的患者，或那些有轻至中度回结肠乳糜泻的患者，口服美沙拉嗪无效，口服皮质类固醇如泼尼松龙，每日40毫克是合适的(一个年级)．
强的松龙应根据严重程度和患者反应逐渐减少，一般超过8周。更快速的减少与早期复发相关(C级)．
布地奈德每日9毫克适用于疾病活动度中等的孤立性回肠盲肠疾病患者，但效果略低于泼尼松龙(一个年级)．
重症患者可静脉注射类固醇(氢化可的松400毫克/天或甲泼尼龙60毫克/天)。乙级)．同时静脉注射甲硝唑通常是可取的，因为可能很难区分活动性疾病和脓毒症并发症。
单质或聚合饮食不如糖皮质激素有效，但可用于诱导选择性活动性乳糜泻患者的缓解，这些患者对糖皮质激素治疗有禁忌症，或自己宁愿避免这种治疗(一个年级)．
单质或聚合饮食是适当的辅助疗法(C级)．
全肠外营养是复杂、瘘性疾病的适当辅助治疗方法(乙级)．
每日4克硫氮嗪对活动性结肠疾病有效，但由于副作用发生率高，不推荐作为一线治疗。它可能适用于特定的患者(一个年级)．
甲硝唑10-20毫克/公斤/天，虽然有效，但由于潜在的副作用，通常不推荐作为乳糜泻的一线治疗(一个年级)．它对结肠或耐药疾病的特定患者，或那些希望避免使用类固醇的人有作用。
局部使用美沙拉嗪治疗轻度至中度活动的左侧结肠乳糜泻可能有效(乙级)．
硫唑嘌呤1.5-2.5 mg/kg/天或巯基嘌呤0.75-1.5 mg/kg/天可用于活动性乳糜泻的辅助治疗和类固醇保留剂。然而，它起效缓慢，不能作为唯一的治疗方法(一个年级)．
英夫利昔单抗5mg /kg有效(一个年级)，但最好避免在有阻塞性症状的患者中使用(见第6.5节)。
对于药物治疗失败的患者，应考虑手术治疗。对于有限回肠或回肠-盲肠疾病(C级)．
建议
6.1.1活动性回肠或回结肠克罗恩病初始治疗采用高剂量美沙拉嗪、糖皮质激素、营养治疗或手术应根据疾病的严重程度和考虑患者的意见而定。
6.1.2没有足够的证据建议在试验或专家中心以外使用其他制剂。
6.2造瘘和肛周疾病72年,73，95年,96
活动性肛周疾病或瘘管常与胃肠道其他部位的活动性乳糜泻有关。最初的目的应该是治疗活动性疾病和败血症。对于更复杂的瘘性疾病，该方法包括确定解剖结构、营养支持和可能的手术。对于肛周疾病，MRI和麻醉检查尤其有用。
甲硝唑400毫克/毫升(一个年级)和/或环丙沙星500毫克bd (乙级)是单纯性肛周瘘合适的一线治疗方法。
硫唑嘌呤1.5-2.5 mg/kg/天或巯基嘌呤0.75-1.5 mg/kg/天对排除远端梗阻和脓肿的单纯性肛周瘘或肠皮瘘可能有效(A级)。
英夫利昔单抗(分别在0,2,6周注射3次5mg /kg)应保留给对其他治疗无效的肛周或肠皮瘘患者，并应作为包括免疫调节和手术(一个年级)．
手术(第7节)，包括西顿引流、瘘管切除术和推进皮瓣的使用适合于持续性或复杂性瘘管与药物治疗相结合(C级)．
基本饮食或肠外营养可以作为辅助治疗，但不是唯一的治疗(乙级)．
没有足够的证据推荐临床试验或专家中心以外的其他药物。
建议
6.2.1肛周克罗恩病应进行内科和外科联合治疗的对照治疗试验。
6.3其他网站97 -99
同样的一般原则也适用于胃十二指肠或弥漫性小肠疾病的治疗，尽管没有随机对照试验。
口服克罗恩氏病。最好与口腔医学专家一起进行治疗。外用类固醇、外用他克莫司、病灶内注射类固醇、肠内营养和英夫利昔单抗可能在治疗中有作用，但没有随机对照试验。
胃十二指肠疾病。质子泵抑制剂通常可缓解症状。手术是困难的，并可能因瘘管而复杂化。
弥漫性小肠疾病。应考虑是否注射曲安奈德进行狭窄扩张或狭窄成形术。手术前后的营养支持通常是必不可少的。其他方法，包括英夫利昔单抗联合手术治疗残留狭窄，正在发展中。
6.4缓解期维持25，27日,31日,36，40，45岁的46，52岁的59岁的71年,100 -103
药物治疗的疗效似乎取决于药物或手术治疗是否达到缓解，取决于复发的风险和疾病部位。戒烟可能是维持缓解最重要的因素。
为了降低乳糜泻复发的风险:
应强烈建议所有吸烟者戒烟(一个年级)，并提供帮助(咨询、尼古丁贴片或替代品)来实现这一目标。
美沙拉嗪疗效有限，剂量< 2g /天无效，或对那些需要类固醇诱导缓解的患者无效(一个年级)．
硫唑嘌呤1.5-2.5 mg/kg/天或巯基嘌呤0.75-1.5 mg/kg有效，但保留作为二线治疗，因为潜在毒性(一个年级)．
甲氨蝶呤(每周15 - 25mg IM)对对IM有反应的活动性疾病患者有效。一个年级)．它适用于硫唑嘌呤/巯基嘌呤治疗不耐受或失败的患者(乙级)一旦与患者讨论了潜在的毒性和其他选择，包括手术。叶酸5毫克，每周一次，在甲氨蝶呤后3天服用，可减少副作用。皮下或口服疗法可能有效(乙级)．
英夫利昔单抗对12周前首次输注有反应的患者有效剂量为5-10 mg/kg，每8周有效，持续44周(一个年级)．一旦与患者讨论了包括手术在内的其他选择，最好将其作为包括免疫调节在内的治疗策略的一部分(乙级)．
不建议服用磺胺氮嗪(一个年级)．
皮质类固醇，包括布地奈德，是无效的(一个年级)，尽管有些患者患有慢性活动性疾病，表现出类固醇依赖(如下)。
建议
6.4.1应帮助吸烟的克罗恩病患者戒烟。
6.4.2由于停用类固醇，如果患者复发次数超过一年，则使用硫唑嘌呤、巯基嘌呤或甲氨蝶呤进行免疫调节通常是合适的。
6.5慢性活动性和类固醇依赖性疾病45岁的59岁的69年,71年,91年,103
长期使用类固醇治疗是不可取的。对类固醇反应不佳的患者可分为类固醇难治型和类固醇依赖型。Steroid-refractory疾病可能被定义为活动性疾病，尽管泼尼松龙的剂量和持续时间充足(大于或等于20 mg/d，大于或等于2周)和类固醇依赖性当类固醇剂量减少到20mg /天以下，或停止类固醇后6周内为复发。如果手术治疗不能立即考虑，则应考虑使用免疫调节剂进行治疗。
硫唑嘌呤1.5-2.5 mg/kg/天，或巯基嘌呤0.75-1.25 mg/kg/天，是类固醇依赖性疾病的首选一线药物(一个年级)．
监测FBC来检测中性粒细胞减少症是可取的，尽管没有证据表明这是有效的，因为严重的中性粒细胞减少症和败血症可以迅速发展。最好在开始治疗的4周内检查FBC，之后每6-12周检查一次，但也可以更频繁地检查。治疗前常规检测巯基嘌呤甲基转移酶活性，这可能会发现一些(但不是所有)患者存在中性粒细胞减少的风险，但目前尚不推荐，但仍存在争议。大型出版系列报告硫唑嘌呤的安全使用没有TPMT试验。
甲氨蝶呤IM每周25毫克，持续16周，然后每周15毫克，对慢性活动性疾病有效(一个年级)．口服给药对许多病人有效(乙级)．
英夫利昔单抗(5 mg/kg)应保留给中度至重度乳糜泻患者，这些患者对类固醇、美沙拉嗪、硫唑嘌呤/巯基嘌呤和甲氨蝶呤治疗难治或不耐受，且被认为不适合手术治疗(一个年级)．
建议
6.5.1如果不能在疾病活动性恶化的情况下停用类固醇，应尝试用硫唑嘌呤、巯基嘌呤或甲氨蝶呤进行免疫调节。
7.0手术治疗炎症性肠病
7.1一般原则114 -119
对于UC，对于强化药物治疗无效的疾病应建议手术治疗。手术的决定最好由胃肠病学家和结肠直肠外科医生与患者一起做出。其他不典型增生或癌、控制不良的疾病、UC慢性急性发作复发或既往结肠切除术后直肠残端残留的患者应咨询手术选择。
对于乳糜泻，应该只对有症状的而不是无症状的放射诊断疾病进行手术，因为它可能是全肠性的，通常在手术后复发。切除应该是保守的。
很少有关于IBD手术选择和实践的随机对照试验。一般原则如下:
需要手术治疗肠性肠病的病人，最好由一名外科医生和一名对肠性肠病有兴趣的胃肠病学家(C级)．
术前咨询及造口部位标记应由造口治疗的临床结直肠专科护士(C级)．
需要剖腹手术的IBD患者通常应采用中线切口(乙级)．
急性暴发性UC或CD的手术选择是结肠次全切除术，留下长直肠残端，或并入腹部伤口的下端，或作为粘液瘘外化，以方便随后的直肠切除，并尽量减少腹膜内裂开的风险(乙级)．
需要选择性手术治疗UC的患者应了解所有手术选择，包括适当的回肠袋(C级)．
乳糜泻的切除应仅限于肉眼可见的疾病(一个年级)．
在出现败血症和营养不良时不应进行一次吻合(乙级)．
肛门和肛周乳糜泻只有在出现症状时才应手术治疗(乙级)．
肛周乳糜泻的治疗通常应保守，并与药物治疗相结合，特别是针对脓毒症的引流。在某些无直肠疾病或轻微直肠疾病的病例中，修补瘘管可能是适当的(乙级)．
7.2预防术后复发25，26日,120 -127
对于吸烟的患者，戒烟可以显著减少术后复发。术后至少18个月应考虑额外的药物治疗，特别是如果疾病在术前频繁复发，或瘘病手术后，或第二次手术后。
应强烈建议所有吸烟者戒烟(乙级)，并提供协助。
美沙拉嗪(大于或等于2 g/天)降低小肠疾病术后复发率(一个年级)，但在结肠切除后无效。
硫唑嘌呤1.5-2.5 mg/kg/天或巯基嘌呤0.75-1.5 mg/kg/天可用于预防术后复发，其效果可能优于美沙拉嗪(乙级)．
甲硝唑(20mg /kg/天，持续3个月)有效延缓回结肠切除术后复发达18个月(一个年级)，但潜在的副作用包括周围神经病变。
建议
7.2.1应强烈建议吸烟的患者戒烟，并为其提供帮助。
7.2.2所有患者均应考虑术后辅助治疗，术前复发频繁的患者一般采用术后辅助治疗。
7.3 Pouchitis128 -132
高达45%的接受回肠袋手术的UC患者患有眼袋炎。袋炎是一种新的疾病，诊断标准最近才提出。类似袋炎的情况(袖炎，盆腔败血症，袋前回肠炎，过敏性袋)应予以考虑。有一些治疗试验:
甲硝唑400毫克/毫升(一个年级)或环丙沙星250mg / bd (乙级)进行2周的治疗是治疗袋炎的首选一线疗法。
如抗生素无效，可使用美沙拉嗪或皮质类固醇治疗急性袋炎(C级)．
长期来看，小剂量甲硝唑或环丙沙星对慢性袋炎可能有效(乙级)．
VSL3益生菌疗法(虽然尚未广泛应用)可用于慢性袋炎(一个年级)．
建议
7.3.1囊炎的诊断一般应在临床进行而且内窥镜而且组织学标准。
7.3.2初始治疗以甲硝唑或环丙沙星为宜，少数复发频繁的患者可能需要延长治疗时间。
炎症性肠病的相关方面
8.1疼痛管理
腹痛是IBD的常见症状，但研究不足。有很多潜在的机制。这些包括乳糜泻因疾病或粘连引起的急性和亚急性梗阻、浆膜和粘膜炎症、内脏过敏、继发性肠易激综合征、钝性直肌痛、情绪因素对疼痛阈值的可能影响以及有扩张的内脏膨胀。应该考虑胆结石、肾结石和慢性胰腺炎。此外，关节炎、虹膜炎和疼痛的皮肤并发症在许多患者中需要镇痛。大多数镇痛药相对无效，并有可能加重潜在疾病。在可能的情况下，治疗根本原因(包括皮质类固醇，如果适当，治疗相关的肠易激综合征)。在需要非特异性止痛的情况下，一种对运动影响较小的阿片类药物(如曲马多)可能会有帮助。
8.2结肠癌的监测24日,133 -136
结肠镜监测在UC中的价值仍然存在争议。重要的是要与个别患者讨论他们患结肠直肠癌的风险，应确定异常增生的影响，监测的局限性(可能忽略异常增生)，以及结肠镜检查的小但可确定的风险。然后，考虑到患者的意见，就监测的适当性作出联合决定。
结肠炎患者最好在8-10年后进行结肠镜检查，以重新评估疾病程度(C级)．既往疾病广泛且病情恶化的患者是否能从监测中获益尚不清楚。
对于那些选择监测的广泛结肠炎患者，结肠镜检查应在第二个十年每3年进行一次，在第三个十年每2年进行一次，在第四个十年每年进行一次(C级)．
最好从整个结肠每10厘米随机进行4次活组织检查，并对可疑区域进行额外采样(C级)．
原发性硬化性胆管炎患者似乎是一个癌症风险较高的亚组，他们应该更频繁(可能每年一次)进行结肠镜检查(C级)．
如果发现不典型增生(任何级别)，活检应由第二个胃肠道病理学家复查，如果确认，则结肠切除术通常是可取的(C级)．
建议
8.2.1应与溃疡性结肠炎或克罗恩结肠炎患者讨论监测的适当性，并在平衡个人利益的基础上共同作出决定。
8.3妊娠处理53岁,138年,139
由于UC和CD通常发生在年轻的成年人中，在怀孕期间处理IBD并不罕见。据估计，大约25%的女性患者在诊断出IBD后怀孕。在怀孕期间保持充分的疾病控制对产妇和胎儿的健康都至关重要。
如果计划怀孕，应建议患者在缓解期间怀孕，并建议继续他们的维持药物。在受孕前，患者应得到良好的营养并服用叶酸补充剂。
柔性乙状结肠镜可安全使用，提供的信息将显著改变管理。应尽可能采用最精简的程序(乙级)．
患有急性严重结肠炎或其他危及生命的并发症的患者应与未怀孕的患者一样处理，包括腹部x光片。孕妇IBD的最佳管理服务于胎儿的最佳利益(乙级)．
交付方式应该仔细考虑。对于肛周乳糜泻或回肠袋形成的患者，最好进行剖腹产，以避免肛门括约肌损伤的风险。
如怀疑新生儿溶血，应停药磺胺硫氮嗪(乙级)．
硫唑嘌呤一般应在怀孕期间继续使用，因为疾病活动对胎儿的风险似乎大于继续治疗。服用硫唑嘌呤的母亲所生的婴儿可能比正常情况下更轻，应与患者讨论风险收益比(乙级)．
皮质类固醇可用于活动性疾病，因为疾病活动性对妊娠的风险大于持续治疗(乙级)．
甲氨蝶呤是绝对禁忌症在怀孕(乙级)．
手术的绝对指征不会因怀孕而改变，只有在积极的药物治疗可能导致胎儿临界成熟时才应推迟手术(C级)．
肠道切除应该被一个坏死的气孔覆盖。最好避免初次吻合(乙级)．
8.4营养92年,93年,140 -145
很少有证据表明饮食成分与UC的病因或发病有关。然而，患者很容易出现营养不良及其有害影响。与乳糜泻相比，没有证据表明人工营养支持会改变UC的炎症反应。
对于乳糜泻，营养应该被视为所有患者管理的一个组成部分。营养不良是一种常见的病因。营养状况(包括体重指数)最好在诊断时进行评估，然后定期进行评估。至少，病人应该在门诊就诊或初级保健时称重。在儿童和青少年，定期监测身高和体重百分表是强制性的。应特别注意维生素B12状况，特别是回肠切除术后。
适当的营养支持为疾病修饰治疗对于患有活跃性小肠疾病的儿童或青少年而言(一个年级)．经过详细的讨论，它可能优先用于类固醇，免疫调节剂，或任何活动性疾病患者的手术(乙级)，或对美沙拉嗪无反应或皮质类固醇禁忌症患者(C级)．
适当的营养支持为辅助治疗营养不良的病人(C级)，或有困难维持正常营养状况的人士(C级)．
有肠部梗阻等待手术的病人可接受营养支援(C级)，或有严重症状的肛周疾病(C级)或有术后并发症的患者。当病人的情况允许时，最好是肠内营养(C级)．
回肠乳糜泻患者的血清维生素B12最好每年测定一次。C级)．
8.5肠外表现的处理146
乳糜泻和UC均有肠外表现。那些与活动性肠道疾病相关的基因对旨在控制疾病活动性的治疗有很大的反应，而那些无论疾病是不活跃的还是静止的都有一个独立于肠道疾病治疗的过程。克罗恩结肠炎和回结肠炎的肠外表现比单纯的小肠疾病更为常见。
8.6骨质疏松症147 -151
骨质疏松症在IBD患者中很常见(见BSG关于腹腔疾病和炎症性肠病骨质疏松症的指南)，尽管绝对骨折风险、类固醇的作用和预防作用仍然是一个有争议的主题。
8.7 IBD专科护士的作用151
IBD临床护理专家代表了IBD患者管理的新角色。专科护士受到病人、家属和医务人员的广泛赞赏。不断发展的证据证实了它们的成本效益(C级)．IBD专科护士的角色需要定义，但可能包括:
与MDT的所有成员、患者、初级保健和其他机构保持联系;
在医院和社区为IBD的患者和护理人员提供所有方面的支持;
建立护士主导的服务，包括诊所、电话求助热线和后续行动、患者快速获取服务和转诊给其他专业人员;
开发能够审计和参与促进IBD患者护理的研究项目的系统;
为患者和其他参与IBD管理的医疗保健专业人员制定和领导教学计划。
8.8患者信息来源
许多信息来源可作为临床工作人员给出的解释或建议的补充。病人通常欢迎进一步的信息，但它应该是适当的，与他们的病情相关的。一般来说，应向患者提供关于从何处可获得额外信息的建议，并在需要时帮助解释信息。来源太多，无法提供一个全面的列表。下列资料提供一般和较详细的资料:
国家结肠炎和克罗恩病协会，4 Beaumont House, Sutton Road, St Albans, Herts AL1 5HH, UK。咨询电话:01727 844296;网站:www.nacc.org.uk
CCFA:美国克罗恩病和结肠炎基金会;网站:www.ccfa.org
核心/DDF:消化疾病基金会，邮政信箱251号，Edgware, Middlesex, HA8 6HG, UK。
9.0特约作者
N Breslin博士、R Driscoll先生、A Forbes博士、P Goodfellow先生、S Halligan博士、CJ Hawkey教授、AB Hawthorne博士、C O’morain教授、CSJ Probert博士、DS Rampton博士、J Sercombe女士、J Shaffer博士、AJ Shorthouse先生、BF Warren博士、S Wood女士。