亲爱的编辑:

食管纵向肌肉收缩有重要秘密吗?

Tutuian和他的同事[1]对一名吞咽后出现失弛缓症和“胸压”的患者进行了高分辨率的食管压力测量。他们观察到食管内压力持续增加，在食管最短时间内压力达到最大值。食管缩短是由纵向肌肉收缩引起的。他们提出的增加压力的机制是“泵枪”(以1854年亚历山大·贝恩在英国首次申请专利的经典侧动火器命名)。他们还认为，在此期间食道压力的降低是由于食道排空清除了食道，导致胸痛的缓解。

尽管这些观察结果很重要，但我们基于最近对胃食管反流[2]相关类似现象的描述提出了另一种解释，在该现象中，我们发现所谓的“共腔压力”(沿食管长度同时增加的食管压力)与食管纵向肌肉收缩更密切相关，而不是由于胃食管反流(通常认为)。我们认为纵向肌肉收缩导致两个结果:1，它使食管僵硬或不顺应性2，它导致食管长度缩短。根据波义耳定律的物理原理，这两个因素都是至关重要的，会导致食道内压力的增加(不顺应圆柱体的压力随着体积的减小而增加)。Tutuian认为，食道压力的降低是由于食道排空清除了食道。我们认为他们的解释是不可能的，因为在整个食管缩短期间LES压力相当高(阻塞性)。更有可能的是，观察到的食管压力的降低与食管的延长和随着纵向肌肉收缩的消散而增加的食管顺应性有关。因此，Tutuian提供的示踪显示食管压力下降与LES下降之间有密切的时间相关性。

图田认为，患者胸痛的原因是纵向肌肉收缩引起的食管压力增加，随着食管压力的降低，胸痛减轻。我们描述了与食管疼痛相关的长时间纵向肌肉收缩(我们最初称之为持续食管收缩，即SEC)。我们认为该患者的胸压和疼痛症状与长时间的纵向肌肉收缩有关，其缓解与纵向肌肉收缩的消散有关。

总之，Tutuian捕捉到的这一重要事件为纵向肌肉收缩可能增加食管内压力并同时引起症状的机制提供了新的见解。我们对这段记录中各种事件的解释可能与图图安所描述的略有不同，但我们同意他的观点，即这段简短的事件隐藏着一个重要的秘密，即是什么导致了自发性食道疼痛。

Neelesh A. Tipnis，医学博士，威斯康星医学院助理教授

Ravinder K. Mittal，医学教授，加州大学圣地亚哥分校

引用:

1 Tutuian R, Pohl D, Castell DO，等。非消化性食管的清除机制:“泵枪”假说。Gut在线发布时间:2005年12月14日。doi: 10.1136 / gut.2005.085423

2 Tipnis NA，刘婕，Puckett JL，等。胃食管反流过程中常见的腔内压力:利用同步压力、阻抗和超声成像重新评估胃肠和肝脏物理。

3巴拉班德，山本勇，刘杰，等。持续的食管收缩:腔内超声识别的食管胸痛的标志。胃肠病学。1999年1月,116(1):29-37。

亲爱的编辑,

我们感谢Guidi等人对脂肪变性与慢性丙型肝炎[1]相关性的研究根据他们的意见，我们想概括三点:基因型方面脂肪变性的患病率;坏死炎症的作用;脂肪变性与治疗结果的关系。

首先，一些研究已经观察到HCV基因3型感染和脂肪变性之间的显著关联。[2,3] 73%的HCV基因3型患者存在脂肪变性，50%的非3型(主要是基因1型)患者存在脂肪变性在HCV基因1型患者中，脂肪变性发生的频率高于西方世界的普通成年人(估计为20-30%)。因此，我们确实同意病毒在诱导肝脏脂肪变性中具有潜在的直接致病作用的假设，不限于HCV基因3型。[1, 4-5]此外，在Abid等人的一项研究中，来自严重(基因型3a)或无(其他基因型)肝脂肪变性患者的HCV核心蛋白在Huh7细胞中表达

尽管甘油三酯的积累发生在基因型1b、3a和3h，但基因型3a核心蛋白的表达导致了最高水平的积累。在最近的另一项研究中，脂肪变性和感染的肝细胞数量之间的正相关关系仅在基因3型患者中观察到在大多数情况下，脂肪变性细胞的数量远远超过丙型肝炎病毒感染细胞的数量(丙型肝炎病毒抗原使用免疫过氧化物酶技术)。结论是脂肪变性似乎与单个肝细胞内hcv抗原的存在没有直接关系，一种间接的，可能是细胞因子介导的机制可能起作用。

其次，一些研究发现，在一只手的脂肪变性和坏死性炎症活动之间有高度显著的联系;另一只手的坏死炎症活性和纤维化之间。[1,2]脂肪堆积本身并不是纤维性的。伴坏死炎症的脂肪变性可增加纤维化进展速度。此外，我们对来自多个中心的3068例经组织学证实的慢性丙型肝炎患者的个人数据进行了meta分析脂肪变性与基因3型、纤维化、糖尿病、肝炎症、持续酗酒、较高的BMI和年龄独立相关。纤维化与炎症活性、脂肪变性、男性和老年独立相关，而HCV基因2型与纤维化减少相关。脂肪变性和纤维化之间的联系总是依赖于脂肪变性和肝脏炎症之间的同时联系。

第三，Guidi等人报道，在选定的慢性丙型肝炎患者中，脂肪变性的存在与较低的持续病毒学反应(SVR)无关他们研究的一个主要兴趣是他们排除了可能伴随的代谢紊乱，即酒精性肝炎和与非酒精性脂肪肝相关的代谢因素。在一项涉及1428 naïve名慢性丙型肝炎患者的大型研究中，即使考虑到其他因素，脂肪变性的存在与较低的SVR率相关(P <.001)除基因3型患者外，基线脂肪变性的缺失和随访脂肪变性的结束与较高的SVR相关。在另一项对174名慢性丙型肝炎患者的回顾性分析中，肥胖(而不是脂肪变性)是SVR.[10]的阴性预测因子这可能是肥胖(血浆游离脂肪酸增加)导致脂肪变性，然后分别降低对治疗的反应。肥胖会降低干扰素的生物利用度，并损害对HCV的免疫反应。在一项涉及非糖尿病的欧洲HCV基因1型患者的研究中发现了相反的情况，他们患代谢综合征的风险较低，其中脂肪变性的患病率接近60%胰岛素抵抗是中/重度脂肪变性的危险因素，尤其在男性中。发现中度/重度脂肪变性与治疗反应性低相关。

显然，我们一致认为需要进行更大规模的研究，以有助于解释促进慢性丙型肝炎脂肪变性发生的机制，以及与治疗反应的关系。

参考文献

1 - Asselah T, Rubbia-Brandt L, Marcellin P，等。慢性丙型肝炎中的脂肪变性:为什么它真的很重要?肠道2006;55 123 - 130。

2 - Asselah T, Boyer N, Guimont MC等。在法国慢性丙型肝炎患者中，肝纤维化与脂肪变性无关，但与坏死炎症相关。

3 - Rubbia-Brandt L, Fabris P, Paganin S，等。脂肪变性以基因型特异性的方式影响慢性丙型肝炎的进展。肠道。2004;53(3):406 - 12所示。

4 - Guidi M, Muratori P, Granito A，等。慢性丙型肝炎患者的肝脏脂肪变性:对peg-干扰素和利巴韦林抗病毒治疗反应的影响。食品药典2005;22:943-9。

Clark JM, Brancati FL, Diehl AM。非酒精性脂肪肝。胃肠病学2002;122:1649-57。

6 - Abid K, Pazienza V, de Gottardi A等。丙型肝炎病毒3a基因型相关甘油三酯积累的体外模型42 J乙醇。2005;(5):744 - 51。

7 - Grassi A, Ballardini G, Susca M，等。HCV肝感染与肝脂肪变性:基因3型间接机制的证据?食品药典，2005;22 S:79-82。

8 -李国强，王晓燕，王晓燕，等。慢性丙型肝炎脂肪变性、炎症和纤维化之间的关系:个体患者资料的Meta分析。胃肠病学,出版社。

9 -波伊纳德，拉齐乌，麦楚奇逊，等。聚乙二醇干扰素或干扰素α -2b和利巴韦林治疗丙型肝炎患者脂肪变性的效果2003年,38(1):75 - 85。

10 - Bressler BL, Guindi M, Tomlinson G, Heathcote J.高体重指数是慢性丙型肝炎抗病毒治疗无效的独立危险因素。国际肝病杂志。2003;38: 639 - 44。

11 - Cammà C, Bruno S, Di Marco V，等。胰岛素抵抗与基因1型慢性丙型肝炎非糖尿病患者脂肪变性相关。

T Asselah1, L rubia - brand2, P Marcellin1, F Negro2 & 3

1服务'Hépatologie和INSERM CRB3, Hôpital波尚，克利希，巴黎第七大学，法国。

2瑞士临床病理学中心，Hô;瑞士皮塔大学，Genève。

3瑞士Hôpital大学Gastroentérologie et d 'Hépatologie

对应到：

T Asselah博士，医学博士，博士，VDSM

服务'Hépatologie和INSERM CRB3, Hô;法国波尚市，克利希92 110。。电子邮件: tarikasselah@hotmail.com。

亲爱的编辑,

我们怀着极大的兴趣读了这篇文章。感谢作者提交了一篇有趣的文章。如果患者正在使用强的松龙或其他免疫抑制药物，那么可能对CRC风险的影响可能受糖皮质激素或免疫抑制剂的使用影响。问题是哪些药物能真正降低患大肠癌的风险?5-ASA治疗对CRC风险的任何影响都可能是通过减少粘膜炎症介导的。如果患者同时服用多种药物，那么与服用5-ASA的非IBD患者相比，5-ASA对IBD患者的影响是值得怀疑的!5-ASA用于IBD是否与对照或静止IBD比较?

在本研究中，IBD参考组由无IBD史或无5-ASA处方的患者组成。如果这组患者服用了其他非甾体抗炎药或其他药物，这些药物影响结果的可能性有多大?

在这里，作者提到两个5-ASA组根据年龄(五年内)、性别和医疗实践与参考患者匹配。他们还根据日历时间进行匹配(也就是说，他们必须在匹配患者的5-ASA处方的第一次记录的日期在诊所注册)。如果五岁以内没有符合条件的对照患者，则从另一实践中选择年龄和性别相匹配的对照患者。我们的问题是，如果病人是从另一个诊所选择的突然间就有了选择偏差的机会。所以这些病人受到各种偏见的威胁。

结肠/直肠息肉阳性家族史可能是结肠直肠癌发展的一个原因。在计算与5-ASA相关的CRC发展风险时，如何评估这组患者?

环境因素在IBD中起重要作用;吸烟是一个重要因素。我们的问题是吸烟是导致IBD和结肠直肠癌的重要因素吗。在这项研究中，吸烟患者的数量没有被明确确定。只有吸烟才足以引起大肠癌。

在最近的一篇文章[2]中，我们发现炎症性肠病与遗传物质有关。nod2基因突变存在于多达三分之一的克罗恩病患者身上。我们会注意到引起炎症性肠病的基因谱将被识别出来，注意力将集中在它们导致溃疡性结肠炎和克罗恩病的机制上。

参考文献

1.T P van Staa, T Card, R F Logan和H G M Leufkens 5-氨基水杨酸盐的使用与炎症性肠病的结直肠癌风险:一项大型流行病学研究，肠道，2005年11月;54: 1573—1578。

2.炎症性肠病病理生理学的新概念143: 895—904。

亲爱的编辑,

我们怀着极大的兴趣读了这篇文章。肛裂的治疗真的很麻烦。本文重点介绍了肛门括约肌的神经肌源性，以及外用一氧化氮供体三硝酸甘油治疗，降低肛门括约肌张力，改善肛门粘膜血流量，促进肛裂愈合。由于应用过程简单，三硝酸甘油变得流行起来。

发表在NEJM上的一项研究[1]表明，对于慢性肛裂患者，用硝酸甘油或肉毒杆菌毒素作为手术的替代治疗是同样有效的，肉毒杆菌毒素是更有效的非手术治疗。在许多临床试验中，肉毒杆菌毒素已证明其优于硝酸盐。尽管报道了肉毒杆菌毒素的成功，但它的使用还没有被广泛采用，可能是由于需要注射到括约肌复合体和因为它是昂贵的。最佳剂量和给药方法需要验证。

在治疗过程中服用硝酸甘油的患者在使用药膏后出现中度至重度头痛。这些头痛是短暂的(30 - 40分钟)，口服镇痛后缓解。有些病人可能因为严重头痛而停止使用药膏。硝酸甘油组部分患者报告中度肛门灼烧。第二个潜在的困难是药物耐受性的发展，这个问题在心血管疾病的硝酸盐治疗中有很好的记录，现在在肛裂的治疗中也有报道

然而，关于硝酸盐或肉毒杆菌毒素的治疗，仍有许多实际和理论上的问题没有得到解答。对于硝酸盐:应该使用哪种制剂，浓度是多少，多长时间应该使用一次?对于肉毒杆菌毒素:应该使用多少剂量，应该在哪里注射——内括约肌还是外括约肌?对于这两种药物:哪种作用更快，副作用更少?大小便失禁的问题有多严重?它是否只是暂时的?相对成本是什么?最后，长期复发率是多少?如果化学括约肌切开术的美妙之处在于它的短暂性，那么括约肌压力升高导致几个月或几年后复发的几率有多大呢?

参考文献

1.注射肉毒毒素与局部硝酸甘油软膏治疗慢性肛裂的比较。Brisinda G.， Maria G.， Bentivoglio A. R.， Cassetta E.， Gui D.， Albanese A.N Engl J Med 1999;341:65-69, 1999年7月8日。

2.肉毒毒素与生理盐水治疗慢性肛裂的比较。Maria G.， Cassetta E.， Gui D.， Brisinda G.， Bentivoglio A. R.， Albanese A. N Engl J Med 1998;1998年1月22日338:217-220。

3.屈臣氏SJ, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK。外用三硝酸甘油治疗慢性肛裂。中华外科杂志1996;83:771 -775。