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摘要
肠易激综合征是最常见的功能性肠道疾病之一。越来越多的人开始关注食物在肠易激综合征中的致病作用。食物摄入通过不同的假设机制(包括免疫和肥大细胞激活、机械感受器刺激和化学感觉激活)加速或加剧IBS患者的症状，如腹痛和腹胀。小麦被认为是最相关的肠易激综合征诱因之一，尽管这种谷物的哪些成分涉及仍不清楚。麸质、其他小麦蛋白质，例如，淀粉酶-胰蛋白酶抑制剂和果聚糖(后者属于可发酵低聚二单糖和多元醇(FODMAPs))，已被确定为症状产生/加重的可能因素。这种对真正的罪魁祸首的不确定性打开了语义定义的场景，这是由双盲安慰剂对照试验的不一致结果所支持的，这些试验产生了各种术语，从非腹腔麸质敏感性到更广泛的非腹腔小麦或小麦蛋白敏感性，甚至是FODMAP敏感性。FODMAPs在引出肠易激综合征临床图像方面的作用更进一步，因为这些短链碳水化合物存在于许多其他饮食成分中，包括蔬菜和水果。在这篇综述中，我们评估了目前的文献，以阐明麸质/小麦/FODMAP敏感性在IBS症状中是否代表“事实”而不是“虚构”。这一知识有望促进饮食策略(无麸质/小麦和低FODMAP)的标准化，作为IBS症状管理的有效措施。
- 肠易激综合症
- 饮食因素
- 功能性肠病
- 谷蛋白
- 无麸质饮食
数据来自Altmetric.com
关键信息
已知饮食因素可诱发/加剧肠易激综合征症状，例如腹痛、腹胀和排便习惯改变。
面筋、小麦和相关蛋白质(例如，淀粉酶-胰蛋白酶抑制剂和可发酵低聚二单糖和多元醇(FODMAPs)是最相关的肠易激综合征症状触发因素，尽管真正的“罪魁祸首”尚未完全确定;
双盲安慰剂对照交叉试验代表了目前确认饮食因素与功能性症状产生有关的金标准。
根据导致症状产生的不同饮食因素，患者可以被标记为非腹腔麸质敏感或更广泛的非腹腔小麦或小麦蛋白敏感，甚至是FODMAP敏感。
更好地了解麸质/小麦/FODMAP敏感性可以转化为IBS患者管理的新的有效饮食策略。
简介
肠易激综合征可被认为是所有功能性肠道疾病的原型，因为它在世界范围内的高患病率和对患者生活质量的影响。1，2肠易激综合征患者会出现与排便习惯改变相关的腹痛或不适。在缺乏已建立的生物标记物的情况下(研究正在积极进行中)，诊断依赖于根据著名的Rome III标准进行症状评估，该标准是目前IBS识别的基准。1，2目前的估计表明，IBS在一般人群中的患病率为10%至25%，典型的优势是年轻成年女性(3:1男女比例)。3 - 6IBS通常被认为是一种无害的疾病，但已知它会严重影响患者的生活质量，至少与器质性疾病一样严重，并导致患者反复缺勤，在工作场所表现不佳，并产生相关的社会成本。
导致肠易激综合征症状产生的机制仍然存在很大争议，尽管越来越多的知识表明涉及多种因素。改变的脑-肠轴与肠道动力障碍和超敏反应、免疫激活、肠道屏障功能泄漏、肠道微生物组的变化、遗传因素、感染以及心理/精神因素，都可能导致症状的产生。5，7，8科学界对这些机制的兴趣在某种程度上掩盖了一个最合理的致病因素——食物在触发和延续肠易激综合征症状中的作用。然而，最近一些将食物消费类型与功能性症状联系起来的研究重新燃起了人们对肠易激综合征饮食因素的兴趣，从而为治疗策略开辟了新的途径。9这篇综述的目的是首先简要地说明一些涉及食物相关症状发生的关键机制;第二，解决IBS中关于小麦、面筋和可发酵低聚二单糖和多元醇(FODMAPs)的持续争议，这一争议正在引发许多争论，越来越多的研究正在慢慢地从虚构中区分事实。
食物诱发症状的机制
常见的临床经验表明，大约60%的肠易激综合征患者摄入食物会加速或加剧腹痛和腹胀等症状。症状可在进食后迅速出现或恶化，即28%的IBS患者在15分钟内出现症状，93%的IBS患者在3小时内出现症状。10食物可通过几种可能的机制引发肠易激综合征症状，包括免疫和肥大细胞激活，与内脏超敏性和运动性改变相关的腔胀引起的机械感受器激活，以及生物活性分子活性引起的化学感觉激活(“食物化学物质”)(图1)．11
简要说明几种饮食因素之间的相互作用，如面筋，小麦和可发酵低聚二单糖和多元醇（FODMAPs)，这有助于在IBS患者中产生广泛的症状。例如，在肠腔内，饮食因素(碳水化合物、脂类和蛋白质)与微生物群之间的相互作用导致气体产生和/或有害大分子的通过，从而触发肥大细胞介质的释放和免疫系统的激活。这些机制是机械感受器和感觉神经通路激活的基础，最终导致常见症状，如腹痛、腹胀和腹胀，特别是在遗传易感性患者中。此外，压力或胶质多酚引起的焦虑/抑郁，可直接损害肠屏障功能，从而有利于前面提到的有害大分子的通过。ENS，肠神经系统;IgE，免疫球蛋白E;IgG，免疫球蛋白G;IL4 interleukin-4;正-γ干扰素-γ;肿瘤坏死因子α。
免疫和肥大细胞活化
大约三分之二的肠易激综合征患者的结肠粘膜活检中存在低级别炎症(主要特征为密集的肥大细胞浸润)。12肥大细胞可以释放多种介质，包括丝氨酸蛋白酶，这些介质会引起神经元过度兴奋，这是产生功能性症状(如疼痛)的主要因素。13，14食物成分，特别是蛋白质，可能主要或次要地参与这一过程。对这种黏膜变化的一种可能解释是，食物成分/抗原通过了一个漏出的(即更通透的)上皮屏障，导致肥大细胞浸润和激活，从而导致肠易激综合征症状。5，8肥大细胞可以被过敏样机制激活，比如那些涉及食物特异性免疫球蛋白E (IgE)的机制。然而，使用系统免疫隔室的食物过敏检测试验，如皮肤点刺试验，敏感性和特异性较差。15因此，肠易激综合征对食物的免疫反应可能需要更复杂的方法来证明。
一种方法是将冒犯性蛋白质呈现给肠道免疫室。一种重新命名为结肠镜过敏原刺激(COLAP)测试的“粘膜点刺试验”涉及结肠镜引导下的粘膜下注射，以揭示食物过敏。16在被认为可能与食物过敏有关的肠道症状人群中，77%的人COLAP测试呈阳性，而少数对照受试者的COLAP测试始终呈阴性。一项更精细的技术(共聚焦激光显微内镜)表明，在超过一半的IBS患者中，粘膜下注射食物抗原导致上皮内淋巴细胞(IEL)浸润增加，形成上皮渗漏/间隙和绒毛间隙变宽，而在一小部分对照组中没有。17这些变化发生在食物抗原注射后的几分钟内，并预测了对特定食物戒断的临床反应。另外，循环嗜碱性粒细胞已被用于体外确定过敏原，而无需在患者受到挑战时冒过敏反应的风险。事实上，在体外暴露于膳食蛋白质，特别是小麦和牛奶来源的蛋白质时，嗜碱性粒细胞的激活与一组对相关蛋白质饮食限制的临床反应相关，18但另一项研究没有发现嗜碱性粒细胞激活的特异性。19总的来说，这些研究确实表明，对食物的反应，无论是通过过敏、其他免疫或上皮损伤机制，都可能在一些肠易激综合征患者的症状发生中发挥作用。在达到诊断相关性之前，需要进行验证性研究。
机械感受器激活
许多不同的食物都能引起肠道(腔内)膨胀，在内脏超敏反应和异常肠道运动的情况下，可能引发腹胀、腹痛和排便习惯的改变。饮食中的fodmap被认为是通过管腔扩张起作用的，稍后会讨论。20 - 22
小麦的敏感性
小麦被认为是已知引起肠易激综合征症状的食物之一。25然而，小麦的哪些成分是导致这些临床效果的原因仍然是一个悬而未决的问题。26小麦中被认为具有机制作用的两部分包括蛋白质(主要但不完全是面筋)和碳水化合物(主要是不可消化的短链成分，FODMAPs)。临床争论有两种截然不同的观点:一条线认为小麦蛋白是导致症状的沉淀/持久因素，而另一条线认为FODMAPs是IBS的主要触发因素。
命名法的争议
如果麸质是肠易激综合征的主要诱因，那么它通过添加一种现在被称为非腹腔麸质敏感性(NCGS)的新实体来扩大麸质相关疾病。27事实上，许多年前在肠易激综合征患者的一个亚组中就报道过类似腹腔疾病的异常。28最近一个专家小组的研究人员达成了一致的共识，证明了谷蛋白摄入引发的综合征的存在。29该综合征认识到广泛的症状和表现，包括肠易激综合征样表型，以及肠外表型，即不适、疲劳、头痛、麻木、精神错乱(“脑雾”)、焦虑、睡眠异常、纤维肌痛样症状和皮疹。此外，其他可能的临床特征包括胃食管反流病、口腔溃疡、贫血、抑郁、哮喘和鼻炎。症状或其他表现在食用麸质后不久出现，在麸质戒断或挑战后几小时(或几天)内消失或复发。怀疑NCGS的一个基本前提是排除所有已确定的麸质/小麦疾病，包括乳糜泻(CD)、麸质共济失调、疱疹样皮炎和小麦过敏。共识意见没有解决的主要问题是麸质只是小麦中所含的一种蛋白质。其他蛋白质，如淀粉酶胰蛋白酶抑制剂(ATIs)，30.是单核细胞、巨噬细胞和树突状细胞中先天免疫反应的强激活剂。此外，至少在体外，小麦胚芽凝集素在极低剂量下具有上皮损伤和免疫作用，可能也有助于NCGS的肠道和肠外表现。31
因此，这一研究领域的进一步发展导致了一个更广泛的术语，非腹腔小麦敏感性(NCWS)的建议。这个术语的问题是双重的。首先，黑麦和大麦可能被不恰当地排除在外。其次，该术语将指可能与诱发症状有因果关系的任何小麦成分，因此也将包括果聚糖(FODMAPs)。它在肠易激综合征中就会有非常非特异性的含义。一个更正确的术语是非腹腔小麦蛋白敏感性(NCWPS)，因为在没有这种特异性的证据的情况下，它不会将影响归因于面筋，消除了果聚糖诱导的症状，并避免了黑麦和大麦蛋白对症状的未知贡献。本文随后将使用目前公认的术语NCGS和NCWPS。
IBS涉及小麦蛋白敏感性的证据
由于缺乏生物标志物，NCGS的诊断仍然是临床医生的挑战，因为它仍然只基于临床标准。32，33此外，NCGS的主要诊断标准之一，即排除小麦蛋白/麸质后症状的改善，可能受到患者从日常饮食中排除食物后所经历的安慰剂效应的影响。34这是由一个巨大的媒体驱动，通过出版物，印刷媒体，电视和互联网得到名人的大力支持，其中无麸质饮食(GFD)不仅被视为许多症状的解决方案，而且还被错误地认为不吃麸质是健康的，甚至GFD有助于减肥。因此，例如，随着全球无麸质食品销量的显著增加，很大一部分美国人口转向了GFD。35由于这些事实，有人假设NCGS可能是媒体制造的一个虚假问题，而不是一个新兴的临床实体。36然而，最近的研究提供了强烈的信号，小麦蛋白/面筋可能特异性地诱导胃肠道和肠外症状，包括心理症状，至少在一些NCGS患者中。37-39
虽然流行病学数据仍然匮乏和近似，但NCGS可能至少与CD一样常见(即在一般人群中发生≥1%)。40与肠易激综合征类似，NCGS影响更多的年轻(生命的第三个十年)女性(男女比例>3:1)，而与肠易激综合征相比，NCGS在三级保健中心比初级保健中心更常见。根据一项初级保健计划——全国健康和营养检查调查，在7762名受试者中发现了0.6%的NCGS，41而在乳糜泻中心(马里兰大学)5896名受试者中有6%被确定为NCGS。42在意大利的一项多中心前瞻性调查中，在38个转诊儿科和成人中心进行了麸质相关疾病的诊断，在为期1年的连续研究中，12255名患者中分别有391名(3.2%)和340名(2.8%)被诊断出NCGS和CD。40然而，鉴于在双盲安慰剂对照(DBPC)交叉研究中未能在大多数符合NCGS标准的患者中实际证明对面筋蛋白/小麦蛋白的特定敏感性，这些数据必须被查看。39，43
虽然仍有争议，但有几个因素已被假定在NCGS发病机制中发挥作用。首先，NCGS可能是一种由先天免疫引起的免疫介导性疾病，主要表现为肠粘膜中toll样受体(TLRs)，主要是TLR2的表达增加。44然而，最近有证据表明，在短时间(3天)麸质挑战后，NCGS患者的小肠活检中干扰素-γ水平升高，这支持了适应性免疫在该综合征中可能发挥的作用。45与后者的发现一致，在> %的NCGS患者中检测到抗麦胶蛋白抗体，为NCGS发病机制中的适应性免疫提供了进一步的支持。46第二，关于上皮屏障功能障碍的数据不一致。初步研究显示NCGS的肠通透性降低，因此提示肠屏障功能增强。这一发现也得到了NCGS患者十二指肠活检中claudin-4 mRNA(渗透性降低的标志)显著高表达的支持。44然而，最近有一些证据表明，携带人类白细胞抗原(HLA)-DQ2+/DQ8+的IBS-D患者在食用含麸质饮食与食用GFD相比时，肠道通透性增加。47还需要进一步的研究。第三，乳糜泻患者肠道菌群的变化，48也可能发生在NCGS患者身上。最后，可能将NCGS与IBS联系起来的另一个方面是，麦胶蛋白致敏的HLA-DQ8转基因小鼠显示出来自肌丛的乙酰胆碱分泌增加，增强了肌肉收缩力和上皮细胞的高分泌。谷蛋白戒断可以逆转这两种异常。49
来自双盲安慰剂对照试验的证据
一致的证据表明肠易激综合征和谷蛋白相关疾病之间存在重叠。事实上，大约5%的肠易激综合征患者的乳糜泻检测呈阳性，相反，乳糜泻可能会出现典型的肠易激综合征样症状。50，51此外，大多数NCGS患者都会出现ibs样症状，40而大约三分之一的肠易激综合征患者可能患有NCWPS。37虽然现在已经确定小麦与肠易激综合征有关，但实际引发症状的成分仍然未知。在这方面，确认麸质或小麦作为NCGS/NCWPS致病因素的可能作用的唯一方法是DBPC策略。27这是一个昂贵和耗时的过程，因此，它还不是局限于研究环境的常规使用。37-39，43，52，53到目前为止，很少进行DBPC试验。它们的设计和结果显示在表1．在常规临床环境下，920名IBS患者中约30%对小麦蛋白敏感，其中大多数患有与多种食物超敏反应相关的NCWPS，37与谷蛋白或小麦蛋白更容易诱发症状相比38，39，53对当前抑郁感觉的麸质特异性反应，但对腹部症状没有影响。38，53
结果明显不均匀的原因需要详细分析。首先，主题选择可能是一个因素。例如，乳糜泻对队列的污染会使结果不适当地倾斜。这就是为什么通过组织学和血清学联合评估排除乳糜泻，同时摄入足够的麸质是如此重要。在这方面，一个关键点是判断携带HLA-DQ2/DQ8且IEL密度增高的患者是否应该排除在DBPC之外。由于约40%的NCGS患者为HLA-DQ2/DQ8+，并表现出较高的IEL密度，因此将其排除可能代表了预选偏倚。此外，在几项研究中，对小麦蛋白/面筋蛋白有阳性反应的30-90%的人IEL密度升高。54在这项研究中，30%的肠易激综合征患者对小麦敏感，粘膜和上皮细胞嗜酸性浸润的发生率很高，这是其他报道中没有描述的特征，表明正在研究不同的队列。37第二，反安慰剂反应可能是再挑战武器的一个问题，这在上面报道的大多数(但不是所有)交叉研究中都很明显。在澳大利亚的这项研究中，37名患者中有3名出现了麸质特异性诱导症状，但当进一步进行DBPC挑战时，这3名患者都没有这种特异性反应。43在意大利的研究中，61名患者中有3名表现出明确的谷蛋白诱导症状的特异性。39看看这在进一步的DBPC挑战中是否可复制将是有趣的。第三，用于挑战的活性产品与缺乏碳水化合物的小麦蛋白不同43，53到纯化面筋39全麦面粉，37，52其剂量从低39，43高,37，38，39，52以胶囊的形式呈现37，39食物。38，43，52最后，其他设计特征包括评估终点的方法和样本量不同。
基于这些发现，有理由推测麸质和/或其他小麦蛋白质(如ATIs)30.可在IBS患者亚组中产生肠道和肠外表现。这一论点得到了机制研究的支持，这些研究证明了上皮损伤和对小麦蛋白反应的先天性和可能的适应性免疫激活。然而，麸质和小麦并不是肠易激综合征中唯一的膳食蛋白质。来自牛奶、酵母和大豆的蛋白质可能参与了一些，17，37ige介导的食物过敏和镍过敏在IBS和NCGS/NCWPS患者中有很大比例的报道。37，40
FODMAPS在IBS中的作用
FODMAP故事的发展
多年来，已有多项观察表明，摄入某些短链碳水化合物——乳糖、果糖和山梨醇，以及果糖低聚糖和半乳糖低聚糖——能够诱导肠易激综合征样症状，并且在饮食中限制它们与一些肠易激综合征患者症状的明显改善相关(详细回顾过)22)．这些碳水化合物有几个共同的关键特征。它们是小分子，只含有1-10个糖，因此可能是肠腔中的渗透活性物质。如果由于缺乏合适的水解酶而含有多于一种糖的单糖根本不被吸收，它们就会在小肠中被缓慢吸收。因此，它们在小肠腔内存在的时间较长，确实增加了小肠腔内的水分含量。它们的吸收不良导致它们暴露在肠道细菌中，这些细菌迅速发酵，释放出短链脂肪酸和气体(氢、二氧化碳，对某些人来说，还有甲烷)。它们对症状和产气的影响也是附加的。
提出了两种假设:(1)FODMAPs引起的腔胀与症状的产生有关;(2)对于肠易激综合征及其相关的内脏超敏反应患者，减少所有这些短链碳水化合物的摄入将最佳地改善症状负担。这与以前的饮食策略不同，以前的饮食策略只限制了一到两种碳水化合物，例如，乳糖吸收不良剂中的乳糖，单独或与山梨醇或果糖吸收不良剂中的果聚糖结合使用。
低FODMAP饮食的结构和实施
通过在每个食物组中寻找低FODMAP的替代品，设计了一种饮食方法来减少所有FODMAP组的摄入量。IBS患者也提出了其他减少FODMAP摄入量的辅助方法，如在食物中使用乳糖酶或口服以降低相关食物的乳糖含量，以及在含有过量游离果糖的食物中同时摄入葡萄糖。22对食品中FODMAP含量的了解是零散和有限的，一项正在进行的详细食品分析方案纠正了异常假设并填补了许多空白。55-57这些信息已通过一个定期更新的应用程序(莫纳什大学低FODMAP饮食应用程序)随时可用。
该饮食是由接受过饮食原则培训的营养师通过教育来实施的。营养师将根据个人的饮食模式量身定制饮食建议，确保营养充足，并提供书面信息以及在哪里可以找到准确的数字信息。4-6周后，粘连患者无反应或反应很小，应放弃FODMAP限制。如果反应良好，则会考虑逐步重新引入以前受限制的食物，重点关注特定的FODMAP群体，以降低限制水平。从长远来看，鼓励患者只限制在症状安慰所需的水平。
支持低FODMAP方法的证据
现在是时候批判性地审查FODMAP概念和IBS患者使用低FODMAP饮食是否有证据支持。
作用机制
在回肠中，中等和低摄入量的饮食之间，小肠的水输出平均有20%的差异，58MRI显示，摄入甘露醇、果糖或果聚糖后，小肠腔内的水体积明显增加。59，60此外，果糖引起的腔胀与是否有果糖到达大肠无关(如呼吸产氢所示)。60，61不同FODMAP含量的饲粮也会导致呼吸产氢量的显著差异。62此外，在甲烷生产者中，高FODMAP摄入量有利于产氢，而低FODMAP摄入量优先导致甲烷的产生，甲烷的每个氢原子的体积是氢气的五分之一。62可见，通过大、小肠腔扩张刺激机械感受器与症状发生密切相关。重要的是，肠易激综合征患者和健康对照组之间的肠管扩张程度不太可能有总体差异，因为两者发生小肠扩张的情况相似59当饲粮中fodmap含量高或低时，呼吸产氢量没有差异。61，62症状产生的差异更多地与内脏超敏反应的存在有关，如乳糖吸收不良的症状产生所示。63
尚未解决的问题包括摄入FODMAP增加胃食管反流的机制64或诱发疲劳。62通过味觉感受器或短链脂肪酸感受器刺激化学感受器与随后的激素变化的作用值得进一步探索。同样，当FODMAP摄入量减少时，饮食的功效与微生物群的特定改变、免疫激活、运动障碍的特定模式以及肠道微生物群变化的作用之间的关系65目前的疗效还有待探索。
FODMAPs生理效应的异质性
所有fodmap都有相似的生理作用，因此应该一起考虑，这一原则只在有限的程度上是正确的。虽然所有的都能发挥渗透作用，但这将根据分子量和吸收速度而有所不同。因此，果糖和多元醇比果聚糖和半乳糖低聚糖具有更大的渗透效应，但果糖和多元醇在腔内的分子数量下降得更远，因为它们吸收缓慢，而不是低聚糖没有吸收。然而，成像确实显示果糖和甘露醇或山梨醇引起更大的小肠膨胀。59，60相反，低聚糖具有更大的发酵作用，因为它们不被吸收，而果糖和多元醇在小肠壁上的吸收则不同，这可能取决于肠道运输的剂量和速度，对于果糖，则取决于腔内葡萄糖含量(葡萄糖促进果糖吸收)22)和个体通过果糖特异性转运蛋白的吸收能力。虽然所有FODMAP都易于发酵，但尚未具体研究单个FODMAP组的相对发酵速度。每个FODMAP组可能对菌群的结构和功能有不同的影响，但这尚未得到系统的评估。在临床实践中，患者报告对FODMAP组有不同的敏感性，但这些观察结果尚未得到正式研究。
低FODMAP饮食的疗效
已经发表了七项不同设计的研究，以检验低FODMAP饮食的功效，这些研究在表2．62，66 - 72这些研究一致显示，大约70%的肠易激综合征患者具有任何排便习惯类型的疗效。上述证据的局限性包括安慰剂的选择(如习惯性饮食)、研究的短期性质(3天至6周)、许多研究缺乏盲法，以及对其他盲法成功与否的质疑。73，74这些问题在饮食干预研究中是普遍存在的，通常没有现成的解决方案et al。75然而，研究结果的一致性在某种程度上是令人欣慰的，一项中位持续时间超过12个月的观察性研究支持了益处的持久性。72
实施低FODMAP饮食
低FODMAP饮食在诱导期限制所有FODMAP组，如果有效，则在4-6周后逐步减少限制，但该计划的每个方面都没有受到具体研究的影响。首先，从理论上讲，对所有FODMAP组进行限制的需要应该与最高的响应机会相关，但这还没有经过测试。在观察性研究中，限制果糖±山梨醇的不明确饮食声称对40-81%的肠易激综合征或功能性腹胀患者有益。76 - 78同样，在62例肠易激综合征和果糖吸收不良患者中，限制果糖和果聚糖的饮食报告获益74%;只有在反应不佳时才使用其他fodmap。79其次，虽然对照试验表明，在提供所有食物并达到高度坚持的7天内，症状减轻的最大反应出现，但在4-6周的诱导后没有证据基础。这个持续时间是为了让患者有时间学习饮食，并确保症状改善的持续性。它还为审查提供了一个切实可行的时间表。
遵循饮食的坚持和困难程度
在膳食日记和呼吸氢测试的基础上提供所有食物的依从性很高。67然而，如果在临床环境中教授饮食，患者应用饮食的容易程度和随之而来的坚持是重要的问题。在新西兰一项对90名肠易激综合征患者的前瞻性评估中，由营养师通过一两次咨询来教授这种饮食，61%的参与者表示这种饮食很容易遵循，44%的参与者能够很容易地将这种饮食融入他们的生活。72依从率也很高，可能是因为不依从与症状诱导有关。
低fodmap饮食的风险
广泛的饮食变化与以下几种风险相关。首先，在一项研究中评估了低FODMAP饮食的营养充足性，其中一些患者的膳食钙摄入量受到了影响，可能是那些限制乳糖的患者。低FODMAP饮食可能与纤维摄入量的减少有关，除非按照提供饮食的营养师的指示，采取行动寻求非小麦纤维来源。低FODMAP饮食的营养充分性需要在更大的人群中进行评估，特别是那些自学成才的人群。其次，改变饮食习惯带来的心理风险不容忽视。这些症状包括社交困难和离家吃饭困难，以及神经性正常厌食症等饮食障碍的沉淀。80第三，在改善症状的目标之外，减少FODMAP摄入量的生理效应可能还有其他影响。迄今为止记录的主要影响是通过改变FODMAP摄入的肠道微生物群的改变，例如改变总细菌丰度和改变相对丰度双歧杆菌。69不同FODMAP含量的饲料也与强丁酸生成梭状芽胞杆菌群或黏液相关细菌的相对丰度变化有关Akkermansia muciniphila，这两者都与健康呈正相关。65有趣的是，与习惯饮食相比，这些细菌的变化包括与更多FODMAP摄入量相关的相对丰度增加，而不是低FODMAP饮食组本身。这些变化对健康的影响尚不清楚，但从长期来看，人们对严格限制fodmap感到担忧。
肠易激综合征的食疗与小麦敏感性
患者似乎越来越多地认识到肠道症状和/或疲劳与摄入面包和意大利面等小麦制品有关。澳大利亚一项针对1184名成年人的调查发现，8%的人不吃小麦或不吃麸质食品来缓解这种症状。25由于小麦中的果聚糖和面筋共存，57从临床角度来看，在排除乳糜泻后，两种循证饮食方法(gfd或低FODMAP饮食)中哪一种更可取?低FODMAP饮食可能提供更高的症状反应机会，但如果小麦蛋白的有害性质是内脏超敏反应或其他肠道相关生理变化的发生所不可或缺的，那么GFD涉及攻击特定的致病因素。在缺乏NCWPS生物标志物的情况下，唯一可用的识别小麦蛋白特异性敏感性的方法是排除饮食试验(严格的GFD)，然后DBPC重新挑战使用纯化的小麦蛋白或麸质，如前所述，以症状为诵读。
在方法的选择上没有达成共识。两种饮食方法之间的比较显示在表3．如果临床倾向于排除性饮食，然后再挑战DBPC，那么GFD方法可能更可取。阴性反应的患者可以进行低FODMAP饮食试验。或者，重新挑战方法可能更好地应用于那些生物标志物提示肠道中发生相关致病事件的人。十二指肠IEL密度增加(>25/100个肠细胞)，粪便嗜酸性阳离子蛋白和胰蛋白酶升高，81体外嗜碱性粒细胞活化18或者对整个麦胶蛋白的循环抗体可能会更好地靶向小麦蛋白挑战。37第三种选择是最初应用低FODMAP饮食，对于那些反应不足的人，也从饮食中去除麸质。如果出现足够的反应，则可以谨慎地逐步增加非小麦基FODMAP摄入量，以确定是否有必要。
未来的视角
大部分争议是由于人们对小麦中可能引起症状的成分认识不足。麸质被认为是罪魁祸首，因为它在腹腔疾病的发病机制中起着明确的关键作用。这样，“谷蛋白”的使用应限制在以下情况:谷蛋白是记录在案的症状诱因;“小麦蛋白”是挑战因素;“小麦”是小麦制品，如面包，被用作挑战剂。同样，临床综合征的术语也需要进一步考虑，以消除目前对NCGS、NCWS和NCWPS的混淆。缺乏食物蛋白质敏感性本身或单个蛋白质来源的生物标志物是进展的一个重大障碍。在技术的应用上已经有了相当大的进步，例如共聚焦显微镜，17它有望成为比较实用生物标记物的黄金标准。
对于介入研究，排除乳糜泻是关键的和非谷蛋白依赖的诊断试验，如检测体外谷蛋白反应性t细胞82是必要的。同样，这类研究的设计可能受益于专家对一些细节的共识，以减少异质性和改善对结果的解释。还需要长期的结果来确保各种饮食策略的疗效的持久性。
一个缺失的方面是，肠道对膳食蛋白质的反应是否真的转化为肠道生理机能的改变，如内脏超敏反应或异常运动反应。如果可以证明这一点，那么定义准确检测这些敏感性的方法就更加重要了，这样潜在的疾病就有可能被治愈，而不仅仅是对症治疗。
结论
在了解饮食变化如何影响肠易激综合征患者的预后方面已经取得了相当大的进展。关于小麦及其成分在诱导症状中的作用的经常激烈的争论和争议导致了现在富有成效和健康的探索状态，几个研究小组正在寻求蛋白质和碳水化合物如何导致肠易激综合征症状的理解。还需要进行更多的研究，但这些研究成果为未来对其他非小麦膳食蛋白质和生物活性化学物质的研究提供了信息，人们对这些研究的兴趣越来越大。饮食的位置，无论是低FODMAP饮食，GFD或其他花哨的饮食，现在已经确定在临床医生可以为他们的患者提供的治疗策略中。虽然真相仍不明朗，但事实正从虚构中浮现。
致谢
作者感谢博洛尼亚大学医学和外科科学系Giacomo Caio博士对手稿的深刻评论和宝贵的技术技能。
参考文献
脚注
贡献者所有作者都对概念化做出了同样的贡献，
本手稿的写作和编辑。
相互竞争的利益PRG出版了一本关于低FODMAP饮食的信息/食谱书，他的大学和部门从莫纳什大学低FODMAP饮食应用程序的销售中获得版税。
出处和同行评审委托;外部同行评审。