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摘要
目标比较所有三轮英国肠癌筛查粪便潜血试验试点的性能指标及其与社会剥夺和种族的关系。
方法在三个初级保健信托基金的每一轮中，对年龄在60-69岁之间的超过48500名受限人口的数据进行了分析。基于个人的数据包括与2004年多重剥夺指数(IMD)中基于地区的数据相关联的邮政编码和种族。结果包括筛查率和结肠镜检查率，瘤变(腺瘤或肠癌)和肠癌的阳性和检出率，瘤变和肠癌阳性检测的阳性预测值(PPVs)。敏感性由比例发生率法计算，使用从癌症登记中确定的间隔癌数据。
结果第一轮、第二轮和第三轮的整体吸收率分别为61.8%、57.0%和58.7%。虽然癌症的PPV在三轮试验中有所下降(第一轮为10.9%，第3轮为6.5%)，但所有肿瘤的PPV保持相对稳定(第一轮为42.6%，第3轮为36.9%)。贫困和非白人种族背景(主要是试点地区的印度次大陆)与低筛查和结肠镜检查吸收率相关，这在三轮筛查中变化不大。男性的吸收率较低，但随着时间的推移，男性和女性的吸收率差异逐渐减小。前几轮不参与是低吸收的有力预测因素。
结论在达到第三轮筛查的筛查方案中，绩效指标与预期相符，但仍需要持续作出大量努力，特别是解决贫困和种族因素对吸收的影响。
- 结肠直肠癌
- 筛选
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数据来自Altmetric.com
本研究的意义
关于这个主题我们已经知道了什么?
使用粪便潜血试验(FOBt)进行筛查可以降低肠癌的死亡率。
英国的FOBt筛查试点已经证明了筛查是可行和可接受的，并且在随机对照试验中看到的摄取、测试表现和输出的措施可以在人群筛查中复制。
年龄、性别、种族背景和贫困状况等因素对FOBt筛查的接受有很大影响。
新的发现是什么?
病理检测的时间趋势和阳性预测价值表明，英国人群的FOBt筛查遵循其他筛查项目中看到的模式。
贫困和种族对吸收的影响是有弹性的——在三轮试验中几乎没有变化。
在试验开始时，性别差异非常明显，但随着时间的推移，这种差异似乎会逐渐减少。
与目标年龄群体不同，针对老年人的“选择加入”策略不太可能吸引大量参与者。
在可预见的未来，它会对临床实践产生怎样的影响?
需要持续和大量的努力来克服FOBt筛查吸收方面的不平等。
随着FOBt筛查成为NHS的一个嵌入式项目，诸如测试表现、病理检测和摄取等关键指标将需要仔细监测。
国家肠癌筛查计划(NBCSPs)现在在英国的所有四个国家都建立得很好。在实施这些计划之前，在英格兰和苏格兰的两个地点进行了广泛的试点研究1；该试验的目的是确定在随机对照筛查试验中粪便潜血试验(FOBt)的表现是否可以在人群环境中复制。对进一步的信息和质量系统进行了测试，发现可在人口一级实施。在苏格兰和英格兰各进行了三轮。苏格兰的结果单独公布。2我们之前报道了英国第二轮的评估结果，与第一轮相比，筛查率较低，并记录了内窥镜检查服务的重大工作量影响。3.
然而，试点也提供了一个独特的机会，可以连续三轮检查FOBt筛选。迄今为止，关于FOBt周期性筛选动态的信息很少，而三轮筛选数据的可用性为检查时间趋势提供了机会。如果肠癌筛查在英国是成功的，重要的是在一段较长的时间内检查筛查的表现和输出。
本文的目的是比较所有三轮英国肠癌筛查试点的性能指标，参考邀请的吸收，阳性率，结肠镜的吸收，以及瘤变和癌症的检出率。使用基于地区的统计数据，并与个人的邮政编码挂钩，特别注意社会剥夺和种族造成的结果差异。
方法
在每一轮的评估报告中都可以找到筛选试点的完整描述。13 - 5初级保健信托(pct)参与了所有三轮考文垂，拉格比和北沃里克郡。该试点由拉格比圣十字医院的肠癌筛查单元(筛查单元)进行管理。
在第一轮和第二轮筛查中，每个PCT中年龄在50-69岁的所有人都被邀请参加。在第三轮中，年龄范围被限制在57-69岁。第一轮放映邀请于2000年9月发出，第二轮放映邀请于2003年2月发出，第三轮放映邀请于2005年5月发出，每轮放映间隔两年。第一轮和第二轮以及第二轮和第三轮邀请之间的时间间隔分布的中位数分别为28和25个月。
他们发出了邀请，并将测试包送回了筛选单元。筛选过程使用了HemaScreen粪便潜血试剂盒，这是一种基于未水合愈创木的测试，有六个样本采集点，用于测试潜血。试剂盒检测结果为阴性(无斑点阳性)、弱阳性(1 - 4斑点阳性)或强阳性(5 - 6斑点阳性)。阳性结果要么是强阳性，要么是弱阳性，随后是阳性(图1)．与前几轮相比，在第三轮的第2和第3阶段没有饮食限制。更详细的邀请流程和阶段流程图在在线附录A中给出。
筛选过程给出测试结果。
FOBt结果为阳性的患者与筛查护士预约，由护士提供信息并回答任何问题。如果身体健康，他们会被推荐去做结肠镜检查。在第二轮中，如果患者在第一轮中接受了结肠镜检查，他们就没有被邀请，但在第三轮中再次被邀请。在第三轮，这一规则改变了，如果患者在第二轮结肠镜检查中呈阴性，他们仍然被邀请进行筛查。
瘤变的计数包括腺瘤(任何风险水平)或癌症患者。腺瘤风险水平定义为:
低:一个或两个< 10mm的腺瘤
中级:一个或两个至少有一个>为10mm的腺瘤或三个至四个均< 10mm的腺瘤
高:3 - 4个腺瘤，至少1个> 10mm或5个或5个以上腺瘤。
如果从切除标本或结肠镜下切除的活检/息肉中得到病理确认，则将患者归类为肠癌。这一定义包括息肉癌，即癌症局限于一个或多个息肉。该分析还包括一些癌症晚期患者，他们只接受了姑息性治疗(化疗或放疗)，没有任何手术，因此没有可用的切除标本来证实癌症。
用于评估的数据是从试点数据库的下载中提取的。156通过匹配NHS号码和出生月份/年，在三轮测试中进行了联系。屏幕检测癌症的信息在试点筛查办公室的下载中提供。此外，西米德兰兹癌症情报部门提供了在试点人群中诊断的所有登记肠癌病例的数据，以研究间隔期癌症(在筛查结果为阴性后，在任何后续邀请日期之前诊断的癌症)。该试验点向西米德兰兹癌症情报部门提供了一份人员名单，以便在试验人群中仅识别出这些病例。患者信息咨询小组(PIAG 3-05(i)/2007)批准了该流程。
每一轮的分析都限制在60-69岁的受邀人群中，因为这是英国NBCSP使用的年龄范围。此外，南沃里克郡NHS信托只参与了第一轮试点，南沃里克郡PCT的人(除了两个实践)被排除在本次分析之外。
以下因素被排除在分析之外:
来自考文垂、拉格比和北沃里克郡三个pct以外的人(第1轮、第2轮和第3轮的人数分别为23 725、1960和27人)。
在第二轮和第三轮第一次被邀请的人，他们可能已经搬进了研究区域(第二轮n=1282，第三轮n= 2107)。这些人没有形成足够大的群体进行分析。
在第一轮和第三轮被邀请，但没有在第二轮被邀请的人被排除在第三轮的分析中(n=789)。
经过这些排除，第一轮、第二轮和第三轮分别有49 311名、48 633名和49 664名年龄在60-69岁之间的人被邀请。
社会剥夺是利用2004年多重剥夺指数(IMD)进行研究的，该指数从副总理办公室获得。7筛选试点中的每个人都通过邮政编码链接到一个超级输出区域，其中IMD五分位数是可用的。种族研究使用了2001年人口普查的数据，这些数据来自人口普查传播单位。8由于试点地区的主要少数民族是印度次大陆血统，这一变量被纳入分析。印度次大陆血统被定义为印度人、巴基斯坦人、孟加拉国人、白人和亚洲人的混血，但排除了“其他亚洲背景”。筛选试点中的每个人都通过邮政编码与人口普查区统计病房联系起来。人们按照印度次大陆血统人口百分比的五分位数分组。最高的五分之一，其10%或更多的人口来自印度次大陆，与较低的四分之一进行了比较。
文中给出了分析中所包含的主要结果测量和因素表1．筛查的接受率是返回足够试剂盒的人数超过被邀请的人数。对于少量试剂盒(n=169, 89和103，分别在第1轮，第2轮和第3轮)，不可能进行测试，在这种情况下，又发出了一个试剂盒，该试剂盒可能没有被退回。使用的是被邀请参加筛查的人数，而不是可能符合条件的人数。人们可能由于各种原因没有被邀请，主要是健康状况不佳。结肠镜检查的采用将FOBt结果为阳性的人数作为分母，参加结肠镜检查的人数作为分子。
使用简单的表格和逻辑回归进行分析，比较三轮之间的主要结果指标。逻辑回归的结果以95% ci的or表示。多变量分析，包括所有人口统计学因素，得出了经所有其他因素调整后的估计效应or。然而，由于某些类别的癌症/瘤变较少，因此没有研究贫困和种族与检出率或敏感性的关系。一些因素与筛选轮之间的相互作用已被纳入，其影响在简单的表格中显示。使用比例发病率法计算敏感性，其中观察到的间隔期癌症发生率与没有筛查的预期发病率进行比较。9预期比率是根据英格兰和西米德兰兹郡的人口数据估算出来的。
此外，结果还与1981年至1991年间在诺丁汉地区进行的FOBt筛选的随机对照试验进行了比较。在该试验中，干预组和对照组平均分配了超过15万人，干预组的人每年接受FOBt筛查。10该试验的数据由癌症筛查评估部门保存和分析。其中一名评估人员(SM)是本次试验的共同研究人员，我们获得了诺丁汉大学首席研究人员的许可，可以在本次评估中使用这些数据进行比较。为了比较第三轮试验和诺丁汉试验的结果，我们将研究人群限制在前两轮筛查过的人群中，在第三轮中年龄为60-69岁。
结果
吸收
第一轮、第二轮和第三轮的原油采收率分别为61.8%、57.0%和58.7% (表2)．第二轮显著减少，第三轮显著增加(p<0.001)，尽管吸收量仍低于第一轮。女性的吸收率一直高于男性，但圆形和性别之间存在显著的相互作用，因此性别差距随着时间的推移而缩小。其他变量与各轮摄取的关系一致，摄取随年龄增加(表2)，生活在较贫困地区和印度次大陆人口比例较高的地区(表2)．后两个因素之间也有显著的相互作用，在印度次大陆人口比例高的地区，贫困的影响更大。在第三轮中，在印度次大陆人口占比相对较低的最富裕地区，老年妇女占比为70%(2767/3977)，而在赤贫地区和印度次大陆人口占比较高的地区，较年轻男性占比为36%(442/1220)。在回归分析中，所有因素仍然与摄取显著相关。摄取也与筛查史密切相关，在前几轮未进行筛查的患者中摄取最低，而在前一轮进行筛查的患者中摄取最高——间隔<2.5年(表2)．
积极性
第三轮的阳性率显著低于其他每一轮(第一轮、第二轮和第三轮分别为2.1%、2.2%和1.6%)(p<0.001)。表3)．在每一轮中，男性的阳性率显著高于女性(三轮的OR加起来为0.63,95% CI为0.49至0.68)，贫困地区的阳性率显著高于富裕地区(p<0.001)，生活在印度次大陆比例高的地区的阳性率显著高于生活在印度次大陆比例低的地区的阳性率(表3)．在多元回归分析中，阳性率与各变量均显著相关。
在第二轮和第三轮筛查中，先前未接受筛查的患者的阳性率最高，而在前一轮筛查中有反应的患者的阳性率最低(在第三轮筛查中，阳性率分别为2.9%和1.5% (表3)）.
结肠镜检查
各轮结肠镜检查的使用率差异显著(p<0.05)，第一轮最低(78.7%，512/651)，第三轮最高(84.3%，391/464)。但是，正如第一轮报告所指出的那样，对这些结果应谨慎解释4由于数据记录的问题，摄取率可能被低估了。结肠镜检查在年龄和性别上无显著差异。在第三轮研究中，最贫困地区的吸收率仅为76%(59/78)，而其他地区的吸收率为86% (330/385)(p=0.02) (OR 1.96, 95% CI 1.09至3.56)。在回归分析中，结肠镜摄取率在第三轮显著高于第一轮，但其他因素不显著。
肿瘤检出率
癌症和肿瘤的检出率在第一轮中最高，在第三轮中分别下降至1.0和5.9‰(表4)．两种比率在各轮均显著下降(p<0.001)。在每一轮中，男性癌症和瘤变的检出率均显著高于女性(在第三轮中，癌症(OR 0.42, 95% CI 0.19至0.93)和瘤变(OR 0.40, 95% CI 0.28至0.55)的检出率分别p<0.05和p<0.001)。
在第一轮研究中，低、中、高和未知风险水平腺瘤的总检出率分别为1.8、3.5、0.8和0.7 / 1000 (表5)．在第三轮中，这一数值分别为1.9、1.7、1.1和0.2‰。在每一轮中，低至中危性腺瘤在男性和女性中最常见。
诊断阶段
到第三轮研究时，Dukes A期癌症的比例略有下降，尽管数量太小，无法进行进一步分析。在第一轮中，47.1%(32/68，包括10个息肉癌)是Dukes的A期(3个癌症分期未知)，在第二轮中31.1%(14/45，包括8个息肉癌)，在第三轮中23.4%(7/30，包括5个息肉癌)(第一轮和第三轮差异显著，p=0.04)。
阳性预测值(PPV)
在第三轮测试中，癌症和肿瘤阳性测试的ppv分别为6.5%和36.9% (表4)．癌症的PPV在第三轮治疗中明显低于第一轮治疗(p<0.05) (OR 0.56, 95% CI 0.36 ~ 0.88)，但肿瘤的PPV在各轮治疗中无显著差异。男性ppv几乎是女性的两倍:癌症分别为7.9%和4.6%(差异不显著)，瘤变分别为45.7%和24.9% (p<0.001) (OR 0.49, 95% CI 0.41至0.61)。这与贫困或种族无关。
间隔的癌症
男性和女性的敏感性在第一轮分别为71%和50%，在第二轮分别为65%和51% (表6)，第一轮性别差异显著(p<0.05)。在第一轮和第二轮的值之间的敏感性没有显著差异。敏感性的估计略有不同，取决于他们是基于英格兰的人口还是西米德兰兹的人口。
与诺丁汉随机对照试验比较
试验和诺丁汉试验的研究人群的结果进行了比较，这两项试验都局限于第三轮，以及在第一轮和第二轮有反应的人群。进一步的分析仅限于那些在第一轮和第二轮测试为阴性的人(表7)．两项研究的摄取率相似，但试点试验的阳性率高于诺丁汉试验。癌症和肿瘤的检出率与诺丁汉试验的结果非常相似。试验中的癌症和肿瘤的ppv明显低于诺丁汉试验中的ppv。
70年代的电影
70岁以上的老人不会被邀请参加第二轮或第三轮的常规筛查，但如果他们愿意，他们可以向筛查中心要求一套试剂盒。在第二轮中，348名年龄在70岁至89岁之间的人要求使用工具包，其中323人(93%)返回了足够的工具包。在第三轮中，相应的数字分别为254和231(91%)。在第三轮中，男性比女性更多地申请了工具包，并完成了测试:145名男性和86名女性。在第三轮中，有82人是新的自我邀请者，之前没有筛选邀请的记录。这些数字太小，无法分析其他结果。
讨论
与苏格兰试点相比，第二轮的吸收率下降并不明显，第三轮的吸收率回升。在试点过程中，性别差距的缩小是一个有趣的发现，这表明随着时间的推移，筛查的概念可能会在男性人群中更容易被接受。剥夺和种族的影响更具弹性，并强调需要找到新的和新颖的方法来改善难以接触到的群体的吸收。重要的是，与苏格兰试点地点一样，11结肠镜检查的接受也受到剥夺的影响，强调了在这一群体中集中努力的必要性。
既往筛查史的影响与在其他筛查项目中观察到的结果一致，并表明随着时间的推移，人群中有一个群体将对筛查保持抵抗;尽管如此，重复邀请那些拒绝FOBt筛查的人可以产生有价值的增加摄取。12国家方案将报告类似的类别，将有可能研究是否继续观察到这些模式。尽管在第三轮研究中，在第二轮FOBt呈阳性后，结肠镜检查呈阴性的患者再次被邀请，但人数太少，无法检查对摄取的影响。
癌症和肿瘤检出率下降的模式与其他筛查项目相似;在该规划的早期阶段，将会有相当大比例的流行癌症，但随着规划的进展，癌症发病的比例将会增加。长度偏倚将影响不同回合之间癌症分期百分比分布的差异。重要的是，FOBt阳性的预测值在三轮测试中保持相当一致。PPV是筛查项目绩效的一个重要标志，低PPV与对假阳性结果进行不必要调查和治疗的比率高有关。在第一轮和第二轮筛查后，男性筛查试验的敏感性都高于女性。在芬兰的肠癌筛查项目中也有类似的观察结果。13监测英国NBCSP的这些差异是很重要的。
本文中的分析受到试验数据的限制;我们无法访问患者级别的可识别数据。特别是，只能根据某一族裔在个人人口普查区(按邮政编码确定)所占人口百分比，间接地审查族裔对结果措施的影响。我们认识到这种方法的局限性;它没有充分区分少数民族人口，而且取决于少数民族群体中的个人对筛查的反应是否一致。其他人描述了使用姓名识别软件对肠道和乳房筛查的详细检查模式，1415并描述了摄取和种族之间的相似联系。
我们注意到在第一轮筛查后Dukes a癌的比例降低。在其他地方观察到，偶发筛查检测到的早期癌症比例低于普遍筛查，1012这可能是由于长度偏差和/或在早期筛查中遗漏的癌症检测。
在我们的分析中，结肠镜检查的使用可能被低估了，因为缺乏关于FOBt阳性患者不转诊或就诊原因的不完全信息。
英国的肠癌筛查项目势头正劲，即将推出;不久之后，年龄范围将从目前的60 - 69岁扩大。在不久的将来，结直肠筛查还将取得其他进展;人们对更新的免疫化学检测很感兴趣，这种检测具有更高的准确性和更容易完成的前景。16 - 20进一步的证据开始出现在灵活乙状结肠镜筛查的有效性21；联合使用FOBt和灵活乙状结肠镜筛查方案需要仔细分析。
对三轮数据的分析结果表明，需要持续作出大量努力，以避免贫困人口与富裕人口之间以及少数民族与非少数民族之间在吸收方面存在显著差异。已经有证据表明，在获得肠癌治疗方面存在不平等，与生存率相关的差异22；筛查吸收方面的差异可能会加剧这些不平等。越来越多的证据表明，尽管在降低癌症分期方面的数据很有前景，23这些不平等现象出现在国家方案的早期阶段。24在甄别方案执行过程中需要仔细分析各族裔群体的需要;例如，虽然在英属南亚人中肠癌的发病率较低，但它正在增加，并且在表现模式上存在差异。25
如果筛查规划要实现其目标公共卫生效益，就必须充分解决总体吸收和吸收方面的差异问题。26有很多结构，行为，文化和卫生系统相关的影响对肠癌筛查的吸收。27初级保健的作用正引起人们的极大兴趣;虽然基层医疗服务提供者和患者普遍对FOBt筛查持积极态度，2829初级保健在增加接受和知情选择方面有巨大的未实现潜力。
我们发现，70岁以上人群的选择率非常低;这并不奇怪，因为在这个年龄组中提高该方案的认识的努力很少。从我们的研究开始，英格兰的NBCSP已经将正式邀请进行筛查的年龄上限从69岁提高到75岁。尽管筛查的好处通常随着年龄的增长而下降，但重要的是要认识到老年人和中年人的具体健康需求、选择和优先事项是不同的;筛查方案需要将这些差异纳入其结构和规划。30.
结果还表明，只要适当注意规划内的持续质量保证，病理检出率和PPV等关键参数可以符合可接受的参数。
这里给出的结果，连同来自苏格兰的平行数据，2演示提供肠癌筛查的挑战。即使在集中的人口水平筛查计划的背景下，在确保不同社会经济和种族群体的公平吸收方面也存在重大挑战。这些在大肠癌筛查中的挑战也出现在其他医疗保健环境中3132；在筛选过程中优化组织因素的重要性，以及解决调节吸收的许多行为和文化因素，已得到广泛认可。3334
总之，肠癌筛查计划现在在英国已经很好地建立起来了。在达到第三轮筛查的筛查计划中，检测到的病理和预测价值等性能指标与预期相符。要达到可接受的吸收水平，将需要不断作出大量努力;特别是，需要处理剥夺和种族的影响。筛查中心、初级保健信托和其他参与肠癌筛查的机构将需要继续努力，促进公平接受筛查，并确保保持当前的质量标准。
参考文献
补充材料
-
仅限在线附录
本数据补充文件:
脚注
资金NHS癌症筛查计划。
相互竞争的利益一个也没有。
出处和同行评审不是委托;外部同行评审。
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