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背景嗜酸性食管炎(EoE)是一种越来越常见的引起吞咽困难的儿童和成人,以及最流行的食管疾病,对身体健康和生活质量产生重大影响。我们提供了一个全面的指南对于儿科和成人肠胃科目前EoE的评价和管理的最佳实践。
方法胃肠病学的英国社会的食管部分临床标准服务委员会委托开发这些指导方针。指导开发团队包括成人和儿科肠胃科、外科医生、营养师、变态、病理学家和病人代表。人口、干预、比较器和结果过程用于生成问题的系统回顾证据。2021年6月发表的证据审查和更新。推荐的评分,评估、开发和评价(年级)系统被用来评估证据,并提出建议。举行了两轮投票来评估协议和建议的力量水平,80%验收所需的共识。
结果57声明EoE表现、诊断、调查、管理及并发症提出进一步报告上创建未来的研究领域。
结论这些全面的英国社会的成人和儿科指南胃肠病学和儿科胃肠病学的英国社会,肝脏病学和营养是基于证据和专家共识从多学科小组的医疗专业人士,包括病人的倡导者和病人支持团体,帮助临床医生和患者管理EoE及其并发症。
- 吞咽困难
- 饮食
- 内窥镜检查
- 食管疾病
- 儿科胃肠病学
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定义
嗜酸性食管炎是一种以吞咽困难症状和/或食物压紧在成人中,和喂养问题,儿童腹痛或呕吐,食管的组织学显示峰值的嗜酸性粒细胞计数≥15嗜酸性粒细胞/高功率场(或≥15嗜酸性粒细胞/ 0.3毫米2或> 60嗜酸性粒细胞/毫米2,在没有其他原因的食管的嗜酸性粒细胞。
分级的建议、评估、开发和评估证据(年级):高。
推荐等级:强劲。
嗜酸性食管炎是在成人和儿童的流行日益加大。
证据等级:高。
推荐等级:不适用。
有季节性变化在许多患者嗜酸性食管炎的症状,这似乎与更高的花粉。
证据等级:低。
推荐等级:不适用。
嗜酸性食管炎是常见的男性比女性和白人种族血统的人与其他民族相比。有一个影响一级相对会增加嗜酸性食管炎的风险。发生在青春期升起,在成年早期达到顶峰。
证据等级:高。
推荐等级:不适用。
临床表现
在成人中,食物丸阻塞和吞咽困难是与诊断为嗜酸性食管炎密切相关。
证据等级:温和。
推荐等级:不适用。
儿童、症状与诊断为嗜酸性食管炎可能非特异性,与儿童的年龄变化。
证据等级:温和。
推荐等级:不适用。
所有成年人接受内镜食管活检应该采取如果他们有内镜与嗜酸性食管炎相关的迹象,或吞咽困难或食物丸梗阻的症状,一个正常的食管。
证据等级:高。
推荐等级:强劲。
所有的孩子都接受内镜对上消化道症状应该食管活检诊断嗜酸性食管炎。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
内窥镜检查和活检排除嗜酸性食管炎应该在儿童典型进行gastro-oesophageal返流性疾病症状耐火材料与质子泵抑制剂治疗。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
内窥镜检查和活检排除嗜酸性食管炎在成人患者典型gastro-oesophageal返流性疾病症状耐火材料质子泵抑制剂通常不是表示,鉴于这类患者嗜酸性食管炎患病率低,缺乏临床特征与嗜酸性食管炎(如吞咽困难或异位性)。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
在食物丸梗阻患者,紧急转诊胃肠病学和内镜下一个可用的内窥镜检查列表,或立即紧急建议,根据临床表现。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
食管活检应采取在指数在食物丸梗阻患者内镜诊断嗜酸性食管炎。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
自发的解决食物丸阻塞后,病人应该订一个内窥镜和门诊复查。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
维持治疗用局部类固醇减少复发性食物丸阻塞的风险。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
的准确诊断嗜酸性食管炎,质子泵抑制剂应撤销前至少3周内窥镜检查和活检。
证据等级:很低。
推荐等级:强劲。
在患者存在高度怀疑的心理指标诊断为嗜酸性食管炎,但其最初的组织学诊断,重复内镜与应考虑足够的活组织检查,如果有暗示内镜特征或嗜酸性食管炎的典型症状。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
早期诊断和治疗嗜酸性食管炎有效的自然历史可以防止长期并发症的纤维化和狭窄需要后续内窥镜干预。
证据等级:低。
推荐:水平薄弱。
嗜酸性食管炎反应临床和组织学检查一种质子泵抑制剂的嗜酸性食管炎疾病一样无法回应记者的质子泵抑制剂。
证据等级:低。
推荐:水平薄弱。
嗜酸性食管炎和gastro-oesophageal返流性疾病并不是相互排斥的,在同一个病人可以共存。
证据等级:高。
推荐等级:不适用。
正式从儿科护理过渡到成人服务可以改善症状控制、一致性与治疗和减少嗜酸性食管炎的紧急报告。
证据等级:很低。
推荐等级:不适用。
调查
至少六个活检应采取不同解剖网站食管内嗜酸性食管炎的诊断和随访。
证据等级:温和
推荐:强度强。
嗜酸性粒细胞密度应表示为嗜酸性粒细胞计数每0.3毫米2(这相当于传统光学高功率字段)和诊断应该截止≥每0.3毫米15嗜酸性粒细胞2活检标本。
证据等级:温和。
推荐:强度强。
应该伴随着其他粘膜嗜酸细胞增多症嗜酸性食管炎的组织学特征。这些可能包括基底细胞增生,水肿(海绵状结构),嗜酸性粒细胞微小脓肿,嗜酸性粒细胞分层,嗜酸性粒细胞脱颗粒和牙龈硬化。
证据等级:温和。
推荐:强度强。
在治疗嗜酸性食管炎,组织学反应应该分类根据嗜酸性粒细胞密度。缓解临床目的定义为最大的嗜酸性粒细胞计数< 15嗜酸性粒细胞/ 0.3毫米2。
证据等级:低。
推荐:强度强。
食管生理测试应该考虑在嗜酸性食管炎患者有吞咽困难,尽管组织学缓解和fibrostenotic疾病内镜的缺失。
证据等级:低
推荐:强度强。
管理
启动后的治疗(饮食或药物治疗),内镜活检在治疗,建议评估反应,症状可能并不总是与组织活动。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
消除饮食有效地实现clinico-histological缓解成人和儿科患者嗜酸性食管炎。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
六个食物排除饮食导致组织学缓解率高于两个或四个食物饮食控制法,但数量的增加降低合规和内窥镜检查。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
当进行饮食控制治疗嗜酸性食管炎,支持从一个经验丰富的营养师消除和恢复过程中是强烈推荐。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
消除饮食与药物治疗相结合通常不建议,但可以考虑药物治疗失败的病例。
证据等级:很低。
推荐等级:强劲。
对食物过敏测试(例如,皮肤刺痛,特定的IgE和补丁测试)不推荐选择饮食限制治疗嗜酸性食管炎的类型。
证据等级:低
推荐等级:强劲。
专属元素在嗜酸性食管炎饮食有限的作用,疗效高但合规率低,应该留给病人耐火其他治疗方法。
证据等级:低
推荐等级:强劲。
质子泵抑制剂治疗是有效的诱导组织学及临床缓解期患者嗜酸性食管炎。
证据等级:温和
推荐等级:强劲。
质子泵抑制剂治疗应给予两次每天至少8 - 12周之前评估的组织学反应,在治疗。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
患者实现组织学反应,质子泵抑制剂治疗出现有效的维持缓解。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
局部类固醇药膏能有效地诱导在嗜酸性食管炎组织学及临床缓解。
证据等级:高。
推荐等级:强劲。
临床和组织学复发高戒断的局部类固醇治疗后,临床检查后,应建议维持治疗。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
全身性类固醇不推荐在嗜酸性食管炎。
证据等级:高。
推荐等级:强劲。
免疫调制剂(如硫唑嘌呤、6 -巯基嘌呤)不推荐在嗜酸性食管炎的管理。
证据等级:低。
推荐:水平薄弱。
单克隆抗体疗法,如抗肿瘤坏死因子(TNF)和anti-integrin疗法,通常用于炎症性肠病不推荐在嗜酸性食管炎的管理。
证据等级:低。
推荐:水平薄弱。
新型生物制剂用于其他过敏性疾病(如dupilumab cendakimab和benralizumab)显示承诺治疗嗜酸性食管炎。
证据等级:低。
推荐:水平薄弱。
钠cromoglycate, montelukast anti-histamines不推荐在嗜酸性食管炎的管理,但可能在伴随的过敏性疾病。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
如果症状复发治疗时,我们建议重复评估和进一步获得组织学的内窥镜检查。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
嗜酸性食管炎患者耐火材料有重大相伴过敏性疾病的治疗和/或应由胃肠病学家和专家共同管理优化治疗的过敏专科医生。
证据等级:很低。
推荐:水平薄弱。
并发症
英国可以低估狭窄的频率和狭窄的腔内食管嗜酸性食管炎。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
与局部类固醇治疗可能减少嗜酸性食管炎的狭窄的发展。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
内镜扩张是有效改善症状fibrostenotic疾病患者由于嗜酸性食管炎。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
内镜扩张对嗜酸性食管炎患者是安全的,而且可以使用气球或执行探条扩张器。
证据等级:高。
推荐等级:强劲。
狭窄患者的临床结果更好治疗扩张与局部类固醇结合有效的抗炎治疗。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
嗜酸性食管炎的最常见原因是自发性食管穿孔,这可能发生在任何年龄,从儿童到成人。
证据等级:高。
推荐等级:不适用。
嗜酸性食管炎的穿孔,CT对比研究应该进行评估外渗的程度。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
在嗜酸性食管炎穿孔的情况下,如果有有限的外渗,这个病人应该适当地管理,从胃肠病学与多学科输入,手术和放射学专家。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
饮食治疗的心理影响应该感激和讨论与嗜酸性食管炎患者和他们的看护人。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
焦虑和抑郁在嗜酸性食管炎影响患者因症状持续和社会限制和缓解的有效疗法。
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
如果质子泵抑制剂治疗引起的副作用(腹泻、胃肠感染或缺镁),考虑改用替代治疗,如饮食或局部类固醇。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
念珠菌感染可能发生在一个小比例的嗜酸性食管炎患者采用局部皮质激素治疗时,应该由局部抗真菌治疗持续的局部类固醇。
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
局部类固醇引起的副作用还没有记录在嗜酸性食管炎患者的长期治疗;持续监测的骨矿物质密度和肾上腺抑制建议儿童和青少年。
证据等级:高。
推荐等级:强劲。
未来的研究
研究需要嗜酸性食管炎的原因和过程,和疾病预防的疾病。
研究需要在non-endoscopic抽样技术嗜酸性食管炎的疾病诊断和随访。
研究需要以标准的方式量化症状严重程度,有助于指导治疗和记录疾病的反应。
研究需要在嗜酸性食管炎患者教育和共享决策之间的病人和他们的医生。
研究需要比较可用药物治疗,包括新的生物药物或饮食通过随机临床试验。
研究需要了解应用嗜酸性食管炎的临床指南。
介绍
目标
嗜酸性食管炎(EoE)是一种慢性炎症状态的食管越来越多地在成人和儿童被诊断出有吞咽困难或食物丸阻塞。疾病第一次被定性为临床实体Attwood和Straumann两个并发的出版物在1990年代早期。1 2过去的十年里经历了重大进展状况的诊断和治疗与新药批准临床使用或在2/3阶段试验。这些指南的目的是提供一种实用和循证指南诊断、调查和管理成人和儿科EoE患者。这些指南将EoE审查发表的文献,经过严谨的Delphi共识特定语句源自PICO(问题/人口,干预,比较器和结果)格式使用推荐的评分,评估、开发和评价(年级)方法。
这条指导原则具体目标:
引入新EoE将数字病理诊断标准,促进一致性EoE食管活检的病理报告。
审查和标准化的诊断、治疗和随访的患者EoE有特殊相关性在英国国民医疗服务。
优化管理的总结与EoE儿童和成人,强调我们在知识方面,提出了未来的研究重点。
指导开发过程
英国社会的胃肠病学(BSG)食管部分于2019年委托写成人和儿科EoE指导方针相结合,重点放在实际的指导临床医生诊断和治疗这种疾病。虽然有欧洲出版3和美国的指导方针4在EoE相关临床实践在成人和儿童在那些地理区域,没有英国EoE指导方针。我们的目标也是定义的标准护理诊断、并发症的治疗和管理这个条件的两个重大改变临床实践:引入数字病理大功率领域已成为过时的和需要的求变EoE诊断标准,引入新的药物来更有效地管理这个条件。
指南开发集团(GDG)包括所有相关专业团体的代表参与患者的护理EoE:成人和儿科肠胃科(包括儿科胃肠病学的英国社会的代表,肝病和营养EoE工作组),胃肠外科医生,营养师,变态反应,病人代表,病人支持团体和肠胃生理学家。
方法
相关准则EoE儿科和成年患者和是根据年级方法开发的,5按照指南研究的评价原则和评价,认为二世的工具6(在线补充表2)。指导方针被委托的临床服务标准委员会(CSSC) BSG和最终文档批准CSSC BSG的委员会。
GDG是由邀请国家专家领域的成人和儿科EoE基于临床经验和先前的研究出版物和主持的广告。2019年7月进行了一个全面的文献检索和相关文件整理在电子平台上(Mendeley);这是更新后的2021年6月,额外的文献添加到平台(图1发表论文),完整的评估。GDG遇到了2019年发展的临床问题结构化PICO发展,吸收证据和促进投票陈述和建议使用修改后的草案e-Delphi过程。GDG也分为七个部分,这些部分成员的相关文献综述。GDG和任何潜在的利益冲突GDG形成前12个月的审查和批准的CSSC BSG。
指南开发过程的流程图。GDG,指导开发团队;皮科、人口、干预,比较器,结果。
临床领域已经被设定的方针是GDG包括以下:
EoE的定义和临床流行病学。
临床表现、症状与gastro-oesophageal返流性疾病,病程和治疗。
调查包括血液检查、内镜、生理测试和组织学。
治疗包括治疗目标,饮食和药物管理。
并发症及其管理。
未来的治疗和研究重点。
实现透明和简单,证据的等级系统分类质量的四个高,温和,低,极低。基于随机对照试验的证据开始于高质量的证据,但是信心的证据可能有几个原因,包括:减少研究的局限性;不一致的结果;模棱两可的证据;不精确;和报告的偏见。级系统提供了两个等级的建议:“强大”和“条件/弱”。当理想的干预的影响明显大于不良效果,或明显不,指南面板提供了有力的建议。另一方面,当权衡少certain-either因为低质量证据或证据表明可取的和不受欢迎的影响密切balanced-conditional /弱建议是强制性的。除了证据的质量外,其他几个因素影响的建议是否强弱如:不确定性之间的平衡理想和不良的影响,或变化值和偏好的不确定性,而不确定性干预是否代表一个明智的利用资源。 Where factual statements were made, for example, relating to the epidemiology of EoE, no strength of recommendation was made.
声明来自PICO问题及其等级强度的证据和建议受到两轮德尔福电子投票的措辞达成一致协议要求> 80%;任何陈述,没有达到预期的水平的协议第一轮修改后,进一步进行投票,直到协议获得> 80% (在线补充文件)。语句不能解决后两轮投票被否决。
2021年7月GDG见面讨论任何问题需要进一步澄清和敲定语句和证据(图1)。
传播和实施指导方针
指南写的实用价值对于成人和儿科临床医师和促进适当和及时的诊断和治疗。指导方针将通过发布和传播在国家和区域会议以及通过耐心支持团体。只要有可能,我们试图确保这些指导方针的实现不会遇到在医疗保健经济资源的障碍。
预计,这些指导方针将需要审查和更新在5年内将在这一领域的快速发展。
定义
嗜酸性食管炎的特点是吞咽困难症状和/或食物压紧在成人中,和喂养问题,儿童腹痛或呕吐,食管的组织学显示峰值的嗜酸性粒细胞计数≥15嗜酸性粒细胞/高功率场(或≥15嗜酸性粒细胞/ 0.3毫米2或> 60嗜酸性粒细胞/毫米2。
证据等级:高。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
EoE现在被认为是一个独特的临床病理的实体的特点是各种各样的食管症状和feeding-related症状(尤其是儿童),严重影响生活质量。7它可以被定义为一种慢性、免疫介导性或antigen-mediated食管疾病的特点是食管功能障碍相关症状和eosinophil-predominant粘膜炎症。8当前诊断标准由嗜酸性粒细胞食管炎症已经内镜活检显示峰值≥15嗜酸性粒细胞/高功率领域(高通滤波器)。这与当时这种情况第一次描述了使用模拟光学显微镜已低功率和高功率放大(一般15×40×,分别)。1 2与大多数实验室现在搬到数字光学显微镜,我们建议EoE被修改将这项技术的定义和嗜酸性粒细胞的高峰值应该表示为≥15每0.3毫米2。最近更新的国际共识诊断标准EoE建议15嗜酸性粒细胞/高通滤波器应相当于60嗜酸性粒细胞每毫米。2 9 10然而,GDG担心由于嗜酸性粒细胞的片状分布在食管粘膜,它更适合计算它们每0.3毫米2和没有足够的证据去改变每0.3毫米15嗜酸性粒细胞的认可的阈值2(相当于每毫米50嗜酸性粒细胞2)。
嗜酸性粒细胞可引起食管的其他条件,包括嗜酸性胃肠道疾病、结缔组织疾病,血管炎,hypereosinophilic综合症,应考虑克罗恩氏病和腹腔疾病。这些诊断标准适用于所有年龄组和gastro-oesophageal反流病(GORD)患者。
GDG建议EoE应该诊断患者的有关食管症状和嗜酸性粒细胞计数峰值食管活检≥15每0.3毫米2后,食管嗜伊红血球过多的考虑的原因。
嗜酸性食管炎是在成人和儿童的流行日益加大
证据等级:高
推荐等级:不适用。
协议:96%。
当第一次描述了在二十年前,EoE被认为是一种罕见的疾病。在过去的十年里已经有了快速增长的流行在整个西方世界,意味着之前估计15/100 000 2007 63/100 000自2017年以来。11男性平民的三倍,与过敏性疾病,如过敏性哮喘、鼻炎、湿疹。EoE的发病率的荟萃分析基于人口的研究在全世界范围内,计算整体合并事件率3.7/100 000 /年(95% CI 1.7 - 6.5),成人比儿童高。12这被认为是一个真正的疾病的发病率增加,而不是简单地增加内窥镜意识和活检率。12这些报告的数据主要是盛行的西方国家,而不是从低患病率东欧国家。
有季节性变化在许多患者嗜酸性食管炎的症状,这似乎与更高的花粉
证据等级:低。
推荐等级:不适用
协议:89%。
因为EoE过敏状况,aetiopathogenesis归因于环境过敏原如高空过敏症和食物过敏原。有链接EoE耀斑在花粉季节,春天或夏天季节,与高空过敏症暴露的增加有关。13 - 15然而,明确结论的因果关联的季节性和高空过敏症曝光难以建立由于大多数报告的回顾性质,而缺乏一种机械的相关协会EoE的免疫生物学。
嗜酸性食管炎是常见的男性比女性和白人种族血统的人与其他民族相比。有一个影响一级相对会增加嗜酸性食管炎的风险。发生在青春期升起,在成年早期达到顶峰
证据等级:高。
推荐等级:不适用。
协议:100%。
EoE男性优势的描述,与一个3:1优势,主要描述在白色的民族起源的病人,16虽然很少有研究调查其他民族,使直接比较更加困难。EoE发病率高峰是在年轻人和生命的第三和第四年。研究家族史,双胞胎一致性和遗传报告2%的风险结果的基础上,基于核心家庭群914年渊源者EoE和63年双胞胎渊源者。17EoE的患病率增加一级家庭成员中,有一项研究证明64倍增加的风险在兄弟和43-fold风险增加在父亲指数的情况下,在同卵双胞胎和异卵双胞胎41% EoE患病率22%,分别。是复杂和多基因遗传模式的,没有常染色体显性、隐性或x连锁模式。候选基因研究与基因的全基因组协会建议协会影响上皮屏障功能或辅助细胞介导的免疫反应。大小相关的疾病易感性的基因在这些分析报告是温和(< 2)。
临床表现
在成人中,食物丸阻塞和吞咽困难是与诊断为嗜酸性食管炎密切相关
证据等级:温和。
推荐等级:不适用。
协议:95%。
食物丸EoE障碍是一种常见的表现。回顾性研究的546名患者出现食物丸阻塞,在那些食管活检,46% EoE的组织学证据。EoE也是最强的预测多个演示丸阻塞(或3.5 (95% CI 1.8 - 7.0))。18进一步回顾性研究202例,内镜异物嵌入,报告说,26%的人有食管活检有EoE。19
EoE患者还常伴有吞咽困难。在一系列潜在的400名患者进行内镜食管症状,7.3%有EoE的组织学证据。EoE在男性更常见,患者年龄在50岁以下,哮喘患者和那些有吞咽困难和食物装紧。20.前瞻性研究100成人non-obstructive吞咽困难患者报告说,22% EoE。21
在EoE回流和胸痛症状常见但可能在某些EoE患者提出报告。回顾性研究353返流症状患者报告说,7.7%的人在内镜活检,EoE。22回顾性研究的161例患者在内镜进行非心脏胸痛报道,6%有EoE。23
一个阴险的出现症状和自学成才的应对策略,如避免食物(如难以吞咽纹理如面包和肉),喝大量的水和食物,可以延迟病人识别和报告的症状。
GDG因此建议EoE强烈被认为是在所有成年患者吞咽困难或食物丸阻塞。
儿童、症状与诊断为嗜酸性食管炎可能非特异性,与儿童的年龄变化
证据等级:温和。
推荐等级:不适用。
协议:100%。
EoE呈现各种不同症状的孩子。年幼的儿童更有可能出现非特异性症状而年长的孩子更有可能出现与特定的食管功能障碍的症状。705年多点注册EoE患者6个月到65岁,腹痛和呕吐在儿童中更常见,而胃灼热、胸痛、吞咽困难和食物很少发生在儿童和稳步增长年龄从童年到成年。24回顾情况回顾与EoE 620名儿童,6岁以下儿童更有可能出现喂养困难(平均年龄2.8岁)或未能茁壮成长和呕吐(平均年龄5.1岁),而孩子6年来更有可能表现为腹痛(平均年龄9.0岁)或吞咽困难和食物压紧(平均年龄11.1岁)。25410年欧洲跨国注册EoE诊断18岁以下的患者,年幼的儿童更有可能出现未能茁壮成长和腹泻(中位年龄6 - 7年)及以上腹部疼痛和吞咽困难的儿童(平均年龄10年)或食物丸压紧(平均年龄12年)。26系统回顾EoE的所有年龄段的病人报告说,儿童最常见的症状是呕吐和腹痛,而成人最常见的症状是吞咽困难,食物压紧,胃灼热和胸痛。27
GDG因此建议诊断EoE被认为是所有年龄段的儿童与儿童的年龄症状一致。
所有成年人接受内镜食管活检应该采取如果他们有内镜与嗜酸性食管炎相关的迹象,或吞咽困难或食物丸梗阻的症状,一个正常的食管
证据等级:高。
推荐等级:强劲。
协议:85%。
而7% -17%的患者活检证实EoE可能有一个宏观上正常报道在内窥镜检查,发现特定的犁沟,戒指,白色斑块,粘膜水肿,粘膜脆弱,窄口径的食管和狭窄患者经常使用内窥镜观察EoE确认。这些特性是微妙的,需要一定程度的经验对他们的认可。荟萃分析,这些内镜诊断EoE迹象的敏感性-46%,特异性15% 90% -95%,阳性预测值为51% -73%。至少其中一个内窥镜发现被发现在EoE患者的93%。28
GDG因此建议食管活检在首先表现在吞咽困难或食物丸梗阻患者和正常内窥镜外观或使用上面的内镜与EoE迹象。
所有的孩子都接受内镜对上消化道症状应该活检诊断嗜酸性食管炎
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:95%。
宏观的内窥镜EoE外表不是一个可靠的预测,特别是在儿童。在单中心回顾性分析189配对和内窥镜活检样本分数与EoE 115名儿童,宏观内窥镜分数(水肿,戒指、渗出液、皱纹和狭窄)相关仅温和与组织学得分(r = 0.61)或嗜酸性粒细胞计数峰值(r = 0.55)。29日回顾性多中心研究的84名儿童,EoE粘膜粒度是42.8%,皱纹在25%,22.6%,10.7%的渗出液。30.
最后,分析1015例与EoE EoE报道,21%的儿童有一个宏观上正常的食管。28
由于EoE的非特异性表现症状,尤其是年幼的孩子,事实上,相当一部分儿童EoE宏观上正常的食管,GDG建议所有儿童上消化道症状足够重要保证内镜应该活检诊断EoE潜在。
内窥镜检查和活检排除嗜酸性食管炎应该在儿童典型进行gastro-oesophageal返流性疾病症状耐火材料质子泵抑制剂
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
EoE表现症状的孩子可以从GORD无异。回顾性研究的666名儿童嗜酸性粒细胞和嗜酸性先前诊断出患有GORD 30%。31日回顾性研究410儿童EoE称最常见的适应症内镜吞咽困难(38%)、gastro-oesophageal回流(31.2%)、丸压紧(24.4%),胸部疼痛(9.2%)和上腹部疼痛(8%)。26在这个群体中,平均年龄在EoE诊断是9年,尽管症状在不同的年龄段不同,他们不是EoE独特。质子泵抑制剂(PPI)治疗之前失败的这群孩子的70%。
EoE症状可以从GORD不仅是没有区别的,但也有相当比例的GORD重叠和PPI EoE有或没有反应。32
持久的GDG建议孩子,典型的GORD症状应该进行oesophago-gastro-duodenoscopy与足够的食管活检(OGD),因为他们可能代表EoE患儿临床和组织学特征,在PPI治疗失败了。
内窥镜检查和活检排除嗜酸性食管炎在成人患者典型gastro-oesophageal返流性疾病症状耐火材料质子泵抑制剂通常不是表示,鉴于这类患者嗜酸性食管炎患病率低,缺乏临床特征与嗜酸性食管炎(如吞咽困难或特异反应性)
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:94%。
两个前瞻性病例分析的成年患者进行内镜和食管活检GORD症状耐火EoE PPI治疗报告是一种罕见的发现。患病率为0.8%和4%,分别。33 34进一步的回顾性研究的成人患者每天一次的心痛,没有回应PPI报告EoE患病率为0.9%。35EoE被发现时,它是与吞咽困难(或12),年轻的年龄(或5),特异反应性(或3)。34
GDG不建议内镜和食管活检患者典型的质子泵抑制剂GORD症状耐火材料,除非有临床特征暗示EoE吞咽困难和特异反应性等。
在食物丸梗阻患者,紧急转诊胃肠病学和内镜下一个可用的内窥镜检查列表,或立即紧急建议,根据临床表现
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:94%。
EoE是最常见的导致食物丸阻塞呈现应急部门和发病率正在增加。18 36食物丸阻塞是第一个症状,30%的患者最终诊断为EoE。1 19 37 38到目前为止唯一的特定风险因素识别是使用PPI治疗之前EoE诊断,39但是大多数的食物丸阻塞发生在患者未诊断出患有EoE。
初始管理的关键是保障和评估的穿孔的风险,其次是紧急介入内镜清除食物丸食管活检。40没有证据表明碳酸饮料等保守治疗,巴氯芬、舒喘灵、苯二氮卓类有利于这个条件的管理。41没有明确的证据支持或反对丸推或在内镜丸提取技术,37 42但是重要的是麻醉支持用于气道管理如果气道可能破坏与足够的镇静。如果一个狭窄与宏观EoE的迹象,然后可以执行立即膨胀,但在大多数情况下(70%)没有狭窄一旦丸被移除。42
GDG建议紧急转诊食物丸梗阻患者的胃肠病学内窥镜干预治疗食物丸和诊断EoE如果存在。
食管活检应采取在指数在食物丸梗阻患者内镜诊断嗜酸性食管炎
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
与食物丸梗阻患者,EoE是最常见的诊断,发现高达46%的患者。18然而,在内镜活检没有采取指数表示食物丸阻塞病人的73%。在最近的一项研究中,55%的食物丸梗阻患者没有活检在内镜在他们第一次演讲的人检查,可靠地排除EoE活检是不足66%的病人。43最后,在患者作为一项紧急食物丸阻塞,如果没有采取活检,79%是输给了二级护理随访,诊断EoE错过了机会。44此外,在没有活检的患者在他们的指数内镜food-bolus阻塞呈现时,那些在一个重复内镜可以有组织,有一个延迟诊断和随访至少2年。38
活检时内镜对食物丸阻塞并不是与食管穿孔的风险增加有关。回顾性研究511例EoE报道10穿孔(2%),其中没有一个是与食管活检报告。4576年系统回顾食管穿孔与EoE所有年龄段的病人,没有报道与食管活检。46可能被认为是不安全的情况下取活检后食物丸dis-impaction或移除,并在这些情况下至关重要的是,病人带回后续活检在稍后的日期。
GDG建议所有病人有足够的食管活检时采取内镜陈述与食物丸阻塞时,为了避免错过了机会,诊断和治疗EoE (图2)。
嗜酸性食管炎诊断算法在紧急和选修课设置。EoE,嗜酸性食管炎;GORD gastro-oesophageal返流性疾病;PPI,质子泵抑制剂。
自发的解决食物丸阻塞后,病人应该订一个内窥镜和门诊复查
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:83%。
以来最常见的良性原因食物丸阻塞向医院EoE,六个食管活检在两个级别应该获得指数内窥镜检查。Dis-impaction食物丸独自安排选择性重复内镜获得诊断性活检结果重大损失的患者随访诊断和失败的根本原因食物丸梗阻,包括EoE。18 19 47
门诊计划评估确认的价值集食物丸梗阻的原因,教育病人和研究所适当的抗炎治疗EoE如果这还没有进行确认。
GDG建议,如果食物丸阻塞自发解决或者没有可能获得足够的诊断性活检为EoE指数内镜,选修内镜和门诊复查安排卸货之前。预计恶性食物丸梗阻的原因将遵循这个建议之前被排除在外。病人应告诉放电之前参加内镜和门诊检查的重要性。
维持治疗用局部类固醇减少复发性食物丸阻塞的风险
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:94%。
好的食物丸阻塞管理的关键是升值,EoE是最可能的原因,尽早开始治疗,防止复发,提高生活质量。47 48如果内窥镜EoE显然存在的迹象,已经采取了足够的活检则开始建议抗炎治疗。失败后随访患者食物丸阻塞和缺乏持续的药物治疗仍然是一个常见的问题19 42并可能导致进一步的食物丸阻塞和计划外招生。EoE队列研究的206名患者的数据显示,吞下局部皮质类固醇治疗和食管狭窄是唯一与复发相关因素的食物丸压紧在多变量分析。49
的准确诊断嗜酸性食管炎,质子泵抑制剂应撤销前至少三周内窥镜检查和活检
证据等级:很低。
推荐等级:强劲。
协议:89%
33个研究的荟萃分析的反应患者EOE PPI报告汇集进入组织学缓解率51%,定义为食管的嗜酸性粒细胞计数低于15 /高通滤波器在活组织检查。50这些发现强调一个重要问题潜在EoE患者的诊断过程。进行内镜和食管活检诊断EoE可能服用质子泵抑制剂的患者目前防止EoE确诊,通过抑制食管的嗜酸性粒细胞低于每0.3毫米15嗜酸性粒细胞的诊断水平2。
不幸的是,缺乏优质EoE患者的数据,他们曾诊断最初被影响的PPI治疗食管活检嗜酸性粒细胞计数,指导建议一个合适的时间为内窥镜检查前撤回质子泵抑制剂。描述了两个患者吞咽困难没有嗜酸性粒细胞或最多9 /高通滤波器对他们最初的活检。两个病人EoE只是诊断后重复活检> 15嗜酸性粒细胞/高通滤波器,中断质子泵抑制剂后至少3周。51进一步的数据显然是需要EoE诊断这一重要问题。
因为很多病人会进行内窥镜检查有关紧急通道的吞咽困难,如果质子泵抑制剂没有撤回至少3周之前内镜和EoE仍是一个可能的诊断后最初的内窥镜检查和活检,GDG建议重复内窥镜检查和活检,质子泵抑制剂至少3周后,明确排除EoE。质子泵抑制剂是否已经停止,多长时间应该清楚地记录在内窥镜检查报告和组织学申请表,当活检来诊断EoE。
虽然物流更具挑战性的症状的孩子被称为内镜作为父母和全科医生觉得有必要减少症状,GDG建议撤军PPI内窥镜检查前3周提高诊断精度和避免需要重复过程(在年幼的儿童,全身麻醉)。
在患者存在高度怀疑的心理指标诊断为嗜酸性食管炎,但其最初的组织学诊断,重复内镜与应考虑足够的活组织检查,如果有暗示内镜特征或嗜酸性食管炎的典型症状
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:95%。
有一个缺乏良好的质量数据的价值重复内镜和食管活检患者的症状(吞咽困难或食物丸阻塞在成年人和年长的孩子)或内窥镜EoE迹象暗示,但其活检显示诊断水平的不嗜酸性粒细胞(≥15每0.3毫米2)。
在前面的语句,PPI治疗的潜在作用的模糊诊断EoE食管活检是解释的重要性在这些情况下考虑重复内窥镜检查和活检。这个建议应该包括确保没有饮食排除可能的结果。
回顾性病例系列描述59吞咽困难患者没有诊断组织学EoE(嗜酸性粒细胞< 15 /高通滤波器)至少四mid-oesophageal活检。子群的14个病人,他接受了持久的症状,重复检查和活检5(36%)诊断组织学(嗜酸性粒细胞> 15 /高通滤波器)重复活检。52
GDG建议考虑重复内镜和食管活检患者最初的组织学诊断,内窥镜迹象暗示的EoE或食物丸阻塞等典型症状。然而,进一步的数据显然是需要澄清哪些患者将受益于这种方法。
早期诊断和治疗嗜酸性食管炎有效的自然历史可以防止长期并发症的纤维化和狭窄需要后续内窥镜干预
证据等级:低。
推荐:水平薄弱。
协议:80%。
狭窄的形成是一个主要的并发症治疗EoE和也能导致食物丸阻塞。食管狭窄经常需要内镜扩张。有一些有限的证据表明,延迟诊断EoE可能导致增加食管纤维化和随后的狭窄。回顾200例患者的研究发现,在出现症状之间的间隔和内镜诊断小于2年全面狭窄率为17%,而延误诊断的20多年的狭窄率71%。纤维化疾病的内镜特征(如内窥镜戒指,狭窄和绉纸食道癌)被报道在47%的患者诊断延迟小于2年,但88%如果诊断延迟超过20年(p = 0.02)。53
第二项研究描述类似的发现在64名患者的回顾性研究,证实诊断延迟与窄长在内镜食管腔。患者腔的直径超过17毫米的平均延迟诊断5年相比,那些有一个10 - 16.9毫米直径(平均延迟11年)和腔的直径小于10毫米(平均延迟15年)(分别为p = 0.006, p = 0.002)。54同样来自荷兰的大型研究的721名患者(包括117名儿童),延误诊断也显示与fibrostenotic那些诊断延迟疾病(19% < 2年再诊断延误)的52%。55
较小的儿童的研究表明,牙龈肝纤维化是可逆的,组织改造发生局部类固醇治疗后或饮食疗法。56 57因此有助于诊断EoE处于初期阶段,确保合适的组织学改善症状的改善可能只是部分,可能不能反映持续炎症与后续fibrostenotic疾病的风险。
GDG建议的收集更多的数据的自然历史fibrostenotic EoE建立疾病患者长期治疗的需要改变自然历史。
嗜酸性食管炎反应临床和组织学检查一种质子泵抑制剂的嗜酸性食管炎疾病一样无法回应记者的质子泵抑制剂
证据等级:低。
推荐:水平薄弱。
协议:100%。
从历史上看,诊断所需的EoE未能回复试验PPI或正常pH值24小时监控作为诊断标准,为了排除GORD嗜伊红血球过多的原因。58,然而,它随后承认EoE GORD缺乏特征,还可以应对质子泵抑制剂。术语PPI响应食管的嗜酸性粒细胞当时提出了患者> 15嗜酸性粒细胞/高通滤波器在食管活检,PPI反应临床和组织学检查。59
然而,后来的一致的数据显示,EoE在成人和儿童,对PPI和EoE不回应PPI否则无法区分,同一疾病临床内窥镜,在pH值24小时监控,组织学检查免疫和分子特征相同。9 60 - 64
GDG建议考虑后替代食管嗜酸性粒细胞(见的地方和系统性的原因表1),所有患者≥15嗜酸性粒细胞/ 0.3毫米2在活组织检查应当被视为EoE。也有可能不止一个引起食管嗜酸性粒细胞可以共存的患者(如EoE和GORD)。PPI治疗可能的后续治疗EoE但PPI的反应不应该是用来描述子群EoE或排除EoE患者。
嗜酸性食管炎和gastro-oesophageal返流性疾病并不是相互排斥的,在同一个病人可以共存
证据等级:高。
推荐等级:不适用。
协议:100%。
GORD和EoE是世界范围内最常见的食管疾病。全球人口的频繁的GORD症状发生率估计每100 000 9283人口。65年在系统回顾和荟萃分析,汇集EoE患病率为34.4情况下每100 000人口,并为成人每100 000(42.2)高于儿童每100 000 (34)。11即使没有这两个条件之间的相互作用,因此预计将GORD将发生的巧合与EoE至少10%的患者。
有限的数据从历史情况下患者一系列EoE表明过量接触总酸的高患病率在56%的患者24小时pH监测。66 67
有许多可能的GORD和EoE之间的相互作用。协会的两个条件可能只是巧合和偶然比预期更为常见,由于共享风险因素两个条件。另外,EoE可能增加或通过延迟导致GORD酸间隙gastro-oesophageal回流后,由于EoE组织改造的影响和牙龈纤维化食管蠕动68年或通过食管黏膜渗透性增加,由于细胞毒性物质EoE发布的嗜酸性粒细胞。69年最后,它可能增加黏膜渗透性由于GORD易诱发EoE的发展,通过允许食物过敏原进入食管粘膜和刺激炎症反应或通过reflux-induced嗜酸性粒细胞化学引诱物的表情。70年
GDG建议临床医生认为患者的可能性EoE也有GORD当内镜或临床特征表明这一点。
正式从儿科护理过渡到成人服务可以改善症状控制、一致性与治疗和减少嗜酸性食管炎的紧急报告
证据等级:很低。
推荐等级:不适用。
协议:94%。
儿科的确切比例EoE达到成年患者需要持续治疗和慢性疾病管理不明确。在一项研究中,患者58 EoE平均8年的随访中,81%的年轻人的童年相比,对吞咽困难症状改善。三分之二的病人没有质子泵抑制剂使用类固醇或前12个月的评估。71年在截单中心研究儿童EoE随访作为年轻人,37%报道吞咽困难,49%在PPI治疗和76%之后allergy-directed饮食。72年
过渡过程需要解决坚持循证治疗,社会和心理功能和随访的重要性adult-orientated卫生系统。3缺乏知识EoE和治疗已被归因于一致性和后续的损失。Non-concordance治疗和紧急报告离开儿科护理后均有描述。73年
案例总结四个青少年EoE画报》的价值引入一个问卷调查来评估知识和准备EoE患者成功过渡,个别病人和家庭环境和多学科小组的参与为儿童EoE,包括肠胃科、营养师、变态反应和心理学家。73年
在欧洲,差异在儿科和成人实践报告关于EoE诊断和治疗程序74 75743年一项调查涉及465名儿科和成人肠胃科。尽管局部类固醇是首选的二线治疗,小儿肠胃科选择更频繁地消除饮食(48%)比成人肠胃科(14%)。而89%的儿科肠胃科读过EoE指南,只有58%的成人肠胃科。74年这些差异可能产生负面影响的结果从儿科过渡到成人保健。
综上所述,结构化,长期的结果数据缺乏EoE儿童到成年的过渡,GDG建议建立更多的研究如果正式的结构化过渡到成人服务将大大改善患者的结果,减少成人保健紧急报告。
调查
至少六个活检应采取不同解剖网站食管内嗜酸性食管炎的诊断和随访
证据等级:温和。
推荐:强度强。
协议:100%。
尽管宏观内窥镜表象可以建议EoE,其中一些内镜变化也可以出现在其他条件(如post-radiotherapy狭窄),或者可以与其他病理混淆(如candidial食管炎)。很大比例的患者,EoE可以错过因为粘膜出现正常或更改太微妙和不容易承认未经临床怀疑。不管内窥镜的外表,组织学诊断需要安全。嗜酸性渗透的分布往往是不完整的,这往往使诊断更加难以确认。59岁76改善的可能性取样正确的网站,获得诊断,需要多个切片从食道内的不同地点。目前的证据一致不清楚关于所需最小或最大数量的活检,或哪些网站是最适合样本。在2004年至2019年之间,16回顾,潜在数量之间的关系的描述和案例研究诊断EoE活检和食管的网站,与病人的数量包括在每个研究从30到213。11从两个网站发表的研究建议采取活检,近端和远端食管,9 59 76 - 84两项研究还建议包括食道癌中期,85 86而另一些人则不清楚。同样,活检建议的数量也是变量;然而,所有建议获得多个活检建议范围在4和6之间,有六个活检相当于97%的-100%的机会成为一个积极的诊断。
GDG建议六个活检应采取从至少两个不同的网站在食管。进一步,为了最大化的机会做一个EoE诊断,应该有针对性的结合活检可见区域的粘膜表面异常(如白色斑点、皱纹)一道活检中六个活检。
嗜酸性粒细胞密度应表示为嗜酸性粒细胞计数每0.3毫米2(这相当于一个高功率场)和诊断应该>的截止15嗜酸性粒细胞/ 0.3毫米2在任何活检标本
证据等级:温和。
推荐:强度强。
协议:100%。
嗜酸性食管炎是一种临床病理的诊断,因此临床、内镜和组织学特性应该考虑到达一个诊断。为了EoE有别于其他炎症性疾病(如GORD通常有一个嗜酸性粒细胞计数< 5嗜酸性粒细胞/高通滤波器)的组织学阈值15嗜酸性粒细胞高通滤波器通常被广泛接受为确认EoE诊断的敏感性为100%,特异性为96%。59岁76组织学检查当前的情况不佳,在现代显微镜,可以有一个双重的变化在该地区被认为是在一个“高功率场”,将解决一个问题的报告数字扫描图像。文献主要是基于最高(峰值)嗜酸性粒细胞密度在一个高通滤波器(标准化在0.3毫米2在最近的出版物)。59岁76因此计算更大领域的鳞状上皮很可能不可靠。
GDG因此建议最高的嗜酸性粒细胞密度定义嗜酸性粒细胞浓度应该在0.3毫米2地区,这个数字应该表示为每0.3毫米(峰值)嗜酸性粒细胞密度最高2。
应该伴随着其他粘膜嗜酸细胞增多症嗜酸性食管炎的组织学特征。这些包括基底细胞增生,水肿(海绵状结构),嗜酸性粒细胞微小脓肿,嗜酸性粒细胞分层,嗜酸性粒细胞脱颗粒和牙龈硬化
证据等级:温和。
推荐:强度强。
协议:100%。
在EoE可能有明显的嗜酸性粒细胞密度的变化,都表示和患者之间在个别病人在不同时间点的过程中他们的疾病。也可能有重叠的嗜酸性粒细胞计数与其他条件,如GORD。59岁76因此,重要的是,除了简单的嗜酸性粒细胞密度,应考虑其他组织学特性支持EoE的诊断。这些包括基底细胞增生,水肿(海绵状结构),嗜酸性粒细胞微小脓肿,嗜酸性粒细胞分层,嗜酸性粒细胞脱颗粒和牙龈硬化时都应该考虑考虑诊断。59岁87事实上这样的疾病活动的生物标记被描述使用嗜酸性食管炎组织学评分系统87年以及嗜酸性食管炎组织学缓解得分(EoEHRS) EoE组织学评分系统验证的研究试验,但尚未得到广泛在日常临床实践中实现。88年应该注意的是,牙龈层在不到一半的患者活检评估使用标准的活检钳。89年
GDG建议的组织学诊断描述EoE不仅要定义定义视野内的嗜酸性粒细胞计数峰值,但其他伴随的组织学特性,支持诊断也应包括在内。
在治疗嗜酸性食管炎,组织学反应应该分类根据嗜酸性粒细胞密度。缓解临床目的定义为最大峰值/嗜酸性粒细胞计数< 15嗜酸性粒细胞/ 0.3毫米2
证据等级:低。
推荐:强度强。
协议:100%。
管理EoE是有用的客观评估对治疗的反应,在个别病人的管理和允许的比较不同的治疗方案。评估的反应可能是嗜酸性粒细胞变化复杂的密度在时间和食道的解剖位置。59岁76目前似乎没有共识的标准组织学缓解,但未来将是非常有用的建立这样的标准。90年建议组织学缓解后治疗被定义为嗜酸性粒细胞峰值密度< 15嗜酸性粒细胞每0.3毫米2和深/完全缓解被定义为嗜酸性粒细胞峰值密度< 5嗜酸性粒细胞/ 0.3毫米2。59 91 - 93
GDG建议应该进行进一步的研究,目的是建立组织学标准定义缓解;然而,目前我们建议嗜酸性粒细胞计数峰值小于5嗜酸性粒细胞/ 0.3毫米2是符合深/ 5和15之间完全缓解和嗜酸性粒细胞/ 0.3毫米2符合组织学缓解。
食管生理测试应该考虑在嗜酸性食管炎患者有持续的吞咽困难尽管组织学缓解和fibrostenotic疾病内镜的缺失
证据等级:低
推荐:强度强
协议:95%。
功能性症状的病理生理学EoE常常被忽视,重点主要是组织学和内镜表现。尽管EoE可以与狭窄和缩小由于纤维化,有许多EoE患者尽管在组织学缓解没有证据表明fibrostenotic疾病内镜仍有症状。94 95高分辨率测压法(人力资源管理)评估食管体和下食管括约肌功能使用压力传感器定义蠕动和丸间隙,96年和是一个合理的下一步在这些病人的评估途径继续有食管症状尽管显然足够的嗜酸性粒细胞治疗食管。
研究食管蠕动模式EoE报告中各种运动模式,从非特异性和正常,97年低血压患者和无效的能动性98 - 100以及阻塞性特性包括一个achalasia-type图片。101 - 105蠕动障碍似乎与疾病严重程度、长寿和症状,One hundred.特别是对于阻塞。101 104食管的壁厚也似乎与收缩程度的活力,并反过来,症状。106年食管的平面几何(EndoFLIP,美敦力公司)也可能是有用的在评估食管的合规,尽管目前的实验工具,在未来可能进入常规临床实践。
不过可能会限制这些研究是人力资源管理的研究都只使用小体积来进行水燕子,这通常不会重现的症状,患者EoE得到当他们吃固体食物;这也并不代表正常的饮食行为。然而人力资源管理指标的相关性症状患者还没有完全建立。107年EoE通常包括固体食物吞咽困难症状的原因和评估可能是有限的,如果人力资源管理中只进行了小体积水吞下。这也可能解释在文献中描述的测压法模式的变化。研究已经证明了运动性疾病诊断产量增加的结果包含固体在没有人力资源管理调查病人的食管蠕动,108年特别是当有功能性障碍。109年这种技术现在已经作为一个标准在最近芝加哥运动性疾病分类的迭代。110年
GDG建议持续的评估,耐火吞咽困难患者EoE显然正常内窥镜发现生理测试应该包括食管吞钡研究在适当情况下,按照BSG食管测压法和回流监测指导方针111年和芝加哥的分类。96年坚实的燕子在人力资源管理应该考虑以复制EoE的表现症状。
管理
启动后的治疗(饮食或药物治疗),内镜活检而“治疗”建议评估反应,症状可能并不总是与组织活动
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
EoE治疗的目的是诱导长期临床和组织学缓解;使用类比从炎症性肠病(IBD),因此重要的是评估黏膜愈合后开始治疗。除了与改善吞咽困难症状的临床反应,胸骨后不适或呕吐/返流,有必要检查组织学缓解通过内窥镜检查和活检,疗程通常定义一个时间段后8到12周后开始治疗和内镜根据本地访问时间。非侵入性的测试技术,如Cytosponge(美国美敦力公司)112年和字符串测试113 114没有足够大的研究验证可能取代EoE内镜活检,尽管他们在小型研究中被证明是有前途的。
临床缓解期EoE很难定义为没有验证症状问卷评估治疗的临床反应。在成人患者,可用评估工具包括嗜酸性食管炎症状评价指标,115年但一般来说客观的改善内镜和组织学参数更一致的主观症状评估。116年此外,荟萃分析发现的1202名患者只有一个温和的症状之间的联系和组织学反应异质性高,41%的患者报告反应在缺乏组织学反应症状。117年
在儿童中,儿科嗜酸性食管炎的症状评分(V.2.0)已经验证了不同儿科年龄和父母proxy-reported症状。118 119在只有一项研究中,中度协会报道症状,组织学上食管和基因转录活动与EoE食管活动的标记。119年
组织学和内镜治疗后改进的标准被调查结果作为研究重点是核心指标,但目前组织学阈值< 15嗜酸性粒细胞/毫米3是唯一可以接受的反应标准,而不是临床改善,症状改善常常只是部分,因此持续炎症不及时治疗。
GDG建议组织学评估的最佳标准EoE响应启动后饮食或药物治疗。120年这应该是8到12周进行(图3)。
在成人和儿童嗜酸性食管炎管理算法。PPI,质子泵抑制剂。
消除饮食有效地实现clinico-histological缓解在成人和儿童嗜酸性食管炎
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:89%。
饮食和EoE之间的联系是在1995年首次发现,当时10个孩子与食管嗜酸性粒细胞和gastro-oesophageal回流组织学及临床改善基于氨基酸(元素)饲料和食品重新复发。121年
由于这种饮食方法相关的挑战,六个食物排除饮食(sf)设计,组成的经验避免六个常见的食物过敏原:牛奶、小麦、鸡蛋、大豆、花生/坚果、鱼类和海鲜。第一个报道研究儿科EoE人口使用科幻小说描述的临床和组织学缓解在74%。122年
在荟萃分析,123年科幻小说是显示组织学反应率为72.1%,结果在成人和儿童都一致。基本饮食的反应率90.8%和45.5%的过敏试验指导饮食。然而质量的研究包括在荟萃分析没有评估,许多人没有随机对照试验观察。多元回归的科幻小说124年显示,69%和组织学缓解症状改善87.3%。再一次,没有评估的质量研究。SFEDs很难引进日常临床实践中由于患者所需的高水平的承诺,需要多个后续内窥镜检查,以及这一事实重新反应者的大多数科幻饮食实际上只有一个或两个食物,引发他们的症状。因此,简单的饮食消除策略等四种食用消除饮食和两餐排除饮食(ff和tf)开发并显示在40% - -50%的患者是有效的。大多数患者发现饮食引发对牛奶和小麦消除。
从欧洲的回顾性研究337名儿童,最常见的病因过敏原标识是牛奶(42%)、鸡蛋(21.5%)、小麦(10.9%)、花生(9.9%)和大豆(8.4%)。最成功的两餐组合分配给牛奶和小麦37%,或在33%的牛奶和鸡蛋。125年一个或两个食物排除饮食加大消除提出了更为严格的四个食物作为饮食的临床有效的策略管理EoE。随后的前瞻性观察性研究得出结论,消除饮食是有效的。120 126 - 128
GDG建议如果EoE饮食治疗被认为是,他们应该只被有经验的营养师的监督下进行,并开始tf,加紧出台更为严格的饮食,和适当的内镜和组织学评估8至12周后(图4)。
儿童嗜酸性食管炎的饮食管理(灰色)和成人。EoE,嗜酸性食管炎;PPI,质子泵抑制剂。
六个食物排除饮食导致组织学缓解率高于两个或四个食物饮食控制法,但数量的增加降低合规和内窥镜检查
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
“升压”的多中心前瞻性研究膳食管理方法128年显示,43% clinico-histological缓解两个食物(牛奶和小麦),60%四食物(牛奶、小麦、鸡蛋和豆类)和科幻为79%。这也估计方法导致减少内镜使用20%与降压的方法相比传统的科幻小说。
另外的74参与者没有最初回复tf, 20(28%)都不愿意加大ff。44谁没有回应的ff, 17(39%)都不愿意加大科幻。这可能是由于避免很多食品集团的限制或减少动机后多次失败的尝试。务实的方法是让病人正确的信息以做出明智选择权衡成功的机会与限制和动机需要加强进一步的限制。
EoE已经总结的膳食管理方法图4。
逐步提高缓解率必须仔细平衡患者健康相关生活质量(相关的更广泛的限制),潜在的营养赤字,饮食行为和中期长期坚持饮食,诊断和治疗计划。129年
当进行饮食控制治疗嗜酸性食管炎,支持从一个经验丰富的营养师在消除和恢复过程是强烈推荐
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
EoE存在风险的消除饮食营养充足,喂养困难儿童,受损的儿童和成人体重的增长。130年
消除饮食在本质上限制和EoE通常涉及切割出一个或多个主食团体如牛奶或小麦。奶制品是钙的良好来源,还提供蛋白质,磷,维生素B12和维生素d小麦提供铁、纤维和维生素B。因此,消除这些食物有可能营养不良。这种风险可能更大当其他饮食限制,例如伴随食物过敏或生活方式的选择(例如,素食/植物性饮食)。饮食咨询EoE不仅涉及教育准确消除食物但建议更换食物组和实现营养充足。
系统回顾评价维生素缺乏在儿科EoE确认只有五个研究中,其中大部分被评为质量较差。131年结果表明这类维生素D水平不佳,尽管任何与饮食还不清楚。
包括研究之一是53的前瞻性评估儿童GORD或EoE。132年虽然在两组血清营养指标是正常的,为期3天的食物日记显示不佳膳食钙和维生素D的摄入量与EoE那些。这项研究还发现,孩子们更高的分数不正常喂养行为与历史相比健康对照组。喂养困难儿童EoE也已在其他研究报告。133 134营养师发挥关键作用的评估管理喂养困难,因此输入强烈建议任何饮食消除。
儿童营养摄入和生长的系统回顾与多个IgE介导的食物过敏确定六个相关研究。135年研究结果有更高的增长障碍和风险可能营养不良的风险更高,尽管结果不一致。一项研究确实发现孩子没有膳食咨询更容易缺乏钙和维生素D。
另一项研究评估100年前后牛奶过敏的儿童饮食消除。136年增长标记和生化参数影响与健康对照组相比,差异更明显与早期发病。225年特应性皮炎,儿童和成人完成为期3天的食物日记来评估营养充足。137年之间的关联被发现更多的食物过敏和营养不良。
鉴于食品饮食控制法的复杂性,有经验的营养师的帮助是很重要的结构饮食计划,并避免维生素缺乏随之而来这些复杂的饮食排除制度。实现形式的儿童排除饮食取决于感应和监测儿科营养师嵌入在一个治疗计划,确保营养,孩子的心理和发展需求。
一个英国研究中心,包括一个专门的营养师报道高水平的功效与消除饮食在回顾服务评估。138年这种方法是由美国过敏、哮喘和免疫学建议注册营养师的推荐任何个人规定的排除饮食EoE”。139年因此,支持从一个经验丰富的营养师建议减轻这些风险以及帮助病人成功的饮食。这特别适用于儿童和在从儿科过渡到成人保健。
GDG建议所有儿科患者,大多数成年患者着手EoE膳食管理应该由multiprofessional团队管理一个有经验的临床医生,营养师和专家选择病人的过敏专科医生。
消除饮食与药物治疗相结合并不是经常推荐但可以被认为是治疗失败的病例
证据等级:很低。
推荐等级:强劲。
协议:94%。
在一个小的儿科回顾性研究中,组织学缓解率为吞下类固醇和过敏试验指导饮食和疗法都是50%,分别为60%和80%。140年为缓解症状也看到类似的结果,尽管只有70%的重复食管活检。
3个月的审判了类固醇和特遣部队(牛奶和大豆)与进一步排除饮食的3个月29个孩子的回顾性队列研究。141年从51中嗜酸性粒细胞计数下降到2 /高通滤波器和联合治疗(p < 0.001),增加到31日饮食本身(p = 0.07)。吞咽困难改善这两种方法。
类似的研究在23个成年人报道,联合治疗与局部皮质类固醇和排除饮食整体症状改善88%。142年然而,嗜酸性粒细胞计数峰值没有明显下降(从平均54减少到36 (p = 0.12)),除了减少内镜沟从84%降至55% (p = 0.02),没有其他内镜特征显著减少。值得注意的是,先前未能应对单一疗法在90%的病人记录。
GDG建议开始治疗EoE单一疗法的患者饮食或药物治疗;对于大多数病人这将是药物治疗比饮食更容易实现限制,需要动力,多个内窥镜检查和支持从一个专业的营养师。143年联合治疗的药物和饮食应该留给选择单药治疗失败的患者和获得multiprofessional团队包括营养师跟着他们仔细和监控反应(图3)。
食物过敏测试(皮肤刺痛,特定的IgE,补丁测试)不推荐选择饮食限制治疗嗜酸性食管炎的类型
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
伴随的过敏性疾病,如鼻炎、哮喘和湿疹EoE患者中很常见。24日144 - 146最近的一项系统回顾21研究包括超过50 000成人和儿科患者与健康对照组报道过敏性鼻炎患者的患病率更高EoE与湿疹或哮喘。146年然而,EoE似乎没有一种ige疾病。一项研究观察对IgE抗体的功效(omalizumab)与安慰剂比较超过16周147年没有发现任何好处,但组织学分析食管活检显示增加IgG-4 EoE患者与固有层的控制;然而IgG-4的角色在EoE的发病机制仍不确定。Food-specific IgE /免疫球蛋白抗体已经食管的样本中发现过,但是潜在的病理生理学和相关管理EoE尚不清楚。148 149有针对性的膳食的基础上消除IgE测试是没有比经验饮食更有效消除。123 150同样,补丁测试(延迟non-IgE-mediated过敏)未能证明任何治疗的益处。151年过敏测试,因此不建议在指导饮食消除。
发表研究的荟萃分析表明,过敏测试指导饮食组织学缓解率最低。123年但是,与其他饮食控制法分析,有相当大的研究之间的异质性,归因于不同的过敏测试方法(皮肤刺痛,特定的IgE,补丁测试)以及他们的解释。此外,EoE被认为是主要non-IgE-mediated条件152年因此测试食品触发器使用IgE-based方法不太可能是准确的
GDG不建议食品特定抗体检测(IgE或IgG-4)患者EoE或antibody-directed饮食消除EoE的管理。
专属元素在嗜酸性食管炎饮食有限的作用,疗效高但一致性低利率,应该留给病人耐火其他疗法
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
专属元素饮食使用基于氨基酸饲料被发现在诱导缓解期是非常有效的123 127但是他们是昂贵的,退出率较高,减肥和non-concordance是常见的。127 153在儿科的研究很多都是美联储通过肠内喂养管和英国临床实践专属元素饮食很少使用,因为它们不是可持续的长期的。
回顾性研究比较的结果基本与儿童科幻研究五个孩子失败的科幻小说。122年其中,四个回应(三个完全和一个部分),和一个拒绝治疗。没有发现其他证据的基本饮食后其他治疗的失败。
独家元素饮食可能被视为二线或三线治疗失败后排除饮食的食物。154年
氨基酸饲料也可以排除饮食有益的补充,155年尤其是当减肥或发生广泛的食物是可以避免的。
聚合物或部分水解(semi-elemental)提要不适合EoE因为它们包含完整或部分完整的牛奶蛋白质,牛奶是最常报道EoE饮食引发。基本饮食的目标是消除所有的食物从饮食抗原合成氨基酸基础饲料。
GDG建议只使用基本的饮食选择患者,经过仔细multiprofessional讨论,在治疗耐火性的设置所有的常规治疗。
质子泵抑制剂治疗是有效的诱导组织学及临床缓解期患者嗜酸性食管炎
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
一线治疗的EoE PPI单一疗法被广泛实践,156年虽然证据效力历来是有限的数据观测研究数量很少的患者。早期研究广泛应用不同诊断标准和定义的响应,尤其是因为前面举行了但现在放弃的区别PPI反应疾病和EoE“真实”。
最近的一项前瞻性研究的231名儿童157年PPI治疗后临床病理的反应率27.7%,并获得了内镜特征预测治疗失败包括内窥镜特性(可见水肿(或2.04);线性沟(或2.14);近端嗜酸性渗透(或3.26)的风险)。
33的系统回顾和荟萃分析研究(主要是小,回顾性病例分析),汇集报告的431名成年人和188名儿童患者的部分临床和组织学反应率为60.8%和50.5%,分别。50
由于异质性的比较研究是困难的,不同的PPI剂量使用,变量症状反应率和组织学缓解术语的使用上的差异(例如,< 5嗜酸性粒细胞/高通滤波器与< 15嗜酸性粒细胞/高通滤波器)。
最近11异构的系统回顾和荟萃分析的随机对照试验158年人口集中病人的456名成人和儿童EoE排名PPI治疗比安慰剂更有效,全身性类固醇和生物治疗(anti-interleukin-5抗体),但效果低于局部布地奈德准备。
最近的一项横断面研究的534名成年人和76名儿童从欧洲注册使用收集的数据156年报道的组织学反应48.8%和71.0%的患者的临床反应。此外,这项研究证明了更优惠的利率的反应患者的炎症与纤维化疾病表型相比。
在大多数的研究中,PPI拍摄了8周,然后重复活检组织学反应评估。在未来的研究中,57个孩子对一个初始PPI治疗8周的课程(奥美拉唑1毫克/公斤每天两次(40毫克每天两次进行维持治疗12个月的唑1毫克/公斤/天,最大剂量40毫克/天)。159年70.1%表现出长期组织学缓解超过12个月。然而长期复发率在PPI数据缺乏。
GDG认为PPI治疗患者是有效EoE基于响应和组织学缓解症状的组合。
质子泵抑制剂治疗应给予两次每天至少8 - 12周的组织学反应在治疗前评估
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
大多数已发表的研究包括与PPI治疗8周之后,响应通过重复内窥镜检查和评估食管活检。代理和剂量差异很大,尽管政权通常包括一个最小剂量奥美拉唑40毫克每日或等价,这可能反映了当前广泛的临床实践。奥美拉唑是唯一PPI治疗EoE评估。
在2015年的荟萃分析50描述了一种趋势增加了每天两次剂量与疗效每天一次剂量。
显著差异在临床病理的反应率在规定EoE患者大剂量PPI,例如,奥美拉唑20毫克每天两次报告更高(50.8%),比标准或低剂量政权(35.8%)。156年本研究包括分析诱导缓解治疗持续时间的影响。治疗8 - 10周授予反应率为50.4%。治疗持续时间长(> 10 - 12周)与更大的响应率(65.2%)虽然在患者观察到的效果是减少时间比这(反应率44.1%),作者推测可能与治疗的一致性。
尽管PPI治疗不是用于EoE许可,其使用在某些情况下如上面高亮显示的已被证明是有效的。在这种情况下,它也是必不可少的,病人和他们的全科医生的明确原因PPI的处方,也就是说,EoE管理,而不是作为一个GORD治疗。减少剂量低剂量并不表示,尤其是在初级护理。
GDG因此建议如果使用PPI治疗管理EoE,奥美拉唑在20毫克的剂量每天两次使用清晰的解释信件与初级护理团队的迹象。
患者实现组织学反应,质子泵抑制剂治疗出现有效的维持缓解
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:89%。
公布的数据有限,没有定义适当的长期维护策略的前瞻性随机试验EoE患者回应PPI治疗。
在未来的研究中,57个孩子对一个初始PPI治疗8周的课程(奥美拉唑1毫克/公斤每天两次(40毫克每天两次))是维护治疗12个月。长期的组织学缓解表现出70.1%。159年
75 PPI响应患者的回顾性队列研究观察组织学缓解持续在73%和100%的临床缓解维护PPI治疗至少12个月。160年十六岁的患者停止治疗后至少12个月,其中,14例(87.5%)出现症状复发和组织学复发展出。
后续研究40 PPI响应EoE报告了类似的结果有81%的患者在长期临床病理的缓解。161年
在172年的使用维护PPI治疗的630 PPI治疗患者在注册中心的研究156年报告说,那些有完整的临床和组织学后续数据(n = 103), 69.9%表现出持续的临床病理的缓解。符合其他较小的系列中,质子泵抑制剂的效果维持疾病缓解的程度密切相关响应与初始治疗。
没有发表的研究维持治疗的持续时间超过12个月,但由于高复发风险的停止治疗,GDG表明维护PPI治疗可以视为EoE患者长期治疗的临床和组织学缓解。
局部类固醇药膏能有效地诱导在嗜酸性食管炎组织学及临床缓解
证据等级:高。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
局部类固醇已被证明是非常有效的在EoE诱导缓解。至少11个随机对照试验,总结在荟萃分析和系统评价,表明局部类固醇治疗是有效的。一个大的荟萃分析162年显示组织学缓解OR为13.66 (95% CI 2.65 - 70.34)。
然而,变化代理人,治疗剂量、输送系统、长度和结束点在研究阻碍之间的比较研究。吞下fluticasone通常使用剂量为880微克(四个泡芙)每天两次,而在安慰剂对照试验组织学反应是实现在62%和0%安慰剂。163年然而,在临床缓解率差异不显著(57% vs 33%)。
比较研究粘性布地奈德和fluticasone显示组织学缓解明显高于口服粘性布地奈德组(64% vs 27%)。164年随后的随机对照试验的布地奈德泥浆和fluticasone显示等效为两个治疗100% vs 94.7%,组织学缓解。165年
对临床缓解的影响还不清楚,直到最近的一项研究布地奈德orodispersible片1毫克每天两次。48这个具有里程碑意义的研究证实临床病理的缓解(嗜酸性粒细胞计数< 5 /高通滤波器,吞咽困难和吞咽痛评分< 2)在星期6和0%安慰剂57.6%,和84%在开放标签扩展到12周。
没有进行直接比较fluticasone和布地奈德之间的孩子。只有前瞻性研究中,90%的20个孩子进入缓解期12周后使用口腔粘布地奈德。166年
关于诱导剂量口服布地奈德的粘性制备的孩子,大多数中心使用的诱导剂量布地奈德1毫克/天如果小于150厘米或2毫克/天如果大于150厘米作为单剂量或每天分为两剂。在一系列系列单中心和多中心的大孩子,更高的剂量4毫克/天(大于150厘米或孩子11岁以上)已被用于病人没有反应的标准剂量2毫克/天。迄今为止没有共识儿科肠胃科关于时间、剂量和降级感应感应治疗超过12 - 24周的治疗,但结果安慰剂对照的随机研究将提供更多的证据。
在成年人中,GDG支持使用orodispersible布地奈德比其他吞下的诱导治疗类固醇制剂EoE鉴于其在英国和欧洲监管机构的批准。对于青少年来说,使用orodispersible布地奈德可能有益但目前要求地方当局的批准。儿童口腔粘布地奈德的GDG支持使用适龄粘性配方和体积EoE的诱导治疗。
临床和组织学复发高戒断的局部类固醇治疗后,临床检查后,应建议维持治疗
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:94%。
阶段3双盲随机安慰剂对照试验比较维持治疗和0.5毫克每天两次或两次1.0毫克每天orodispersible布地奈德与安慰剂在48周显示持续缓解73.5%和75%的患者在治疗武器与4.4%安慰剂相比,分别。167年的好处orodispersible布地奈德被视为在所有组患者EoE,和复发的平均时间为87天安慰剂组相比,治疗组> 350天。本研究报告功效大于所有先前的研究在维持治疗用吞下吸入局部类固醇fluticasone或布地奈德浆等。在成年人的布地奈德泥浆研究只有35.7%的患者保持组织学缓解后1年,其中四分之三经历尽管治疗有症状的复发。168年这种治疗是安全的,没有严重不良事件,只有轻微的副作用白色念珠菌感染在多达22%的病人,没有任何影响日常生活活动和不需要研究药物被停止。
前瞻性,双盲,安慰剂对照研究涉及30儿科患者安慰剂或2毫克每天两次口腔粘布地奈德(OVB) 12周,开放标签扩展24周的研究提供2毫克每天OVB一次或两次1.5 - -2.0毫克每天持续的组织学和内窥镜缓解(定义为< 6嗜酸性粒细胞/高通滤波器)在49%的OVB患者(< 15嗜酸性粒细胞/高通滤波器在58%)此前接受安慰剂和23%(< 6嗜酸性粒细胞/高通滤波器)或28%(< 15嗜酸性粒细胞/高通滤波器)以前OVB对待。169年
基于此初始数据维护的缓解orodispersible布地奈德治疗在12个月期间,GDG建议使用这个配方对他人的维护缓解EoE青少年与成年人选择受制于当地的批准(图3)。为了孩子,OVB推荐的准备,维护定制根据个人剂量反应和监测潜在的副作用。
在EoE全身性类固醇不推荐
证据等级:高。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
随机对照试验的80名儿童,病人被随机到强的松(1毫克/公斤每天两次)或吞下(220毫克或440毫克每天四次根据年龄)为12周。170年组织学缓解相似周4(94%),但更常见的不良事件强的松组(40%:食欲过盛,体重增加,cushingoid表象)与fluticasone集团(仅15%:食管念珠菌病)。
系统性的使用类固醇治疗儿童EoE被报道在5.3%的患者回顾性登记。143年20这些22名患者,狭窄疾病迹象。在后续的内窥镜检查,95%显示分辨率的限制,67%正常eosinophili计数/高通滤波器。而所有病人临床改善,75%(15/20)被报道为无症状。只是短暂的,小全身性类固醇的副作用,包括食欲过盛在50%,体重增加25%,多动和粉刺被报道。所有的病人继续使用标准EoE治疗。患者随访平均66个月(IQR 24 - 77.5, 9 - 249)。三位患者中,只有部分回应全身性类固醇,接受了食管扩张。171年
没有全身性类固醇的使用数据管理EoE的成年人。
GDG因此不建议使用管理的系统性类固醇EoE儿科或成人non-stricturing疾病患者。
免疫调制剂(咪唑硫嘌呤、巯嘌呤)不推荐在嗜酸性食管炎的管理
证据等级:低。
推荐:水平薄弱。
协议:89%。
没有足够的证据推荐EoE免疫调制剂治疗。在2007年出版的一系列案件的三个病人,172年谁都依赖类固醇,免疫调制剂引起的临床和组织学缓解但复发的患者停止治疗。很少有研究与低质量证据的使用的免疫调制剂管理耐火EoE和这些代理因此不推荐。
单克隆抗体疗法,如anti-TNF和anti-integrin疗法,通常用于炎症性肠病不推荐在嗜酸性食管炎的管理
证据等级:低。
推荐:水平薄弱。
协议:100%。
鉴于EoE和炎症性肠病都是慢性胃肠道免疫介导性疾病,有兴趣关于这两个共存的条件。
的前瞻性群组分析Truven MarketScan数据库(2009 - 2016)134 013 536个人的报道,与个人没有诊断相比,EoE较高的风险在克罗恩病的患者(发病率比(IRR) = 5.4, p < 0.01)和溃疡性结肠炎(IRR = 3.5, p < 0.01)。173年
它因此被假定使用生物药物,常用的IBD的管理可能产生积极影响的症状和组织学的EoE患者。
英夫利昔单抗是一种嵌合IgG1单克隆抗体,抑制肿瘤坏死因子(TNF) -α和被管理的基石溃疡性结肠炎和克罗恩病,以及其他免疫疾病如风湿性关节炎。174年开放标签研究调查了使用英夫利昔单抗5毫克/公斤的剂量皮质类固醇依赖EoE患者严重。175年在这个临床病理的研究中,几乎没有改善症状得分pre-infliximab和4周后第二个输液。
此外,没有改进的评估内镜食管的表象或嗜酸性粒细胞计数。虽然这经验仅限于只有三个病人,其他组织学参数表明疾病机制的差异来解释这些观察。TNF-α水平降低在所有患者治疗后,但这并不与eotaxin-3表达式,这并没有改变有两个病人,并被视为增加第三。因此,鉴于目前的知识EoE疾病的机理,结合这些数据,TNF-α封锁EoE不太可能有任何临床影响。
的anti-α4β7整合素,vedolizumab也一直在EoE管理进行研究。有描述在小群嗜酸性胃肠炎患者vedolizumab回应。176年也有病例报告描述伴随EoE和克罗恩氏病,出现vedolizumab做出回应。177年虽然它已经表明,抑制α4β7整合素可以减少嗜酸性粒细胞迁移和生存在食管,尚未有任何更大规模的研究证实了这点,没有高质量的数据vedolizumab EoE治疗中的作用。
GDG因此表明适应症以外的生物使用证实炎症性肠病,没有足够的证据推荐使用这些代理EoE孤单。
新型生物制剂用于其他过敏性疾病(如dupilumab cendakimab和benralizumab)显示治疗嗜酸性食管炎的承诺
证据等级:低。
推荐:水平薄弱。
协议:88%。
anti-interleukin (IL) 4受体单克隆抗体dupilumab被用于慢性湿疹等过敏性疾病的管理,178年和哮喘。179年从力学上看,目标是il - 4和IL-13通路已经被认为是一个潜在的有用的策略在管理EoE患者。在第二阶段随机试验的成年患者主动EoE, dupilumab的影响研究在23个患者并与24安慰剂控制。180年接受每周注射dupilumab(12周300毫克)有显著减少他们在10周的吞咽困难症状使用Straumann吞咽困难仪器patient-reported结果分数(平均减少3.0与1.3相比安慰剂组,p = 0.0304)。此外,峰值平均嗜酸性粒细胞计数/高通滤波器降低了86.8嗜酸性粒细胞(107.1%)与安慰剂相比,(p < 0.001)。内窥镜参数也改善治疗组(EREF分数)和食管的膨胀性,在第12周与安慰剂比较(p = 0.006, p < 0.001,分别)。虽然有些副作用治疗组中所描述的,这些都是轻微的,一般耐受性良好(35%在注射部位有红斑,17%有鼻咽炎,与安慰剂相比,8%和4%,分别与无严重不良事件报告)。
anti-IL-13单克隆抗体cendakimab (RPC4046)也一直在研究第二阶段试验。181年在99名成年人在16周试验中,有显著减少意味着嗜酸性粒细胞计数和吞咽困难的分数。这也是真正的类固醇耐火材料情况下(n = 47)。三期多中心的研究正在进行中(cc - 93538)来评估其使用诱导和维持治疗。
其他目标,如IL-5通路可能是重要的EoE的管理。anti-IL5剂,研究了mepolizumab随机,安慰剂对照双盲试验182年,发现显示食管的嗜酸性粒细胞计数与控制相比减少了54% (5%),p = 0.03,虽然症状改善不了。
anti-IL5受体单克隆抗体,benralizumab也被证明是有效的治疗嗜酸性的哮喘183年因此病人管理的潜在候选人。有病例报道EoE benralizumab嗜酸性哮喘患者谁是哮喘,还规定导致完整解决吞咽困难症状和缓解深处的组织学证据。184年Benralizumab hypereosinophilic障碍患者中使用随机,双盲,安慰剂对照第二阶段研究导致显著降低血清和组织嗜酸性粒细胞计数185年74%的患者有持续的响应在48周,也没有不良事件限制治疗。
墨西拿的3期临床试验,评估患者使用benralizumab EoE将添加进一步的理解是否IL-5可以帮助抑制症状和组织学反应在24周。
没有随机对照试验的数据仅在EoE, GDG不能目前建议使用dupilumab cendakimab或benralizumab,但他们可能共存变应性疾病患者的治疗选择。等待进一步的研究结果,这些药物显示承诺未来的治疗方案(图3)。
钠cromoglycate montelukast和抗组胺药不推荐在嗜酸性食管炎的管理,但可能在伴随的过敏性疾病
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:94%。
EoE重叠和过敏性疾病,药物常用于过敏性条件,如肥大细胞稳定剂和白三烯拮抗剂在EoE视为潜在的治疗靶点。
同时,实验室研究已经证明降低免疫反应后cromoglycate钠的使用,186年这些发现还没有被证明在临床设置。Liacouras等描述使用4周的钠cromoglycate 14个孩子,导致没有症状改善或组织学资料。187年
白三烯拮抗剂如montelukast一直在调查一个随机,安慰剂对照,双盲试验188年评估维护类固醇引起的缓解。研究montelukast 20毫克/天,40%的治疗组和对照组的23.8%是在26周后缓解,缓解的或montelukast为0.48 (95% CI 0.10 - 2.16, p = 0.33)。
因此没有令人信服的证据,这些药物的使用,或抗组胺药EoE的管理,但他们是得到许可的和有用的其他过敏性疾病的治疗方法。
GDG因此不建议使用这些药物的主要管理EoE的症状,但承认他们在变应性疾病共存的角色。
如果症状复发治疗时,我们建议重复评估和进一步获得组织学的内窥镜检查
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:94%。
有许多原因与EoE吞咽困难症状在患者治疗,包括耐火炎性疾病,先前未被发现的fibrostenotic疾病,以及潜在的后遗症的治疗如食管念珠菌病的存在。48 167
GDG推荐重复评估在任何症状复发患者获得组织学评估嗜酸性粒细胞计数/ 0.3毫米2,以及排除疾病或并发症的治疗。
嗜酸性食管炎患者耐火材料有重大相伴过敏性疾病的治疗和/或应由过敏临床胃肠病学家和专家共同管理优化治疗。
证据级别:非常低。
推荐:强度弱。
协议:88%。
伴随在EoE患者中是很常见的过敏性疾病。虽然没有高质量证据表明EoE响应相伴过敏性疾病的治疗,它是良好的临床实践优化管理患者的过敏性疾病的重要症状。
与EoE大约一半的孩子有其他过敏性疾病,和在一些饮食限制ige食物过敏,过敏联合诊所过敏症专科医师和营养师适合建立个性化计划实现消除饮食所需食物过敏,确保营养的要求得到满足,并讨论个人偏好和可行性EoE的治疗方案,为了探索选择治疗饮食的或药理意味着潜在non-IgE EoE介导免疫途径。
并发症
英国可以低估狭窄的频率和狭窄的腔内食管嗜酸性食管炎
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:89%。
EoE的呈现表型可能是炎症或纤维化。是平民的年轻患者呈现炎症进展狭窄,而在年龄较大的儿童或成人建立束缚在演讲更常见。53 189诊断的延迟EoE增加狭窄的风险形成时间的方式。管理EoE的困难之一是未来纤维改造的不可预测性。有些病人似乎没有进步而进步速度不同决定维持治疗和并发症预防很难赋予个性。
至少有10%的患者EoE发展限制和额外的数量有一个窄口径的食道,53 55通常很难预测的表型或活检。190年食管狭窄通常很难发现简单的内窥镜检查191年和钡的研究可能更明显或EndoFLIP膨胀性测试。192 193最常见的展示网站远端食管狭窄的但狭窄沿着食道的长度可以在任何地方发生。194年
与局部类固醇治疗可能减少嗜酸性食管炎的狭窄的发展
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:83%。
EoE是一种慢性疾病,可能进步fibrostenotic疾病如果没有规定一个有效的抗炎。195 196狭窄复发后一年内可能发生膨胀,除非一个有效的维护使用抗炎治疗。167 197 198儿童潜在的纤维化明显减少患者54 EoE从基线的92%降至39%后24个月维护fluticasone吞噬。197年
内镜扩张是有效改善患者症状fibrostenotic疾病
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
EoE导致fibrostenotic可以改变由于持续食管炎症。这可呈现窄口径的食管(< 13毫米)和狭窄。大部分的数据与扩张过程在EOE获得成人的研究。儿科数据更稀缺,仅限于案例系列,但已被证明是安全和有效的。199 200
只有一个随机对照试验201年已发表比较膨胀和药物治疗(fluticasone局部类固醇)。29个病人随机fluticasone扩张和21。重要的是并不是所有患者狭窄疾病,因此没有区别与扩张症状改善。
大多数的疗效数据膨胀因此从回顾性单中心研究。九个研究的荟萃分析202年发现临床改进记录在患者的75% (95% CI 59%到93%,I2 = 86%)。
因为所有的研究回顾,他们将受到一些报告偏见的影响。并不是所有在后续研究报道口径,与大多数报道吞咽困难的分数。BSG扩张指南203年建议目标直径16毫米是一个令人满意的终点,作为证据表明之外的症状没有改善这一点。
长时间之间扩张一直在观察那些接受局部类固醇治疗,鉴于内镜扩张没有对炎症的影响。
Intra-lesional去炎松也可能是有益的和已被证明提供潜在增加直径大小达到EoE患者执行扩张时,尽管它似乎并不影响扩张所需的数量。194年
有关执行扩张的方法的技术细节,我们建议安排英国指南在临床实践的扩张。203年
内镜扩张对嗜酸性食管炎患者是安全的,而且可以使用气球或执行探条扩张器
证据等级:高。
推荐等级:强劲。
协议:94%。
膨胀的迹象EoE狭窄和症状的存在尽管局部类固醇等有效的抗炎治疗。204年疼痛是一种常见的发生在术后,患者应该警告。205年在紧张的情况下食管狭窄影响吞咽和营养摄入量,扩张可能制定医疗抗炎治疗前已经开始。深粘膜后眼泪是相当常见的扩张(9%)206年和内窥镜检查期间及之后与疼痛相关。
穿孔的风险在内镜或扩张的EoE狭窄并不高于其他良性的条件。在671年EoE扩张,一个穿孔报道但有频繁的粘膜的眼泪。207年后出版的国际指导方针59和改进的理解方法狭窄扩张,203年穿孔报道现在很低的频率在0.38%的荟萃分析1820成人和儿科EoE食道扩张,208年和没有更多的其他良性疾病的消化性等食管狭窄,低于失弛缓性和恶性肿瘤。209年扩张同样有效和安全在成人和孩子,没有结果差异探条范围或通过气球扩张器。208 - 210探条帽等新技术也一直在使用,发现技术上是可行的和安全的选择。211年
狭窄患者的临床结果更好治疗扩张结合有效的抗炎治疗,如局部类固醇药膏
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
扩张治疗后吞咽困难的质量改进是好的,时间长达1年。205 212症状改善的程度和持续时间依赖于分辨率食管墙的改造,这是最好的局部类固醇治疗除了扩张。213年使用膨胀可能EoE的主要治疗214年但在这种情况下有效的抗炎治疗后应立即开始扩张。
儿童系统性类固醇的使用在20个孩子狭窄患者的回顾性队列在欧洲的410名儿童。十八岁已经出现吞咽困难或食物丸恶化而PPI治疗阻塞和76%。全身性类固醇治疗后,在随访显示分辨率的狭窄内镜95%和67%的嗜酸性粒细胞/高通滤波器正常计数。而所有病人临床改善,75%(15/20)被报道为无症状。只是短暂的,小全身性类固醇的副作用,包括摄食过量(10/20),体重增加(5/20),多动(2/20)和痤疮(1/20)报道。所有的病人继续使用标准EoE治疗。患者随访平均66个月(IQR 24 - 77.5, 9 - 249)。三位患者中,只有部分回应全身性类固醇,接受了食管扩张。171年
EoE儿科患者,严重食管狭窄安全、迅速应对短期课程的系统性类固醇架桥标准EoE治疗。
GDG建议使用抗炎药物结合扩张治疗儿童和成年人。
嗜酸性食管炎的最常见原因是自发性食管穿孔,这可能发生在任何年龄,从儿童到成人
证据等级:高。
推荐等级:不适用。
协议:100%。
EoE现在是自发性食管穿孔最常见的原因,这可能发生在任何年龄,从儿童到成人。215年13 27日36在一个荟萃分析EoE表示,46作者确定了76名成年人与食管穿孔。在儿科的一项研究中,215年五个孩子在法国被确定与EoE食管穿孔,当添加到四个孩子穿孔和荟萃分析的案例报告46发表的85例。
穿孔通常是自发的,当它发生后仪器更常与刚性内窥镜的使用程序36(2 241年10刚性内窥镜检查与0与灵活的内窥镜检查),或推动技术丸阻塞(五个病人)。46穿孔的其余部分都是自发的。重要的是要理解之间的差异从一个由于Boerhaave EoE穿孔的综合症,因为他们的治疗和结果显著不同。216年Boerhaave撕裂综合征是一个大型的全厚度降低三分之一的巨大污染的远端食管胸腔,这通常需要手术治疗,有高死亡率> 50%。在EoE穿孔时通常发生食物丸阻塞。36 217 218这通常是多个,通常小,部分眼泪或解剖组织的飞机,219年46有限的外渗,主要是空气和液体而不是与大量的食品在纵隔或胸腔。手术需要在少数(30%)和死亡率没有报告。46大多数解决放置鼻胃管的保守治疗,静脉注射液和预防性抗生素。
嗜酸性食管炎的穿孔,CT对比研究应该进行评估外渗的程度
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:89%。
CT对比研究应该进行评估外渗的程度,通常仅限于2 - 3厘米内腔和如果有有限的外渗,穿孔应保守管理。不再流泪可能需要内镜或手术干预。59岁220
在嗜酸性食管炎穿孔的情况下,如果有有限的外渗,这个病人应该适当地管理,从胃肠病学与多学科输入,手术和放射学专家
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
EoE穿孔应由一个多学科小组包括胃肠外科医生,胃肠病学家,放射科医师和营养师。因为之前发布的指导方针59多学科的参与EoE穿孔已经成为标准化的管理。217年决策由多个学科是很重要的221 222由于放射学的含义的解释,可能需要重复内镜引流,决定在营养和支架等外来干预的时机,食管胸腔引流或手术干预。223年
多学科团队管理之前,EoE穿孔是相对贫穷的结果。进化的新选项在食管穿孔的管理已经确定需要谨慎决策在早期阶段的基础上,额外的腔和胸腔的参与程度。224年
哪里有一个有限的(< 3 cms)腔或溢出,内窥镜腔应由一个排水的排水,有或没有吸力。223 225
内窥镜真空疗法可能表明在这种情况下,得到好的结果的吻合的泄漏和儿童穿孔,但没有具体的数据可用在EoE穿孔。
承认,内窥镜评估和干预发挥重要作用在管理自发性食管穿孔的早期阶段。226年
任何蛀牙都应该通过鼻管排水和重新评估每日在最初阶段。支架的使用是表示当泪水缓慢愈合,或有一个重要的市外的腔,充分沥干。46 227 228
GDG建议大量泄漏的管理应该个性化,在多学科小组讨论。支架和下水道需要专业知识和经验在处理这个复杂的情况。
饮食治疗的心理影响应该感激和讨论与嗜酸性食管炎患者和他们的看护人
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:95%。
饮食治疗的心理影响是显著的229年应该被理解和讨论EoE患者和他们的看护人因为社会排斥是常见的在这个环境中,由于身体吃在公共的困难和限制饮食内容排除饮食。这可能是雪上加霜的观察,精神障碍和精神药物的使用在EoE患者更常见,尤其是老年妇女。230年
使用验证EoE工具对孩子和父母,生活质量分数对那些孩子对待饮食限制比那些没有限制(患者自我报告:61.6和74.3 (p < 0.01);父母proxy-report: 65.5和74.7 (p < 0.01))231年证实了心理负担,排除饮食可能在一些病人。
焦虑和抑郁在嗜酸性食管炎影响患者因症状持续和社会限制和缓解的有效疗法
证据等级:低。
推荐等级:强劲。
协议:100%。
EoE影响患者的焦虑和抑郁由于持续症状,社会限制,这是缓解的有效疗法。232年
较高的心理健康支持EoE儿童需要被报道。233年因素被认为是重要的饮食限制,重复做和经皮内镜胃造口术(PEG)的喂食。百分之六十九的孩子称社交困难,41%焦虑、睡眠困难33%,28%的抑郁,26%的学校问题,焦虑和抑郁被报道随着年龄增加。129年
如果质子泵抑制剂治疗引起的副作用(腹泻、胃肠感染或缺镁),然后考虑改用替代治疗,如饮食或局部类固醇
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:94%。
文献在PPI的副作用是广泛而经常描述休闲协会协会没有证据。234年因此我们建议开关远离PPI治疗只有PPI造成的副作用很明显。这是相对确定的情况下的腹泻停止PPI的这几天内解决。胃肠道的感染等空肠弯曲杆菌的抗菌疗法可能是必要的,以及停止PPI。在缺镁的关系的情况下可能是多因素疾病,涉及,例如,利尿药物以及PPI和个性化决策是必要的。
念珠菌感染可能发生在一个小比例的嗜酸性食管炎患者采用局部皮质激素治疗时,应该由局部抗真菌治疗持续的局部类固醇
证据等级:温和。
推荐等级:强劲。
协议:89%。
组织学证实口咽和食管念珠菌病症状5患者136例(3.6%)接受0.5 - -1.0毫克每天两次orodispersible布地奈德平板电脑一年多了(感应12周+维持治疗48周)。感染解决口服制霉菌素悬挂在所有情况下,不需要停止口腔局部类固醇治疗。167年儿童数据局部类固醇(吞下吸入或粘性)目前有限,和前瞻性试验的结果仍悬而未决。
局部类固醇引起的副作用还没有记录在患者的长期治疗嗜酸性食管炎;持续监测的骨矿物质密度和肾上腺抑制建议儿童和青少年
证据等级:高。
推荐等级:强劲。
协议:94%。
患者的随访研究EoE布地奈德治疗orodispersible平板电脑超过1年平均血清皮质醇水平相似(1毫克或0.5毫克每天两次12.1和11.3 ug / dL)的安慰剂(10.1 ug / dL)。167年在研究早晨皮质醇下降低于正常的下限(6.2 ug / dL)在4名患者(3%),但这没有临床疗效。直到进一步的数据可用于儿童和青少年,GDG建议监测肾上腺抑制,长期高剂量、骨矿物质密度对这些长期的局部类固醇治疗被认为是年轻的病人,尤其是孩子还为其他疾病如哮喘接收局部类固醇暴露于累积效应。
未来的研究
EoE需要研究的未来方向的知识差距不一定理解和地区我们已经有很多的知识。因此可能支持的文献可能缺乏研究的未来方向。
研究需要嗜酸性食管炎的原因和过程,和疾病预防的疾病
首先,有更多的了解疾病本身,收购条件的风险因素和根本原因或原因。理论,包括早期生活事件(生育模式,配方奶粉喂养,暴露于抗生素和PPI药物),和食物抗原反应,和遗传易感性非常受欢迎,但是他们并没有解释为什么条件只在1980年代开始报道,也不解释这种病症的发病率大大增加。了解地理和种族差异可能会提供一些线索,但根本原因分析是目前非常不完整的。235年发现anoctamin-1作为EoE食管上皮增殖的关键驱动因素236年人类需要确认和翻译成一个有效的药物目标。生物学的研究进展从EoE炎性表型纤维化已开始产生结果,但没有准备临床应用。237 - 239
目前没有知识,将有助于防止或避免EoE。鉴于其越来越频繁,在生活质量和增加负担在经济方面有很大需要制定预防策略。
研究需要non-endoscopic抽样技术嗜酸性食管炎的疾病诊断和随访
主要限制在诊断EoE需要内镜活检。随机活检样本中也有局限性,由于疾病的不自然,尽管先进的内窥镜成像可能克服这一点。
的检测方法,避免需要内窥镜检查和活检包括字符串测试,Cytosponge和其他新技术。这些都是在开发的早期阶段,还没有完全的特征和校准在正常范围内。
是非常不可能的血液测试将是一个准确的诊断标记EoE因为病理生理学的条件作为IgG4局部粘膜免疫反应性。研究集中在评估替代方式食道内壁的细胞。这个问题一直是一个关键问题在COVID-19大流行已成为关注焦点的潜在价值non-endoscopic Cytosponge和字符串的方法测试。114年然而,没有足够的研究已经发表在他们的为他们推荐使用当前的指导方针。GDG也承认其他评估患者EoE正在评估等底内窥镜的使用在减少病人不适可能是有利的在多个上座率预计为组织学缓解取活组织检查和评估(如食品排除饮食)。
研究需要量化症状严重程度的一种标准的方式,有助于指导治疗和记录疾病的反应
症状严重程度问卷调查需要开发,以促进结构化半定量比较治疗前后的症状。现有的调查问卷只研究了实践或药物治疗试验。240年
儿科验证问卷开发测量健康相关的生活质量7在EoE,被代理用于儿童和家长。这些可以在不同的语言和不同的文化。
一个明确的决策工具援助初始治疗是必要的。这可能是病人的症状严重程度问卷调查的形式,对其拥有或结合其他观察如内窥镜外观的严重性或纤维化。117年歧视不同治疗方案的适用性的个别患者会极大地得益于这样一个工具。虽然已经有早期的例子,231 241 242更多的研究是必要的。
研究需要在嗜酸性食管炎患者教育和共享决策之间的病人和他们的医生
发展平衡的病人是非常重要的信息,这样对治疗决策是基于充分理解每个对待饮食和药物的影响类型病人的症状和生活质量。目前病人收集的许多信息是不受控制的网络来源,可以严重偏见基于作者的经验有限。病人组织有重要作用提供EoE及其管理患者信息访问。医疗机构应与患者合作支持组织如Eos网络发展中病人教育材料(EosNetwork.org)。还结合医疗和患者输入方向的研究,如嗜酸性的财团胃肠道疾病研究者(CEGIR),243年良好的实践研究的是一个明显的例子。由于全球互联网连接的可用性,确保这些机构有价值有一个全球视角。
在当前形势下卫生经济评估不同的治疗策略EoE是必不可少的好决策和卫生资源的使用。国家健康和保健研究所(NICE)最近公布的指导药物治疗的EoE建立了使用专用的局部类固醇治疗的价值。这个目前只针对诱导治疗,但有望在不久的将来检查维持治疗。没有饮食的成本效益的比较研究,和其他药物策略相对于专用的局部类固醇的使用。
研究需要比较可用药物治疗,包括新的生物药物和/或饮食在随机临床试验
新药开发等生物制剂的引入需要评估的有效性和成本效益。某些情况下,如多个过敏性条件一致可能支持他们使用特别是在症状严重。可能有年龄,比其他人更受益,如年轻或青少年患者在积极治疗可能长期的生活质量有很大的影响,而缺乏需要的一致性与每日平板政权能给更大的可靠性与疾病的反应。
饮食政权的一致性和长期生存能力问题需要支持和研究,以确保并不是所有患者最终需要药物治疗,如果另一个有效的饮食可以识别和维护。244年
在生物治疗新靶点的作用在EoE正在进行中,虽然目前处于初期阶段。除了为dupilumab 3期临床试验,NCT03633617(成年人)和NCT04394351(儿科)cendakimabNCT04753697,benralizumab(成人)NCT04543409180 245 - 247它正在进行中。小说也有药物和药物靶点如洛沙坦,激肽释放酶和Siglec-8。248年重要的是医学界能够与制药业合作,确保执行这些试验和高标准完成,这样的科学成果EoE疾病管理的增加我们的知识。更好地了解疾病的病理生理学,我们还可以确定表型更多个性化的治疗。
伦理语句
病人同意出版
伦理批准
不适用。
确认
我们感激的临床标准和服务委员会英国社会的胃肠病学调试这些指导方针,和下面的利益相关者和社会提供了宝贵的审查和评论指南开发过程中:英国社会的胃肠病学食管部分,英国社会的儿科胃肠病学,肝脏病学和营养,EOS网络。我们还要感谢教授阿扬Bredenoord(学术医疗中心,阿姆斯特丹)和教授格伦Furuta(科罗拉多大学医学院)提供外部同行评议专家,建议,指导和反馈。
引用
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脚注
广告和海航共同第一作者。
推特@anjan_dhar6、@LiverpoolAndrew @CarolLRead
贡献者广告,海航、大海NJT进行文献搜索和手稿的初始排序。后续审查手稿是核心写作小组领导:广告(定义和流行病学)NJT(临床表现、症状和获得保健),MRN (Investigations-Histology)、RS (Investigations-non-histology),托拉斯(治疗),海(并发症和未来的研究),MKHA(儿科部分)。PICO语句和指导语句是由所有成员在这些工作小组。导致所有成员讨论和投票(由海航组织)。所有核心写集团领导导致了手稿写在他们的广告和海航完成所有其他部分的手稿。所有其他作者完成ICMJE建议作者用适当的参与在指导开发过程的所有阶段,并起草的手稿。广告和海航的贡献同样。
资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。
相互竞争的利益看到补充表1。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
补充材料此内容已由作者(年代)。尚未审查由BMJ出版集团有限公司(BMJ)和可能没有被同行评议。任何意见或建议讨论仅代表作者(年代)和不了BMJ的支持。和责任起源于BMJ概不负责任何依赖的内容。内容包括任何翻译材料,BMJ并不保证翻译的准确性和可靠性(包括但不限于当地法规、临床指南,术语,药物名称和药物剂量),和不负责任何错误或遗漏引起的翻译和改编或否则。