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摘要
这些指南除了确定关键绩效指标(kpi)之外，还为大型无带梗结直肠息肉(lnpcp)患者的管理提供了基于证据的框架，允许对质量结果进行审核。这些是英国胃肠病学会(BSG)指南以前没有涵盖的领域。
遵循国家健康和护理卓越研究所(NICE)的BSG指南制定过程，并使用研究和评估指南评估(AGREE II)工具来构建指南制定过程。对截至2014年5月有关lnpcp评估和管理的英文文章进行了系统的文献综述。使用苏格兰校际指南网络(SIGN)方法学检查表系统评估被评估研究的质量。指南制定小组(GDG)的每个成员对建议声明进行评估，评分范围从1(非常同意)到5(非常不同意)，>达成共识需要80%的同意。如果没有达成一致意见，则使用改进的德尔菲过程重新评估和修改所提议的陈述，直到达成一致意见或放弃该陈述。随后举行了圆桌会议，以确定建议并评估所讨论的证据的强度。GRADE工具用于评估最终陈述的证据强度和建议强度。
还为lnpps的管理制定了关键绩效指标、培训框架和潜在的研究问题。希望这些指引能改善对lnpcp的评估和管理。
- 结肠息肉
- 结直肠腺瘤
- 手术切除
- 内视镜息肉切除术
- 内窥镜检查
这是一篇开放获取文章，根据创作共用属性非商业(CC BY-NC 4.0)许可证发布，该许可证允许其他人以非商业方式分发、混音、改编、在此作品的基础上进行构建，并以不同的条款许可其衍生作品，前提是原始作品被正确引用且使用是非商业性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
数据来自Altmetric.com
客观的
目的:为大型无蒂结直肠息肉(lnppps)的治疗提供一个结构化的框架。
目的和方法
该指南的目的是为参与lnpcp管理的临床医生(包括胃肠病学家、执业护士、医生、结直肠外科医生、放射科医生和病理学家)提供一个基于证据的优化管理lnpcp框架。这些指南专门指在评估时被认为是良性的病变和/或没有活检证实为恶性的病变。英国和爱尔兰结肠直肠医师协会(ACPGBI)最近的立场声明和更新的国家健康与护理卓越研究所(NICE)大肠癌指南详细介绍了恶性病变的管理。1- - - - - -3.
lnpcp增加了结直肠癌的风险，可能是内镜下切除的挑战性病变，并与不完全切除和并发症的风险增加有关。英国lnpcp的发病率是未知的，以前也没有针对这些病变的管理框架。
我们试图涵盖的关键问题包括:
与lnpcp相关的主要定义和术语是什么?
有哪些可用的管理选项?
包括评估和治疗在内的最佳治疗的关键原则是什么?
哪些是最复杂的病变，应该如何处理?
lnpcp治疗中哪些组织病理学方面的考虑是重要的?
什么时候手术或保守治疗比内镜治疗更合适?
对评估和治疗进行多学科投入能改善管理吗?
关于他们的治疗，应该向病人提供哪些信息?
手术前后抗凝血和抗血小板药物应如何管理?
内镜下lnpcp切除后患者应如何随访?
用以监察lnpcp的管理质素最合适的主要表现指标是什么?
如何改进lnpps管理方面的正式培训?
LNPCP管理的哪些方面的证据基础最薄弱，哪些关键研究问题将有助于解决这些问题?
研究和评价准则的评价(AGREE II)文书为制定准则提供了方法框架。根据英国胃肠病学会(BSG) nice合规指南流程，选择了一个指南开发小组(GDG)，包括胃肠病学家、内窥镜医生、结直肠外科医生、胃肠病理学家和一名患者代表，以确保所有相关学科的广泛专业知识。外科和组织病理学代表分别由ACPGBI和皇家病理学家学院提名。成立了一个写作小组委员会，以确定主要检索词，以便对lnpcp的管理进行全面的文献综述，并制定建议声明草案。
使用PubMed进行迄今为止发表的英语文章的文献搜索。术语“结肠息肉切除术”被输入PubMed MeSH数据库。共有5989件物品被退回。使用“治疗”和“手术”这两个词来根据相关性对结果进行筛选，然后返回2230篇文章，并对相关文章进行审查。使用写作小组委员会同意的其他搜索词进行额外的PubMed搜索。搜索词为“结肠直肠横向扩散型息肉”，“内镜下粘膜切除术”，“复杂结肠息肉”，“难治性结肠息肉”，“结肠直肠横向扩散型息肉的手术处理”，“内镜息肉切除术”，“内镜息肉切除术抗凝”，“内镜手术知情同意”，“息肉切除术透热”，“氩气等离子凝治息肉”，“粘膜下注射用于内镜粘膜切除术”，“恶性结肠息肉”、“内镜粘膜分段切除”、“结肠内镜粘膜下剥离”、“结肠息肉手术处理”、“腹腔镜结肠息肉手术”、“内镜息肉切除术培训”、“经肛门内镜显微外科手术”
对返回的摘要进行了相关性审查。其他参考文献通过交叉引用和GDG的推荐获得。还审查了相关已出版的国家和国际指南。使用“苏格兰校际指南网络(SIGN)方法学检查表系统”来评估研究的质量，被认为质量次优的研究被排除在外。4
由撰写委员会制定的初始声明草案由GDG审查，以允许修改和确定其他参考文献。经过初步讨论后，进行了正式的不记名投票。每个陈述都由GDG的每个成员使用五分制进行评分。共识要求至少80%的人同意。在未能达成共识的情况下，在每一轮会议结束后，GDG成员的反馈会被传播，让成员重新考虑他们原来的立场。斟酌情况对发言作了订正，并进行了新一轮投票。2014年3月26日，在小组小组办公室举行的圆桌会议上，对未达成共识的发言进行了最后一轮投票(图1)．投票全程匿名进行，最后一轮投票使用电子键盘系统进行。
每轮使用/丢弃语句的图表。
GRADE工具用于评估证据的强度和提出的建议的强度(见下文)。GRADE系统特别将证据的强度与建议的强度分开。虽然建议的强度通常可以反映证据基础，但GRADE系统允许在情况并非如此的情况下，例如，尽管缺乏高质量的科学证据，如大型随机对照试验(RCT)，但提出建议似乎是合理的。表1)．
主要建议的执行摘要
指导建议:
定义
我们建议术语“无蒂结直肠息肉”(NPCP)是最合适的术语来定义无梗和扁平的结肠病变，而巴黎分类和术语“横向扩散型息肉”(LST)可用于进一步细分病变。
我们建议术语“大NPCP”(LNPCP)可以用来描述大小为> 2cm的NPCP。
我们建议显示以下特征的病变被确定为恶性肿瘤风险增加的病变:病灶表现为:坑型V型，Paris 0-IIc或0-IIa +IIc形态，非颗粒状LST(侧展型息肉，LST- ng)，以结节为主的颗粒状LST (LST- g)，表面图案、颜色和血管扭曲(NICE NBI型III)，粗大不规则微血管(Sano毛细血管型III)(证据等级:中等;推荐强度:强)。
我们建议具有以下特征的以下病变被确定为不完全切除/复发风险增加:尺寸> 40mm，位置累及回盲瓣、阑尾、憩室或齿状线;在结肠炎的发炎部分内;既往尝试切除失败或既往切除部位复发(不包括初次检查时发现的单灶、小且易切除/消融的残余腺瘤);粘膜下注射后无抬升体征;内窥镜医师关注狭窄性憩室病的难处(如屈曲或褶皱后)(证据等级:低;推荐强度:强)。
我们建议与不良事件风险增加相关的内镜因素包括盲肠位置，大小>40 mm，内窥镜医师缺乏经验(证据等级:低;推荐强度:强)。
复杂NPCP:我们建议用这个词来描述具有以下任何特征的npcp:(a)恶性肿瘤风险增加;(b)不完全切除/复发风险增加;(c)不良事件风险增加;(d)大小、形态、大小、通路(SMSA) 4级(证据等级:低;推荐强度:弱)。
服务提供和管理原则
我们建议发现或管理lnpcp的医院应建立转诊途径，以促进其管理和流程，以监测服务质量。该途径应确保患者能够获得全面的治疗选择和相关信息，包括腹腔镜手术、复杂直肠病变的管理规定以及能够对复杂npcp进行内镜治疗的内窥镜医生(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
我们建议参与lnpcp管理的临床医生应该能够访问多学科网络，例如多学科会议(MDM)，以讨论复杂病例(本指南中定义的复杂病例)。成员应包括至少一名复杂的NPCP内窥镜医师，至少一名结肠直肠腹腔镜外科医生和一名胃肠组织病理学家(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
我们建议所有对lnpcp进行内窥镜治疗的内窥镜医生都应该在标准息肉切除术方面有丰富的经验，应该获得内窥镜服务的批准，并且应该接受定期审计，以确保他们的关键绩效指标高于最低质量标准(证据等级:低;推荐强度:强)。
我们建议良性npcp患者在没有讨论过复杂息肉MDM之前不应该进行手术(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
我们建议lnpcp的初级治疗管理应在收到转诊后的8周内进行(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
我们建议在无恶性怀疑的情况下，内镜下切除lnpcp应作为一线治疗方法(本指南中定义的恶性怀疑)(证据级别:中等;推荐强度:强)。
如果怀疑是恶性肿瘤，我们建议避免部分切除(内窥镜或手术)(证据等级:低;推荐强度:强)。
我们建议，在严重共病的情况下，在详细的患者讨论和记录后，保守治疗有时可能是合适的(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
损伤评估
我们建议所有lnpcp在移除前应进行拍照或录像(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
我们建议应该对lnpcp的大小进行估计，理想情况下是通过对开放陷阱进行测量(证据等级:低;推荐强度:弱)。
我们建议尽可能使用Paris分类来描述息肉形态(证据等级:低;推荐强度:强)。
我们建议使用分类系统来描述息肉的表面特征，如NICE NBI或工藤坑模式分类。图像增强技术(数字或色内窥镜)的使用可以提高病变评估的诊断准确性(证据等级:中等;推荐强度:强)。
我们建议，如果病变可能适合内镜切除，活检应谨慎使用，因为存在因瘢痕形成粘膜下栓系的风险，使病变无法切除。如果因为担心癌症而需要活检，他们应该针对表现出癌症特征的区域，避免平坦区域和病变周围。隧道活检(通过活检)不应使用(证据等级:低;推荐强度:弱)。
内镜处理:术前处理
我们建议应进行充分的规划(包括预约手术时间、内窥镜医生和护理人员的技能以及内窥镜设备)，以便在尝试高级息肉切除术之前，内窥镜医生有高度的信心可以在一次手术中完成完全切除(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
我们建议抗血小板药物如氯吡格雷和普拉格雷，以及较新的抗血小板药物如替格瑞洛应在切除术前至少7天停用，根据BSG抗血小板指南(证据等级:中等;推荐强度:强)。
我们建议在lnpcp切除术前至少5天停用华法林，并根据BSG抗凝指南(证据等级:中等;推荐强度:强)。
我们建议，由于缺乏证据，不能对具有不同性质的新型抗凝剂(如利伐沙班和达比加群)的管理提出一般性建议。在这种情况下，应寻求适当的专家建议(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
我们建议患者在内镜切除术前停用抗凝药物时，应同意血栓栓塞事件的风险，如中风和静脉血栓栓塞(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
建议应根据患者的个人风险量身定制，根据BSG指南为高危人群提供低分子肝素的“桥接方案”。出血的风险与血栓栓塞发作的风险也应加以解释(证据等级:低;推荐强度:弱)。
我们建议，如果因合并症而禁止停用抗凝剂或抗血小板药物，或存在不确定性，应寻求适当的专家建议。如果抗凝/抗血小板药物是暂时的，并且病变已被充分评估为低癌症风险，则将切除推迟到可以停止使用该药物后可能是合适的(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
我们建议，在lnpcp的情况下，停止/继续低剂量阿司匹林的证据是薄弱的，应该根据患者的风险做出个性化的决定(证据等级:低;推荐强度:弱)。
我们建议在获得内镜下lnpcp切除术的同意时，应以通俗易懂的英语提供书面信息。治疗方案包括内镜治疗、手术和保守治疗。对于内窥镜治疗，应告知患者可能需要后续检查程序和监视内窥镜。应解释术后出血(即时和延迟)、穿孔和残留息肉/复发的风险(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
内镜处理:围术期
我们建议在结肠镜检查中优先使用二氧化碳，而不是空气，以提高患者的舒适度和安全性(证据等级:高;推荐强度:强)。
我们建议在粘膜下注射液中使用对比剂，如靛胭脂红或亚甲蓝，可考虑帮助划定病变及其切除边缘，并勾勒出清晰的粘膜下平面(证据等级:低;推荐强度:强)。
我们建议内镜下切除时，可考虑在粘膜下注射液中加入低浓度肾上腺素，以保持切除野的清晰(证据等级:低;推荐强度:弱)。
对于lnpcp，我们建议优先考虑使用胶体型粘膜下注射溶液，而不是生理盐水提液(证据等级:低;推荐强度:弱)。
我们建议内窥镜医师应熟悉可用的诱捕器范围，但不建议使用单一的最佳诱捕器(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
我们建议应避免长时间的纯凝血电流，因为息肉切除术后延迟出血和热组织损伤的风险增加(证据等级:低;推荐强度:弱)。
我们建议，尽管建议对<20 mm的病变进行整块内镜陷阱切除以降低复发风险并实现更准确的组织病理学解释，但在lnpcp中应谨慎使用这种做法，因为透热相关热损伤和穿孔的风险增加(证据等级:低;推荐强度:弱)。
我们建议，在足够的粘膜下注射后，therapy-naïve病灶无法抬起，不应尝试使用传统的陷阱息肉切除术技术进行切除(证据等级:低;推荐强度:强)。
我们建议在内镜下分段切除时，应尽可能使用小陷阱完全切除病变。热凝技术，如氩等离子体凝固(APC)和软凝术，可作为辅助手段，当陷阱切除小残留息肉碎片是不可能的(证据等级:低;推荐强度:强)。
我们建议术后仔细检查切除部位，并摄影记录切除的完整性(证据等级:低;推荐强度:强)。
我们建议除直肠或盲肠外，应根据当地政策进行纹身，以辅助内镜随访或随后的手术切除。由于纹身可能导致粘膜下纤维化，纹身应放置在距离病灶至少3cm的地方(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
内镜处理:术后处理
我们建议为患者提供关于术后并发症风险的书面信息(包括长达2周的出血风险)，以及建议的措施和紧急电话号码(证据等级:很低;推荐强度:强)。
我们建议在息肉切除术后重新开始抗凝血和抗血小板治疗应根据个体情况考虑，权衡术后出血的风险和血栓栓塞事件的风险。进一步的专家建议(最好在手术前寻求)可能是合适的(证据等级:低;推荐强度:弱)。
我们建议在部分内镜粘膜切除术(EMR)的情况下，初始随访应在2-6个月内进行(证据等级:低;推荐强度:强)。
我们建议在随访时，积极确定疤痕部位，仔细检查和拍照。图像增强技术，如染料喷雾和数字增强可能有助于检测残留瘤在息肉切除术的疤痕。可能残留息肉的区域需要组织诊断和明确治疗(证据等级:低;推荐强度:强)。
我们建议残余/复发性息肉组织的处理具有挑战性，应由具有复杂NPCP经验的内窥镜医师执行(等级:低;推荐强度:弱)。
我们建议，对于复杂的息肉MDM，应讨论持续复发的管理(证据等级:低;推荐强度:弱)。
lnpcp的外科治疗
我们建议，当怀疑为恶性肿瘤或在讨论复杂息肉MDM后出现不完全内镜切除的可能性时，应考虑手术治疗(证据等级:中等;推荐强度:强)。
我们建议在lnpcp的手术治疗中，腹腔镜治疗应优先于开放手术(证据等级:高;推荐强度:强)。
定义和术语
术语“无蒂结直肠息肉”(NPCP)被认为是最清晰和最合适的术语来定义无梗和扁平的结肠病变(表2)．根据其他国际系列，同意巴黎分类和术语“横向扩散型息肉”(LST)可用于进一步细分病变。还一致认为，这些指南应主要关注至少2厘米大小的息肉，考虑到其切除的复杂性增加，以及该组恶性肿瘤的风险增加。6，7除非另有说明，这些病变称为lnpcp。然而，本文档中的大部分指导可能适用于较小的息肉。
我们建议具有以下特征的病变应被确定为恶性肿瘤风险增加的病变:坑型V型，Paris 0-IIc或0-IIa +IIc形态，非颗粒状LST (LST- ng)，颗粒状LST (LST- g)，以结节为主，表面图案、颜色和血管扭曲(NICE NBI型III)，粗而不规则的微血管(Sano毛细血管型III)(证据等级:中等;推荐强度:强)。
达成共识:100%同意
具有抑郁形态特征的npcp (Paris 0-IIc /IIa+c)似乎与恶性肿瘤密切相关。2002年巴黎的一个研讨会引用了一项未发表的3680个病变的研究，其中61%的0-IIc病变显示粘膜下侵犯，明显高于黏膜下侵犯发生率第二高的形态学组(巴黎Is: 34%)。8显示V型坑型表面特征的病变与深部粘膜下侵犯密切相关。对V型坑型病变的特异性分析发现，恶性肿瘤的发生率远高于其他坑型(56% vs 4.4%(坑型III) vs 5%(坑型IV) vs 0%(坑型I+II)， n=479, p<0.001)。9，10
lst可分为颗粒型(LST-G)和非颗粒型(LST-NG)。11在一项511例lst的研究中，LST-NG型病变的粘膜下侵犯频率是LST-G型病变的两倍(14% vs 7%， p<0.01)。12对LST-NG型病变的仔细检查表明，伪LST-NG型病变与粘膜下侵犯风险最高相关:日本一项对1363个至少10毫米大小的lst的研究显示，42.1%的伪LST-NG型病变侵犯粘膜下，而6.1%的LST-NG型平坦升高(p<0.01)。13>10 mm结节的LST-G病变也与粘膜下侵犯密切相关(>10 mm结节:29.8% vs <10 mm结节:2%，OR=71.01, p<0.001)。12从这些结果来看，LST-G型伴大显性结节病变和lst - ng型病变都值得最大的关注。13
使用窄带成像(NBI) (Sano毛细管模式分类)识别不规则和增厚的微血管已被确定为确定粘膜下侵犯深度的准确方法。14一项涉及130个npcp的研究报告称，Sano CP III型模式在区分深层粘膜下侵犯(sm2/3)和更浅的侵犯(sm1)时具有84.8%的敏感性、88.7%的特异性和87.7%的诊断准确性。15
另一种最近验证的识别深层粘膜下侵犯的方法，即NICE NBI分类，允许根据表面外观、颜色和血管模式检查息肉的表面特征，而无需放大结肠镜检查。16，172013年日本的一项研究表明，在三级中心环境下，深层恶性粘膜下侵犯的高可信度预测的总体敏感性和阴性预测值为92%。16
我们建议具有以下特征的病变被确定为不完全切除/复发风险增加:尺寸> 40mm，位置累及回盲瓣、阑尾、憩室或齿状线;在结肠炎的发炎部分内;既往尝试切除失败或既往切除部位复发(不包括初次检查时发现的单灶、小且易切除/消融的残余腺瘤);粘膜下注射后无抬升体征;内窥镜医生关注困难的位置(如狭窄憩室疾病中的屈曲或褶皱后方);(证据等级:低;推荐强度:强)。
达成共识:92.3%同意
npcp的各种特征已经被确定，可以预测实现完全切除的难度。18，19
非常大的病变在技术上更具挑战性和耗时，因为它们与最终需要手术治疗的可能性较高相关。7，11，20.一项在英国肠癌筛查计划(BCSP)内管理的lnpps研究发现，>40 mm的病变更有可能需要手术(20-29 mm (7.8%) vs 30-39 mm (23.9%) vs >40 mm (27.5%)， p<0.001)，并且需要更多的内镜手术来实现清除(20-29 mm (1.84) vs 30-39 mm (2.31) vs >40 mm (2.33)， p<0.001)。7
跨越两个吸器褶皱的息肉、褶皱后的息肉或褶皱周围有“翻盖”分布的息肉被认为是具有挑战性的内窥镜切除。20.
在没有事先干预的情况下，对准确放置的粘膜下液体注射(非提升标志)做出反应而未能抬起的npcp会增加深层粘膜下侵犯的风险，这表明陷阱息肉切除术成功移除的可能性降低(见后)。9，21既往内镜尝试失败的、在IBD背景下发生的或位于既往内镜切除部位的npcp很可能形成瘢痕和粘膜下纤维化，并且在注射粘膜下液后可能不能充分提升。对endotherapy失败病例的分析强调，非提升性病变是一个主要的危险因素(相对风险(RR)=4.96, 95% CI 3.51 ~ 7.01, p<0.001)。9
憩室周围息肉也可能造成内镜进入的问题，因为结肠的这一部分可能更窄，不适合稳定的内镜位置。此外，息肉组织可侵入憩室。涉及回盲瓣的病变也与较高的失败率相关(RR=2.61, 95% CI 1.28 ~ 5.32, p=0.020)。9这些病变可能难以接触和观察(特别是在区分回肠粘膜和腺瘤组织时)，而回肠受累则进一步增加了复杂性(表3)．11，20.
我们建议与不良事件风险增加相关的内镜因素包括:盲肠位置，大小>40 mm，内窥镜医师缺乏经验(证据等级:低;推荐强度:强)。
达成共识:84.6%同意
npcp位于右结肠，特别是盲肠极，>40 mm的病变似乎与晚期息肉切除术后不良事件的风险增加有关。在较薄的右结肠息肉切除术中，右侧病变与热组织损伤导致穿孔的风险增加有关。22涉及盲肠极的病变，包括那些影响阑尾孔的病变，被认为是风险最高的，因为这里是结肠壁最薄的地方，而前置进入角增加了息肉切除术中整个结肠壁被困住的可能性。11澳大利亚的一项研究发现，右侧位置是术后出血(PPB)的重要危险因素(校正后OR=4.4, 95% CI 1.3 - 14.1, p=0.014)，盲肠的发生率最高。22这些发现与146个病变的回顾性分析相似，右侧息肉的迟发性出血风险几乎增加了5倍(OR=4.67, 95% CI 1.88至11.61,p=0.001)，而单因素分析表明盲肠息肉的风险最高(OR=13.82, 95% CI 2.66至71.73)。多变量分析还显示，息肉直径每增加1 mm，出血风险增加13% (OR=1.13, 95% CI 1.05 - 1.20, p<0.001)。23
在一项涉及493例lnpcp的研究中，与切除<40 mm的病变相比，> - 40 mm的息肉被确定为PPB的主要危险因素(OR=43.043, 95% CI 4.306 - 430.314, p=0.001)。24
英国肠癌筛查计划进行的167 208例息肉切除术的不良事件研究报告了盲肠位置和病变大小> 40mm作为不良事件的危险因素的进一步证据。盲肠位置(OR=2.13, 95% CI 1.36 ~ 3.34, p<0.01)和> ~ 40mm息肉大小(OR=3.90, 95% CI 3.35 ~ 4.94, p<0.001)均被认为是内镜下息肉切除术不良事件的强危险因素。这两种因素结合后，不良事件的风险进一步增加，出血的预测风险为八分之一。25
内窥镜医师经验不足似乎也是不良结果的一个明显危险因素。2008年的一项研究发现，经验不足的内窥镜医师发生大出血和穿孔的风险几乎增加了三倍(OR=2.96, 95% CI 1.57至5.61,p=0.0008)。26Singh的大量研究也显示，经验不足的内窥镜医师在治疗性结肠镜检查后不良事件增加的趋势等27(n=24 509, RR=5.4, 95% CI 3.0 ~ 9.0, p=0.02)和Chukmaitov等28(n=2 315 126, OR=1.18, 95% CI 1.07 ~ 1.30)。
复杂的NPCP。我们建议用这个术语来描述具有以下任何特征的npcp:(a)恶性肿瘤风险增加;(b)不完全切除/复发风险增加;(c)不良事件风险增加;(d) SMSA 4级(证据等级:低;推荐强度:弱)。
达成共识:92.3%同意
GDG认为，使用“复杂NPCP”一词来描述可能最适合由多学科环境中具有相关技能和经验的临床医生进行管理的恶性肿瘤、不完全切除/复发或并发症风险高于平均水平的病变非常重要。另外还设计了一种分层病变复杂性的方法。SMSA评分系统根据息肉的大小、形态、位置和通路来预测内镜下成功切除息肉的难度(见下文)。一项使用SMSA评分系统对病变进行分层的研究(n=220)报告，最复杂病变(SMSA等级4)的内镜清除率低于不太复杂病变(SMSA等级2和3)(87.5% vs 97.5%， p=0.009)。该系统可帮助服务规划和分层病变，需要转介到专家中心(表4而且5)．19，29
服务提供和管理原则
我们建议发现或管理lnpcp的医院应建立转诊途径，以促进其管理和流程，以监测服务质量。该途径应确保患者能够获得全面的治疗选择和相关信息，包括腹腔镜手术、复杂直肠病变的管理规定以及能够对复杂npcp进行内镜治疗的内窥镜医生(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
达成共识:100%同意
有结构的转介途径可确保专科间更好的沟通，以及及时和有效地管理lnpps。30.路径允许创建审计跟踪和随后的性能监视。患者，无论其所在位置，都应获得全面的管理选择，以最大限度地降低发病率和死亡率的风险。这包括获得能够对lnpcp进行先进治疗的内窥镜医生。在专家手中，超过90%的选定病变可以成功切除，避免手术，包括以前认为内窥镜无法切除的病变。9，31，32
直肠病变的处理也需要特别考虑到该区域切除手术的复杂性和发病率，并可能需要永久性造口。33在这种情况下，区分复杂良性息肉(本文的主要主题)和早期直肠癌是很重要的。
直肠npcp的管理在“lnpcp的外科管理”中有更详细的讨论。
对于医院信托来说，提供先进的内窥镜检查服务也可能更具成本效益，因此，如果当地没有必要的专业知识，向另一个中心转介网络是合适的。2013年英国的一项分析估计，在一项对220名患者(每位患者3301.31英镑)进行内窥镜检查的研究中，与手术相比，节省了726 288英镑的费用。29
对于需要手术的病变，腹腔镜手术应作为一种微创手术，具有同等的病灶切除率和加速术后恢复34(见“lnpcp的外科治疗”)。
我们建议参与lnpcp管理的临床医生应访问多学科网络，如MDM，以讨论复杂病例(本指南中定义的复杂病例)。成员应包括至少一名复杂的NPCP内窥镜医师，至少一名结肠直肠腹腔镜外科医生和一名胃肠组织病理学家(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
达成共识:92%同意
我们建议所有对lnpcp进行内窥镜治疗的内窥镜医生都应该在标准息肉切除术方面有丰富的经验，应该获得内窥镜服务的批准，并且应该接受定期审计，以确保他们的关键绩效指标高于最低质量标准(证据等级:低;推荐强度:强)。
达成共识:92.3%同意
虽然先进的息肉切除术是一种有效的方式，技术要求意味着潜在的严重并发症，如出血和穿孔高于标准陷阱息肉切除术。患者的安全是至关重要的，准确识别不良表现的能力将有助于及时采取补救措施。35，36此外，未能实现完全切除使进一步的管理复杂化，意味着后续恶性肿瘤的风险无法得到最佳管理。37内窥镜医师经验的增加与更好的结果相关。2002年的一项研究报告，与非专家组相比，专家组的LNPCP清除成功率显著提高(76% vs 40%， p=0.01)。38内窥镜医师的经验不足似乎直接影响患者的安全。经验不足的内窥镜医师在大容量试验中大出血和穿孔的风险几乎增加了三倍，而经验不足的内窥镜医师在治疗性结肠镜检查中的不良事件显著增加，这强烈强调了独立管理lnpcp的内窥镜医师事先获得足够经验的重要性。代谢途径即使在经验丰富的内窥镜医师之间，技术内窥镜治疗技能似乎也有很大差异。CARE研究(n=418)发现经验丰富的内窥镜医师之间不完全切除的结果差异很大。被认为完全切除的息肉的不完全切除率(IRR)高于预期(IRR: 10.1% (95% CI 6.9%至13.3%)，并且随着息肉尺寸的增大而显著增加(IRR 10 - 20 mm vs <10 mm: 17.3% vs 6.8%， p=0.003)。39
这些发现表明先进的内镜下息肉切除术的能力并不普遍。使用确定的关键绩效指标(kpi)对结果进行审计，可以使内窥镜医师独立管理lnpcp，以一致的高质量结果证明其能力，从而改善结果和安全性。32，40
我们建议良性npcp患者在没有讨论过复杂息肉MDM之前不应该进行手术(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
达成共识:84.6%同意
越来越多的人支持多学科管理可以改善lnpcp的管理，理想的情况是通过专门的复杂息肉MDM，或者在现有的结肠直肠多学科团队会议中，有能力对复杂npcp进行内镜治疗的内窥镜医生。关键的多学科团队利益相关者应包括一名复杂的NPCP内窥镜医生、一名腹腔镜结直肠外科医生和一名胃肠组织病理学家。人们认识到，在某些情况下，放射学输入可能是必要的，例如，难以确定病变是良性还是恶性。然而，GDG认为，放射调查改变NPCPs管理的案例比例很低。因此，对于复杂的息肉MDM，放射学输入不被认为是必须的，但建议在某些情况下考虑。
来自消化病学和内窥镜领域的专业MDMs的报告评论说，增加、更全面的临床医生的投入有助于更强有力的决策过程和更密切地分析全面的管理方案。41，42一项前瞻性研究(n=1909)报道，与对照病例相比，内镜逆行胰胆管造影前的良性肝胰胆管MDM可提高安全性并降低总体并发症(6.9% vs 12.0%， p<0.001)，并降低严重并发症发生率(0.4% vs 2.5%， p=0.035)。43内窥镜医生和结直肠外科医生之间的互动应鼓励考虑所有可能的管理方案。多学科网络的可用性与专家中心的访问可能导致加强治疗选择和避免手术。9，29，32不同内窥镜医师的治疗能力并不一致，越来越多的证据表明，许多lnpcp最初被认为是内窥镜不可切除的，因此可以在专家的情况下通过内窥镜切除。考虑到与手术相关的成本、死亡率和发病率的增加，这是可取的。39，44，452014年的一项研究对38名lnpcp进行了研究，最初建议进行手术，但没有活检证实患有癌症32报告了71%的病例成功的内镜治疗，其中26%的病变之前的内镜治疗不成功，而2011年澳大利亚的一项研究和2013年英国的一项研究分别能够在74.5%的先前尝试的病变和87.5%的最复杂的lnpps中实现完全的内镜切除。9，29，40与组织病理学的密切互动对于建立关于组织病理学标本的充分性、恶性特征的可能性以及确定是否可以确定内镜治疗后完全切除的全面信息也很重要。
我们建议lnpcp的初级治疗管理应在收到转诊后的8周内进行(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
达成共识:100%同意
先前的报告显示，7-15%的lnpcp可能已经患有恶性肿瘤。46该患者组恶性肿瘤的风险表明需要及时治疗。然而，这需要与确保患者由具有适当专业知识的临床医生管理相平衡。在治疗前，还需要确保在转诊或接收中心对病变进行充分评估，这可能需要额外的诊断内窥镜检查和评估时间，以确保最佳管理。建议8周的目标是可行的，并与国家卫生服务(NHS)从转诊到治疗疑似癌症62天的目标一致。47虽然没有具体的8周的证据，但确保及时进行管理是可取的。npcp从腺瘤到癌的确切时间序列尚不清楚，但生长模型研究已试图估计进展时间。2001年的一项息肉生长模型研究报告，> 1cm的病变每年的转化率为3%，而原位癌病变每年的转化率为20%。48一项结肠镜前钡灌肠研究显示，12 - 229个月间未经治疗的> 1cm息肉在5年、10年和20年发生癌症的累积风险分别为2.5%、8%和24%。49预计8周的时间框架似乎不太可能危及患者的安全，而有更多的时间来确保合适的内窥镜医生可用。
我们建议在无恶性怀疑的情况下，内镜下切除lnpcp是一线治疗方法(本指南中定义的恶性怀疑)(证据级别:中等;推荐强度:强)。
达成共识:92.3%同意
虽然手术治疗在历史上被用于切除一些结直肠LSTs，但内镜切除现在在国际上被公认为一线治疗。虽然内镜黏膜切除术(EMR)和内镜粘膜下剥离术(ESD)都是治疗方案，但在西方国家，内镜粘膜下剥离术的可用性有限，再加上手术时间和较高穿孔水平(高达10%)等技术因素，意味着EMR似乎是没有恶性特征的病变最可行的选择。11，50EMR的可用性很高，国际上的研究，包括那些复杂病变的研究，都表明EMR是有效的，据报道治愈率约为90%。9，31
ACE研究表明，91%的初治病灶和74.5%的先前尝试过的病灶治疗成功，89.2%的lnpps在单次治疗中成功切除。92012年，一家专家中心对315个“挑衅性”息肉进行了研究，其中91%的病例在一次治疗中成功进行了内镜切除。312013年英国的一项研究表明，在专家中心使用EMR对220个结直肠病变进行内镜治疗，96%的病例获得了成功的内镜治疗，87.5%的lnpps被认为是最复杂的(SMSA 4级)。29将内镜治疗作为一线治疗的经济理由很充分，与英国的手术相比，每位患者可节省5108.45美元，澳大利亚的一项研究估计每位患者可节省6990美元(186 lnppps)。44手术切除似乎不太安全，报道的发病率和死亡率分别为20%和1%。45
如果怀疑是恶性肿瘤，我们建议避免部分切除(内窥镜或手术)(证据等级:低;推荐强度:强)。
达成共识:84.6%同意
一个重要的肿瘤学原则是，怀疑的恶性病变全部切除。整体病灶切除与局部切除相比，具有较低的病灶复发率和较高的早期治愈率。51此外，整块切除可以进行精确的组织学分析，如确定横向和垂直切除边缘和浸润深度，因此对于确定有利或不利的组织学标准是至关重要的。52虽然使用EMR对lnpcp进行整体切除通常是不可能的，但使用ESD实现这一目标的可能性更高，多项研究表明该技术的整体切除率约为90%。53日本的一项回顾性分析比较了ESD处理的病变(n= 14566%包含恶性肿瘤)和EMR (n= 22869%包含恶性肿瘤)，结果显示ESD的复发率仅为2%，EMR的复发率为14% (p<0.0001)，两组之间的治愈率明显更高，并发症无显著差异。54另一项比较研究表明，良性病变的整体内镜切除(ESD/EMR)和pEMR的复发趋势相似(n=269, ESD: 0%， EMR: 1.4%， pEMR: 12.1%， p<0.001)，并发症发生率相似。55
不像分段切除，整体切除可能是有效的诊断和治疗工具，怀疑存在恶性肿瘤。2012年日本的一项回顾性系列研究(n=589)评估了内镜评估中怀疑但未证实为恶性病变的ESD结局，结果显示，87%和80%的病例分别被全部切除和治愈。562013年日本的一项多中心研究报告了由ESD切除的一系列病变的结果，回顾性发现这些病变包含粘膜下恶性肿瘤。在伴有ESD的“低风险”病例中(垂直边缘为负，以及中分化腺癌、无淋巴血管侵犯和浸润深度<1000µm)，报告了98%的5年无复发生存，而在伴有ESD和ESD +手术的“高风险”病变(存在任何前面描述的特征)中，报告的数字分别为87%和97%。57然而，尽管ESD的潜在效果是明确的，但在非日本环境中实现适当的培训、获取和标准化仍存在重大挑战。多学科网络的使用对于确保英国患者更多地获得ESD很重要。
除了手术切除治疗外，在直肠息肉的治疗中使用微创手术治疗，如经肛内镜显微手术(TEMS)切除，可用于实现对需要排除恶性的直肠病变的整体切除。与pEMR相比，TEMS治疗直肠lnpcp与较低的早期复发率相关，此外还可以进行更可靠的组织学检查。然而，应该指出的是，当考虑到重复EMR时，晚期复发率似乎是相等的，TEMS与较长的住院时间有关。在一些专科中心，TEMS可以只在夜间住院，也可以在白天进行。58TEMS在“lnpcp的手术管理”中有更详细的讨论。
pEMR已被证实会导致较高的复发率，但恶性肿瘤的风险似乎更大。一项研究发现，与良性病变相比，恶性肿瘤的复发率增加了10倍(n=50, 33.3% vs 3.1%， p<0.05)，而2009年日本的一项研究(n=572)也报告了更高的复发率(25% vs 17.1%， p<0.01)。59，602011年韩国的一项研究也将恶性肿瘤的零碎切除确定为不完全切除的独立危险因素(n=236, OR=3.365, 95% CI 1.295 ~ 8.744, p=0.013)。61与整块切除不同，碎片切除的结果是提取的组织学样本质量较差，通常不可能评估切除的完整性、浸润深度、侧切缘和其他预后特征。由于分期不充分，这种情况通常需要手术治疗。29
评估切除边缘的能力是至关重要的，因为它有助于确定切除的完整性，并可以预测残留疾病的可能性。31项研究(n=1900)的荟萃分析发现阳性切缘(< 1mm)是残留疾病的一个强烈危险因素(OR=22, p<0.0001)。62如Butte所示，发现不确定的切除边缘状态是分段切除的常见问题，也可能预测残留/复发疾病的风险增加等63(n=143，切缘<1 mm: 16%，不确定切缘:21%，切缘阴性(>1 mm): 0%， p=0.009) (图2)．评估粘膜下侵犯的深度也很重要，因为其深度已被证明与淋巴结转移的风险相对应。2002年对T1型结直肠癌的一项大型分析(n=7543)发现，深层粘膜下侵犯(sm3)的病变与淋巴结转移的高度显著风险相关(p<0.001)。64因此，这些组织学信息对于确定患者是否已治愈、复发风险和后续治疗计划至关重要。
预后不良的组织学特征。66
虽然对良性病变的处理是有效的，但对于可能的恶性病变(如treatment-naïve病灶无隆起征，凹孔型V, Paris 0-IIc, LST-NG, NICE NBI型III, Sano毛细血管型3)，较高的复发率和切除不完全，无法取样或移除淋巴结盆，以及由于提取次优组织学标本而无法确认根除，凸显了其不足。18
另一个值得注意的是，一些报告表明，在被认为已经进行了完全息肉切除术的手术切除标本上，恶性肿瘤的残留水平很高。一项对143个经内窥镜治疗的恶性病变的研究报告了19%的病例中残留的恶性肿瘤，而另一项对63个经内窥镜切除的早期恶性肿瘤的回顾性分析发现，在近50%的病例中，结肠壁和/或淋巴结中残留的恶性肿瘤经手术治疗。63，65然而，如上所述，通过详细评估复杂性、晚期形态和并发症风险，可以将这种情况降至最低。
我们建议，在严重共病的情况下，在详细的患者讨论和记录后，保守治疗有时可能是合适的(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
达成共识:85.7%同意
虽然lnpcp与恶性转化风险相关，有时可能已经存在恶性肿瘤，但这些病变的症状性恶性肿瘤风险和癌症相关死亡率可能被可能更迫切地降低预期寿命的患者因素所超过。在这种情况下，让患者承担内镜或手术切除的额外直接风险可能不符合他们的最佳利益。
如前所述，腺瘤到癌的转变到病变出现症状可能需要数年时间。48需要考虑的患者因素包括高龄、虚弱、合并症，如慢性心肺疾病和其他已确定的恶性肿瘤。使用死亡率指数模型，如勋伯格指数，可能有助于在尝试侵入性治疗之前对个体患者的风险进行分层。66对于年龄增加或严重共病的患者，内镜和手术治疗都可能是危险的，镇静和全身麻醉的使用会引起重大的心肺安全问题。澳大利亚的一项研究报告，70岁以上的非心脏手术患者30天死亡风险增加(在70岁以上，OR=1.09 /年，95% CI 1.04 - 1.13, p<0.001)。67手术死亡率和发病率增加的风险是重要因素，考虑患者是否可能在严重的内镜并发症和后续治疗中幸存。因此，在预期寿命已经大大缩短的情况下，保守的管理可能是合适的。
损伤评估
我们建议所有lnpcp在移除前应进行拍照或录像(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
达成共识:100%同意
带有照片或视频的全面文档被认为是很好的做法。一项比较美国和日本内窥镜专家病变评估的研究表明，在平坦病变的解释上存在显著差异，包括对病变凹陷的识别。68错误的分类可能会影响后续的治疗(例如，endotherapy vs surgery)。在治疗前使用成像可以让更多的多学科专家更准确地评估病变，而不需要重复内窥镜检查。42
我们建议应该对lnpcp的大小进行估计，理想情况下是通过对开放陷阱进行测量(证据等级:低;推荐强度:弱)。
达成共识:100%同意
病理估计似乎是评估病变大小最准确的方法，但内镜下的大小估计对于决定监测间隔很重要，在考虑NPCP的恶性潜力和技术考虑时也很重要，如决定整体或分段切除或切除平面。69有大量证据表明，在内窥镜检查中，视觉尺寸估计仍然是不准确的。1997年的一项研究包括61个lnpcp，以病理大小估计为参考，报告20%的病变估计不准确。702013年的一项研究(n=230)发现，62.6%的病变大小错了33%，47.8%的病变因此进行了不适当的监测。71测量工具的使用已被证明可以提高内镜尺寸估计的准确性。72一种现成的方法是使用开放式陷阱，将其用作尺寸参考可以提高精度。
我们建议尽可能使用Paris分类来描述息肉形态(证据等级:低;推荐强度:强)。
达成共识:100%同意
2002年提出了一种基于形态学的描述息肉的Paris分类模型。8这在2003年被进一步修订，以使评估浅表病变相对于粘膜下侵犯的深度。病变分为突出(0-I;包括带蒂和无梗息肉)，不突出和不挖出(0-II;平——进一步分为抬高(IIa)、平坦(IIb)和凹陷(IIc))和挖掘(0-III)。73病变形态似乎可以准确预测恶性肿瘤的风险。非突出的凹陷性病变被强调为恶性肿瘤的风险增加。8与无梗性病变相比，Paris 0-IIc病变的粘膜下浸润风险增加(n= 3680,61% vs 3%)，这一初始发现已重复(n=479) (IIc或IIa+c: 31.8% vs IIb: 11.1% vs Is: 7.5% (p=0.001))。8，9此外，这些病变也与工藤坑模式V型相关，这是一种更明确的可能恶性肿瘤的指标。74这证明了巴黎分类在预测恶性肿瘤和指导最佳管理方面的可靠性。8，73
我们建议使用分类系统来描述息肉的表面特征，如NICE NBI或工藤坑模式分类。图像增强技术(数字或色内窥镜)的使用可以提高病变评估的诊断准确性(证据等级:中等;推荐强度:强)。
达成共识:91.7%同意
凹坑模式分类的使用已经被很好地描述，是一种区分增生性和腺瘤性息肉的可靠方法，也可以根据息肉表面特征准确预测深层恶性粘膜下侵犯。74 - 76与其他凹坑类型相比，“V型”凹坑模式的发现与深层粘膜下恶性肿瘤的风险密切相关。9，10V型坑型细分为V型坑型我(不规则排列)和VN(无定形结构)可进一步分层恶性肿瘤风险。与V型血的联系增加N在2008年日本的一项分析数据中，发现这些病变中100%为恶性，而报告的V型恶性率约为30%，证实了恶性模式我病变。77，78进一步细分为V型我由于两组恶性肿瘤发病率有显著差异(分别为7-17%和56-85%)，因此提出了轻度不规则和严重不规则的模式。77，78虽然解释凹坑模式需要学习曲线，并且观察者之间存在潜在的变化，但训练模块的使用表明，即使是没有经验的内窥镜医生也可以实现凹坑模式识别。79
在评估npcp时，增强成像技术可能有助于提高诊断准确性。
NBI是一种数字图像增强的形式，它使用窄带滤波器和高强度蓝光来增强表面粘膜和血管模式的可视化。一项多中心RCT (n=667)发现，NBI在正确预测息肉组织学方面的准确性高于标准和高清白光内镜，其灵敏度为90% (95% CI为85.3%至93.4%，p<0.001)，准确度为82% (95% CI为77.4%至85.4%，p<0.001)。80NBI的重要性还体现在其被纳入NICE分类系统中，该分类系统已被证明在识别深层粘膜下侵犯方面具有准确性。此外，它具有高可用性，似乎可以由缺乏经验的内窥镜医师使用适当的培训。日本的一项研究表明，一组学生使用该系统的准确率为90% (95% CI为85.1%至93.3%)。11，16
NBI和放大色内窥镜在区分肿瘤性和非肿瘤性息肉方面都是准确的。一项比较两种方法与白光内窥镜的研究报告，与白光内窥镜相比，>的诊断准确率为90%(59%)。81一项大型前瞻性研究(n=4215)也证实了放大染色内镜的实用性，该研究证明了放大染色内镜在利用粘膜和形态学联合模式估计早期结直肠肿瘤侵袭深度方面的准确性。据报道，区分粘膜癌或浅表浸润(sm1)(<1000µm)与深层浸润(sm2-3)(≥1000µm)的浸润模式的敏感性、特异性和诊断准确性分别为85.6%、99.4%和98.8%。82
最近的欧洲胃肠内窥镜协会(ESGE)指南采用了类似的立场，建议使用常规或虚拟(NBI)放大色内窥镜来预测侵袭性癌症和深层粘膜下浸润的风险。83
我们建议，如果病变可能适合内镜切除，活检应谨慎使用，因为存在因瘢痕形成粘膜下栓系的风险，使病变无法切除。如果因为担心癌症而需要活检，他们应该针对表现出癌症特征的区域，避免平坦区域和病变周围。隧道活检(通过活检)不应使用(证据等级:低;推荐强度:弱)。
达成共识:92.3%同意
结肠粘膜活检标本可导致纤维化和随后的无法提升，也与恶性肿瘤和既往的内镜切除尝试有关，使得成功的内镜切除更难实现。9多项研究报道，由于活检后疤痕引起的粘膜下纤维化，活检标本会损害液体注射引起的粘膜下提升，从而使结肠直肠病变的切除复杂化。韩国的一项研究表明，与未活检组相比，活检组黏膜下隆起率显著降低(n= 42,77% vs 45%， p=0.03)。84在进行活检和随后的内镜治疗之间的延迟也可能增加成功切除的难度。2008年的一项研究报告，既往活组织检查显著增加了非抬升体征的发生率，特别是活组织检查后21天(n=76, OR=16.208, 95% CI 1.024至256.442,p=0.048)。85然而，在活检后21天内评估的所有病变均出现隆起，提示活检后应尽快尝试切除。这些因素提示活检使用时需要谨慎，特别是当不怀疑是恶性肿瘤且不能保证及时重复内镜检查时。85
对息肉进行活组织检查可能无助于获得准确的诊断。2005年一项对532个息肉的研究断言，结直肠活检不足以对结直肠瘤变进行分级，发现高达10%的病例的组织病理学诊断被低估，而高达60%的病例的晚期瘤变被低估。86 - 88
虽然组织病理学评估很重要，但在良性息肉的治疗中，其重要性似乎不如恶性息肉，其中病理评估，包括侵袭深度(通过Haggitt水平、菊池水平和定量测量)、分化、淋巴血管浸润、肿瘤萌芽等，在后续治疗中都是重要的考虑因素。GDG考虑了lnpcp的主要组织病理学因素，如下所述(图3)．
大型无带蒂结直肠息肉(lnppps)处理的主要组织病理学考虑。201
当怀疑是恶性肿瘤时，应谨慎地瞄准以提高诊断的准确性，并在后续的内镜治疗中尽量减少粘膜下纤维化。89
内镜处理:术前处理
我们建议应进行充分的规划(包括预约手术时间、内窥镜医生和护理人员的技能以及内窥镜设备)，以便在尝试高级息肉切除术之前，内窥镜医生有高度的信心可以在一次手术中完成完全切除(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
达成共识:100%同意
考虑到晚期息肉切除术的潜在复杂性，需要充分的规划。除了排除与内镜治疗相关的恶性肿瘤和潜在并发症外，一个重要的目标是在可能的情况下尝试在一次治疗中完成内镜切除术。90在大容量试验中，定期报告单期完成的重要结果反映了其重要性，而ACE研究显示，先前尝试病变的治疗成功率(75.4%)显著低于treatment-naïve病变(91%)(OR=3.75, 95% CI 1.77至7.94,p=0.01)。9，31实现这一目标的关键是确保为手术分配足够的时间，选择合适的内窥镜医生，进行最佳评估(例如在复杂的息肉MDM中)，并确保所有相关的专业人员和设备随时可用，但在检测时可能并非如此。35
我们建议抗血小板药物如氯吡格雷和普拉格雷，以及较新的抗血小板药物如替格瑞洛应在切除术前至少7天停用，根据BSG抗血小板指南(证据等级:中等;推荐强度:强)。
达成共识:92.3%同意
氯吡格雷和普拉格雷被归为噻吩吡啶类，抗血小板机制与阿司匹林不同。BSG, ESGE和美国胃肠内窥镜协会(ASGE)建议停止基于增加出血风险。91 - 93一项关于使用氯吡格雷进行息肉切除术的5项观察性研究的荟萃分析将574名在息肉切除术前继续使用氯吡格雷的患者与6169名对照组患者进行了比较。息肉切除术后迟发性出血的风险显著增加(RR=4.66, 95% CI 2.37 - 9.17, p<0.00001)。94这与另一项研究一致，即氯吡格雷组息肉切除术后延迟性出血的发生率高出三倍以上(n=375, 3.5% vs 1%， p=0.02)，但两组立即出血的发生率相似。95普拉格雷和新的抗血小板药物如替格瑞洛似乎比氯吡格雷更有效，也需要停止使用。一项比较普拉格雷与氯吡格雷(n=13 608)的RCT发现，普拉格雷与大出血率显著升高相关(2.4% vs 1.8%， HR=1.32, 95% CI 1.03 ~ 1.68;p = 0.03)。96药理学研究表明，氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛等较新的药物可能会影响血小板聚集长达7天，因此在LNPCP内疗前7天左右停止治疗是合适的。92，93
我们建议在lnpcp切除术前至少5天停用华法林，并根据BSG抗凝指南(证据等级:中等;推荐强度:强)。
我们建议，由于缺乏证据，目前不能对具有不同性质的新型抗凝剂(如利伐沙班和达比加群)的管理提出一般性建议。在这种情况下，应寻求适当的专家建议(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
达成共识:92.3%同意
BSG和ASGE都提倡在endotherapy前停用华法林。91，93一项对1657例接受结肠镜息肉切除术患者的研究显示，华法林与PPB密切相关(OR=13.37, 95% CI 4.10 ~ 43.65, p<0.001)。97单剂量华法林可在摄入后120小时内被检测到，因此建议在内窥镜检查前5天停用，INR接近正常(<1.5)。93
新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班正越来越多地用于替代华法林，因为它们不需要定期监测。此外，它们的半衰期要短得多(达比加群:14-17小时，利伐沙班:4-9小时)，这意味着它们可能比华法林更接近内镜检查时停止使用。由于它们由肾脏排出，在肾损害的情况下使用时需要谨慎，特别是在内镜下息肉切除术之前，可能需要尽早停止使用以实现正常的患者凝血功能。98在缺乏循证建议的情况下，建议在内窥镜检查前后获得有关这些药物管理的专家意见。
我们建议患者在内镜切除术前停用抗凝药物时，应同意血栓栓塞事件的风险，如中风和静脉血栓栓塞(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
我们建议，根据患者的个体风险，根据BSG指南为高危人群提供低分子肝素的“桥接方案”。出血的风险与血栓栓塞发作的风险也应加以解释(证据等级:低;推荐强度:弱)。
达成共识:85.7%同意
在某些“高风险”的情况下，暂时的抗血栓停用可能是不可能的。采用抗血小板和抗凝治疗后，机械心脏瓣膜患者栓塞导致外周缺血、神经功能缺损和死亡率等主要疾病的风险分别从4 / 100患者年降低到2.2 / 100患者年和1 / 100患者年。91在这种情况下，提倡使用低分子肝素(LMW)进行桥接治疗，因为暂时停用抗血栓药物可降低严重栓塞的风险。一项对224例接受低分子量肝素桥接治疗的高危患者的前瞻性研究报告了仅2例因停用华法林而发生血栓栓塞(0.9%，95% CI 0.2%至3.2%)。99在服用抗血小板治疗(如氯吡格雷用于药物洗脱心脏支架)的患者中，停药也会增加支架阻塞、重大栓塞和死亡的风险。91
内窥镜治疗可能会延迟，直到可能有一个更安全的时间来进行抗血栓停用，但这可能因个人情况而异。92对于因静脉血栓栓塞而接受临时抗凝治疗的患者，内镜治疗可能需要推迟，直到治疗完成或直到抗血栓治疗至少建立了1个月，并且暂时停药似乎不会造成明显的血栓栓塞风险增加。在永久性抗凝治疗的情况下(例如，对于复发性静脉血栓栓塞)，将需要桥接治疗，在这种情况下，专家的投入也可能是有用的。93对于血栓栓塞事件的“低风险”患者，如无并发症的房颤或生物假体心脏瓣膜，在内镜检查前暂时停止抗血栓治疗5天似乎是安全的。一项涉及1024例在内镜治疗前停用华法林的患者的研究报告，如果停用华法林<5天，血栓栓塞的发生率为0.4%，相比之下，停用华法林7天的患者的血栓栓塞发生率为2.2%。One hundred.但是，应评估个别患者的风险。一项对987例接受内窥镜手术并停用抗凝血的患者的分析报告称，卒中发生率约为1%，在多种合并症存在时增加至2.93% (p= 0.004-0.04)。101
我们建议，如果因合并症而禁止停用抗凝剂或抗血小板药物，或存在不确定性，应寻求适当的专家建议。如果抗凝/抗血小板药物是暂时的，并且病变已被充分评估为低癌症风险，则将切除推迟到药物可以停止后可能是合适的(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
达成共识:100%同意
在复杂情况下，如患有金属心脏瓣膜或伴有心肌病的房颤的患者需要进行晚期息肉切除术，可能需要停止使用华法林或氯吡格雷等药物，并使用阿司匹林或低剂量肝素进行桥接治疗。93停药或换药的时间可能不同，在这些情况下，心脏病学和/或血液学输入是合适的。如果抗血栓药物使用的时间是有限的——例如，氯吡格雷与心脏药物洗脱支架放置在12个月内，或华法林用于最近诊断的肺栓塞，那么将内毒素治疗推迟到抗血栓治疗结束或暂时停止不太可能导致并发症的时候可能更合适。91支持这一观点的证据是一项研究的结果(n=2223)，在心脏支架置入术后接受抗血小板治疗的患者报告支架血栓形成的HR为89.78 (95% CI 29.90至269.60,p<0.001)，并过早停用抗血小板药物。102如前所述，据报道，>1 cm病变的恶性转换率为每年3%，这种方法似乎是安全的。48越来越多的新型抗凝血剂和抗血小板药物的使用可能会导致内窥镜医生不熟悉特定的药物。在这种情况下，或者如果预期抗血栓药物会出现问题，应考虑良好的做法，以确保获得适当的专家建议。91，92
我们建议，在lnpcp的背景下，停止/继续低剂量阿司匹林的证据是薄弱的，应该根据患者的风险做出个性化的决定(证据等级:低;推荐强度:弱)。
达成共识:100%同意
关于晚期息肉切除术前继续服用阿司匹林的安全性的相互矛盾的报告已经发表。虽然许多内窥镜医生在息肉切除术前停止服用阿司匹林，但英国和美国的指南建议可以继续服用。91，93多项病例对照研究表明，阿司匹林在结肠镜检查和息肉切除术中不会增加出血风险。92例如，一项20 636例接受结肠镜检查并息肉切除术的患者的病例对照研究显示，出血组(40%)和非出血组(33%)使用阿司匹林无显著差异(n=20 636, OR=1.41, 95% CI 0.68至3.04,p=0.32)。103另一个例子是2008年的一项研究表明，阿司匹林组和对照组的PPB频率相似(41% vs 39%;n = 4592;p = 0.80)。104虽然具体的LNPCP数据有限，但日本的一项研究(n=582)检查了阿司匹林合并ESD的出血风险，显示阿司匹林中断组(15.4%)和停止组(16.1%)的PPB水平相似，这表明继续服用阿司匹林是安全的。105考虑到相互矛盾的数据和意见，根据患者的个体化风险来管理阿司匹林的使用似乎是合适的，例如LNPCP表现出PPB的高风险。
我们建议在获得内镜下lnpcp切除术的同意时，应以通俗易懂的英语提供书面信息。治疗方案包括内镜治疗、手术和保守治疗。对于内窥镜治疗，应告知患者可能需要后续检查程序和监视内窥镜。应解释术后出血(即时和延迟)、穿孔和残留息肉/复发的风险(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
达成共识:92.9%同意
同意应遵守卫生部和总医学理事会为获得有效的知情同意所概述的标准。36，106，107就任何程序获得有效知情同意的原则包括，患者应理解并保留给予他们的信息，承认治疗的潜在后果，并了解疾病的所有治疗方案，包括保守治疗。108讨论应包括并发症的潜在风险，尽管以前的组织学和放射学是良性的，但息肉内有恶性肿瘤的可能性，以及与住院治疗相比，日间手术的好处。109患者可能决定不进行治疗管理，尽管随后有恶性肿瘤的风险。这可能适用于老年患者或有比恶性结肠息肉更严重降低预期寿命的共病的患者。110
晚期息肉切除术如EMR和ESD最严重的并发症是出血、穿孔和不完全切除。EMR的报道数字远高于标准息肉切除术，后者的延迟性出血和穿孔率分别高达1 / 100和1 / 500。36EMR的穿孔发生率似乎在0.5%至1.3%之间，而在大容量研究中，大约3-10%的病例报告了严重的PPB。7，9，31，111有关严重并发症风险和替代治疗的信息可能以书面形式提供，这一做法似乎在各个中心都有实施。108早期复发和需要额外治疗也是使用碎片内镜治疗的一个突出问题，2014年一项检查碎片内镜切除术的荟萃分析表明，早期复发发生率高达20%。112建议患者早期复发并不代表治疗失败，因为在几乎所有报道的研究中，绝大多数病例在随访的内镜治疗中都实现了病灶清除。9，31，11212个月后晚期复发的可能性也应被提及，这可能表明治疗失败。最近对12个月后大量随访数据的研究估计，这一数字在4%到7%之间。29，111BCSP (n=436) 5毫米内LNPCP治疗的数据报告12个月复发率为6%，与其他病例系列报道的高达6.9%的数字相似(图4⇓⇓⇓⇓- - - - - -9)．7，29
方框A:病变评估。NBI，窄带成像。
方框B:定义。NBI，窄带成像;NPCP，无蒂结直肠息肉;SMSA，大小，形态，大小，通路。
框C:内镜管理。APC，氩等离子凝固。
大型无蒂结直肠息肉(lnppps)管理的关键性能指标(kpi)。EMR，内镜黏膜切除术;内镜下粘膜下剥离。
改善大型无蒂结直肠息肉(lnppps)证据基础的研究问题和潜在研究。MDT，多学科团队。
内镜处理:围术期
我们建议在结肠镜检查中优先使用二氧化碳，而不是空气，以提高患者的舒适度和安全性(证据等级:高;推荐强度:强)。
达成共识:100%同意
有证据表明，二氧化碳(CO2)与空气通气相比，结肠镜检查时，特别是在较长时间的手术中，如晚期息肉切除术，注气可提高患者的舒适度。一项对219名患者的试验发现CO2与空气通气相比，与疼痛(p=0.014)和腹胀(p<0.001)的显著减轻以及患者满意度的提高(p=0.04)相关。113另一项研究表明CO2使用与内镜息肉切除术后入院率显著降低相关(OR=0.39, 95% CI 0.16 ~ 0.95, p=0.04)。114有限公司2充气也与增加患者安全有关。作为公司2不易燃，使用透热和APC(两者都是高级息肉切除术的重要组成部分)的可燃性风险被消除，因为爆炸需要氧气。115患者体验的改善可能允许更长的手术时间，以前受到患者不适的限制，使单次切除成为可能。
我们建议在粘膜下注射液中使用对比剂，如靛胭脂红或亚甲蓝，有助于划定病变及其切除边缘，并勾勒出清晰的粘膜下平面(证据等级:低;推荐强度:强)。
达成共识:100%同意
造影剂的使用，以加强病灶的划分和切除后边缘的可视化，以帮助确定完全切除是很好的。35，46，50，114，116 - 118这与锯齿状病变尤其相关，因为锯齿状病变的切除边缘似乎更难以描绘。例如，在CARE研究中，几乎一半被认为已经完全切除的锯齿状病变被发现有残余组织。39
一项涉及445例患者的研究描述了靛蓝胭脂红的使用如何促进更深层次的切除平面的识别和粘膜下层深层组织的识别，从而能够尽早识别和处理所有病例的切除后穿孔。118
在实验室工作报告中，亚甲基蓝与结肠菌潜在DNA损伤之间的联系，没有支持的临床证据。119
我们建议内镜下切除时，可考虑在粘膜下注射液中加入低浓度肾上腺素，以保持切除野的清晰(证据等级:低;推荐强度:弱)。
达成共识:100%同意
肾上腺素在粘膜下注射溶液中的使用已被提倡以降低立即PPB的风险。2001年的一项研究表明，与生理盐水相比，1:10 000含肾上腺素溶液可降低即刻PPB (1/75 vs 7/76, p=0.03)， 2004年的一项研究也报告了相同的结果(1/50 vs 8/50;p < 0.05)。延迟PPB无改善迹象。120，1212007年韩国的一项研究表明，这一发现适用于lnpcp (1/75 vs 7/76, p=0.03)。92，122尽管上述证据引用了使用1:10 000浓度的肾上腺素，但GDG的共识是，在需要大剂量注射的情况下，低于1:10 000浓度的肾上腺素也是有效的，并可能降低心血管缺血的风险。
对于lnpcp，我们建议优先考虑使用胶体型粘膜下注射溶液，而不是生理盐水提液(证据等级:低;推荐强度:弱)。
达成共识:92.3%同意
现有证据表明，考虑到技术和安全因素，胶体型溶液是粘膜下注射的最佳方案，发现比生理盐水更持久的提升有利于更容易的切除。32，123动物模型研究表明，胶体型溶液，如琥珀酰明胶(gelofusin)，能够实现更持久的提升(平均36分钟)和更大的整体切除。124，125
透明质酸钠通常用于ESD，在猪模型中也显示出优于生理盐水。1262004年日本的一个研究小组发现，透明质酸钠比生理盐水和高渗溶液能产生更持久的升力，后来的报告援引了减少组织损伤的证据。127，128
这些发现似乎在人体研究中得到了重复。在2005年的一项研究(n=223)中，甘油显示出比生理盐水更高的整体切除率(63.6% vs 48.9%， p<0.05)和完全切除率(45.5% vs 24.6%， p<0.01)。129双盲随机对照研究报告，格洛福辛溶液(GS)优于生理盐水，显著缩短了手术时间(GS: 12.0分钟(IQR= 8.0-28.0)，而生理盐水:24.5分钟(IQR= 15.0-36.0)， p=0.006)，并减少了进行的分段切除次数(GS;切除=3.0 (1.0-6.0)vs生理盐水;切除术=5.5 (3.0-10.0)，p=0.028)。125，130
我们建议内窥镜医师应熟悉可用的诱捕器范围，但不建议使用单一的最佳诱捕器(证据等级:非常低;推荐强度:弱)。
达成共识:100%同意
没有证据表明在晚期息肉切除术中使用最佳的圈套。各种大小，形状和纹理的陷阱可供选择。较大的陷阱(>2 cm)是一些术者在整体切除或大范围切除较大息肉时的首选，但术者应意识到，如果陷阱内有较大体积和深度的组织，则可能会增加穿孔的风险。更小、更薄的(单丝)诱捕器通常是需要提高精度的首选，螺旋诱捕器或更硬的诱捕器通常被一些术者使用，在平坦升高的病变处被认为是最佳的诱捕器。131倾向于使用特定陷阱(如螺旋或新月形陷阱)的报告显得主观，限制了推荐特定陷阱的能力。46，132
我们建议应避免长时间的纯凝血电流，因为息肉切除术后延迟出血和热组织损伤的风险增加(证据等级:低;推荐强度:弱)。
达成共识:92.3%同意
息肉切除术透热设置的选择似乎有很大的不同。2004年的一项北美内镜实践调查(n=198)发现，混合电流(46%)和凝固电流(46%)更常用，而可变电流(4%)和纯切割电流(3%)的使用报告较低。1332013年以色列的一项调查(n=100)发现42%使用纯混凝电流，38%使用混合电流，20%使用纯切割电流。134纯切割电流可能与较高的即刻PPB率有关，因为它的止血性能较差，包括ESGE在内的一些团体主张避免在内镜息肉切除术中使用它。92，135然而，切割电流确实具有良好的切口特性，可以实现高质量的切除标本，并减少热组织损伤。136，1371992年的一项研究比较了在陷阱息肉切除术中使用凝固电流和切割电流(n=1485)，发现后者与立即出血有关(p=0.03)。138随后的多中心研究(n=5152)确定纯切割电流是即刻PPB的最大危险因素之一(OR=6.95, 95% CI 4.42 - 10.04)。92，139
纯凝血电流似乎是常用的，具有良好的止血特性。然而，较高的设置和长时间使用会导致更高程度的热组织损伤。猪模型显示，与混合切割电流(p=0.0157)和纯切割电流(p=0.0461)相比，凝固电流对组织损伤的深度更大。136在较薄的右结肠中，组织损伤的风险增加尤其值得关注，因为它更容易受到透热诱导的穿孔的影响。35，137，140，141使用混合电流或自动电流调节凝血和切割电流(如Endocut)被认为是一种更安全的透热选择，理由是它们能提供足够的切口特性和有效的止血。一项比较混合电流和微处理器控制的自动电流(n=148)的试验发现，与使用传统电手术发生器的混合电流相比，自动电流产生的组织损伤更少(p<0.02)，同时还产生了更高质量的切除标本(p=0.024)，从而实现更准确的组织学评估(p=0.046)。142这些发现表明，使用自动电流的基本原理似乎是合理的。92，136
我们建议，虽然建议对<20 mm的病变进行整块内镜陷阱切除以降低复发风险并实现更准确的组织病理学解释，但在lnpcp中应谨慎使用这种做法，因为透热相关热损伤和穿孔的风险增加(证据等级:低;推荐强度:弱)。
达成共识:84.6%同意
整块陷阱切除是可取的，因为减少复发和能够获得更准确的组织学分析。此外，Kim的一项研究等24提示病灶>为30 mm时，局部切除不完全的风险明显增高(n=497, OR=2.688, 95% CI 1.036 ~ 6.993, p=0.042)。
2014年，一项对33项检查npcp陷阱切除的研究的荟萃分析明确表明，整体切除的复发率低于碎片切除(3% (95% CI 2%至5%)vs 20% (95% CI 16%至25%)，p<0.0001)。112
虽然小陷阱切除可以整块切除一些lnpcp，但由于小陷阱刚度降低，技术上很难实现，而切除平面的不确定性可能会导致由于缺乏对组织体积的控制而导致穿孔的担忧，以及由于无法控制切割平面而导致的热损伤。143，1442012年韩国的一项研究也表明，当对>30 mm的npcp进行EMR时，由于技术原因，使用分段切除的可能性显著增加(OR=7.246, 95% CI 4.672至11.235,p<0.001)。24如果需要整块标本提取，如怀疑恶性肿瘤，则可能需要ESD和手术等技术。然而，对于良性病变，碎块EMR已被证明具有相当的疗效，特别是当允许重复治疗复发时，且发病率较低。各种研究报告的高完全根除率，如Buchner的90%等3196%被Longcroft-Wheaton引用等，29包括87.5%的SMSA 4级病变支持这一观点。此外，虽然2009年的一项研究报告，与pEMR相比，直肠病变整体TEMS的早期复发率较低，但应该注意的是，在考虑重复内镜治疗时，两组的晚期复发率相似(TEMS: 9.6% vs EMR: 13.8%， p=0.386)。58
我们建议treatment-naïve在足够的粘膜下注射后仍无法抬起的病灶不应尝试常规的陷阱息肉切除术(证据等级:低;推荐强度:强)。
达成共识:92.3%同意
Uno等1994年首次报道了粘膜下注射引起的非提升病变与恶性肿瘤之间的关系。145所有未提举的病例均为恶性肿瘤。1999年日本的一项研究也证实了无抬征与深层粘膜下侵犯之间的关联(n=60)。所有深层粘膜下浸润(sm3)、淋巴结转移率较高且需要手术的病变均表现为无提举征，而93.5%的浅层粘膜下浸润(sm1)病变成功提举。21后来的一项研究重复了这些发现，只有20%的sm3病灶抬起，而sm1的82.4% (p<0.05)。852007年的一项研究报告称，非抬升标志的准确率为94.8% (n=271, p<0.05)。146treatment-naïve病灶的非抬升征与深层粘膜下侵犯及淋巴结受累之间的相关性似乎很强。40，85鉴于此，虽然整体切除可能是可能的，但由于粘膜下平面不规则，陷阱息肉切除术的粘膜切开术在treatment-naïve非提升病变中不太可能有效。18
我们建议在内镜下分段切除时，应尽可能使用小陷阱完全切除病变。当无法小范围切除息肉残余小碎片时，可用APC和软凝等热凝技术作为辅助手段。推荐强度:强)。
达成共识:100%同意
APC是一种非接触的热凝固方法，被认为是安全的用于治疗性内窥镜检查。使用APC作为内镜下陷阱切除术的辅助手段已经得到了各种研究的支持。Zlatanic等147据报道，与未使用APC相比，随访内镜下残余腺瘤减少50% (n=77, 100%减少至50%)。2003年的一项研究也表明，在90%的内镜下不完全陷阱切除术的病变中，额外使用APC可以成功地进行内镜清除(n=77)。1482011年的一项更大的研究指出，对分段息肉切除术后可见残留腺瘤使用APC并不能减少病灶复发(n=105;或= 0.46,p = 0.29)。这一发现可能是由于APC应用于更大面积的组织，但也强调了一个事实，即APC不应被依赖于作为唯一的治疗残余腺瘤。149，150
2002年的一项研究检查了APC在切除后边缘的使用，报告了在认为已实现完全切除的病灶中，碎片EMR后腺瘤复发率降低(1/10 APC, 7/11没有APC;p = 0.02)。这种影响可能是由于内镜医生在切除边缘不可见的显微残留病灶的处理。151
热凝也可以通过使用通过圈套尖端应用于组织的透热的软凝来提供。然而，目前还没有确切的数据来支持它的使用。
热活检撕脱术也被认为是一种用于无法捕获的扁平息肉组织的消融技术，2014年的一项小型研究(n=20)报告85%的病例在监测中没有残留组织。152
我们建议术后仔细检查切除部位，并摄影记录切除的完整性(证据等级:低;推荐强度:强)。
达成共识:100%同意
切除部位的成像对于记录和确认是否发生了完全切除，以及确认穿孔的排除很重要。采取措施评估完全切除似乎很重要，因为不完全切除似乎比最初想象的要普遍得多，甚至在经验丰富的内窥镜医生中也是如此。CARE研究表明，较大病变的不完全切除率增加。在内镜下感觉完全切除的10-20毫米病变中，23.3%被发现未完全切除，尽管内镜医生认为已经完全切除，显著高于较小病变(17.3% vs 6.8%， p=0.003)。392014年的一项研究显示，7%的lnpcp在初次切除和随访时都被完全切除，组织学证据表明复发(n=252)。170
ASGE推荐内镜切除后纹身区域的照片记录，因为它可以帮助识别没有残留组织的疤痕部位。153，154
我们建议除直肠或盲肠外，应根据当地政策进行纹身，以辅助内镜随访或随后的手术切除。由于纹身可能导致粘膜下纤维化，纹身应放置在距离病变至少30mm的地方(证据等级:非常低;推荐强度:强)。
达成共识:92.3%同意
在内镜后切除手术中，使用印墨等不可擦掉的标记进行纹身应用已被强调为一种重要的实践，可以在随访时识别切除部位，并在需要手术切除的病例中识别病变。建议谨慎的纹身实践，以避免复杂的内镜切除。155，156各种病例系列报道了纹身应用导致的粘膜下纤维化，从而影响了EMR和ESD的内镜切除。157，158鉴于此，纹身应远离病灶，在一个病例系列中建议至少3厘米的距离。157
内镜处理:术后处理
我们建议向患者提供关于术后并发症风险的书面信息(包括长达2周的出血风险)，以及建议的措施和紧急电话号码(证据等级:很低;推荐强度:强)。
达成共识:100%同意
与息肉切除术相关的严重并发症，如出血和穿孔的患者，可能直到手术后几天才出现症状。一项对14575例PPB病例的分析报告显示，PPB的平均出现时间为术后5天，有的病例发生在息肉切除术后17天，而有报道称PPB发生在术后30天。159，160对结肠镜检查后穿孔的分析发现，24%的病例在结肠镜检查后48小时内出现，9%的病例在结肠镜检查后15天以上出现。161鉴于此，提供一个清晰的术后计划是很重要的，可以加快适当的管理和提高患者的安全。
我们建议在息肉切除术后重新开始抗凝血和抗血小板治疗应根据个体情况考虑，权衡术后出血的风险和血栓栓塞事件的风险。进一步的专家建议(最好在手术前寻求)可能是合适的(证据等级:低;推荐强度:弱)。
达成共识:100%同意
虽然在内镜治疗后尽快重启这些药物以降低血栓栓塞风险是理想的，但人们认识到，在晚期息肉切除术后重新启动抗血小板药物缺乏证据，而关于重新启动华法林等抗凝药物的安全性存在相互矛盾的证据。91一项对94例在endotherapy当天重新开始使用华法林的患者的研究报告了延迟出血率<1%。162然而，一项对173例患者的研究表明，在内疗后7天内重新使用华法林的患者出血风险增加(OR=5.2, 95% CI 2.2 ~ 12.5, p<0.001)。104内镜治疗期间的事件，如围术期出血，除了患者因素外，也可能引起对息肉切除术后严重出血的关注。有鉴于此，管理，应考虑在个人的基础上与专家的投入。91，93
我们建议在零碎EMR的情况下，初始随访应在2-6个月内进行(证据等级:低;推荐强度:强)。
达成共识:92.9%同意
由于不完全切除和病变早期复发率可能较高，建议在部分切除后进行早期内镜随访，组织学评估往往无法像整块切除那样评估切除的完整性。163在初始治疗后随访前的时间越长，复发水平似乎越高，复发/残留组织的早期干预可以迅速根除。164日本的一项研究报告复发率分别为18.4%、23.1%和30.7%，随访6、12和24个月，而美国的一项研究报告了类似的趋势，24个月后的复发率几乎是12个月后的三倍。60，165在之后的时间点(如6个月)进行初步随访，3至6个月的复发率相似，也显得安全。然而，随访也可以尽早进行，例如，如果组织学上发现恶性肿瘤或高度发育不良。53，606个月内的随访与美国结直肠癌多社会工作组和美国癌症协会的立场一致，他们建议应考虑在2 - 6个月的时间间隔内逐个切除病变进行内镜随访，直到完全切除。166在病灶特异性随访确定清除后，进一步的内镜监测应与现有的BSG息肉监测指南一致。167
我们建议在随访时，积极确定疤痕部位，仔细检查和拍照。图像增强技术，如染料喷雾和数字增强可能有助于检测残留瘤在息肉切除术的疤痕。可能残留息肉的区域需要组织诊断和明确治疗(证据等级:低;推荐强度:强)。
达成共识:84.6%同意
有证据表明，不完全切除的发生率比以前认为的要高。CARE研究发现，在被认为已经实现完全切除的病例中，不完全切除的发生率很高(10.1%)，包括几乎一半(47.6%)的无梗锯齿状腺瘤不完全切除，内镜医师之间不完全切除的息肉差异很大。39在后续内镜检查中对疤痕部位进行仔细分析的进一步理由是，在认为已经完全切除的区域出现了“晚期复发”，1992年的一项系列研究首次描述了这种情况，其中近一半的复发病例发生在早期检查未发现复发的地方。1682009年的一项研究报告，在12个月的随访中，残余腺瘤的晚期复发率为4.4% (n=138)。7.2%的病例中，残留腺瘤的证据存在于疤痕部位的活检标本中，而没有可见的腺瘤。与剩余病灶相比，97.9%的病例早期随访活检阴性结果可预测晚期随访继续根除(RR=0.15, 95% CI 0.035至0.618,p=0.005)。169对252例lnpcp的分析支持了活检作为随访切除部位检查的一部分的实践，其中活检证据显示，7%的未可见腺瘤的病例中发现了残留/复发腺瘤，而10.47%的首次随访未发现腺瘤的病例中发现了晚期复发。170从明显清晰的息肉切除疤痕处取活检标本似乎是合理的，因为它可以识别出其他可能未被发现的残余组织。
图像增强也可以提高诊断的准确性。171放大内镜似乎可以准确地识别残留组织。一项77个lnpcp的研究报告了与组织学评估相似的准确性。放大内镜对预测切除边缘残余组织的敏感性为98% (95% CI为90% ~ 100%);特异性为90% (95% CI 79% ~ 100%)，总准确度为94.5% (95% CI 87.2% ~ 98.6%)。172在2004年的一项涉及684个病变的研究中，发现色内窥镜可以准确预测内窥镜切除术的完整性(敏感性80%;特异性97%;精度94%)。1732011年的一项研究比较了NBI和白光检查在残余瘤变检测方面的准确性，发现NBI增加了切除部位残余瘤变的检测，63%的已识别病灶经NBI后发现比白光检查最初认为的更广泛。174
我们建议残余/复发性息肉组织的处理具有挑战性，应由具有复杂NPCP经验的内窥镜医师执行(等级:低;推荐强度:弱)。
我们建议，对于复杂的息肉MDM，应讨论持续复发的管理(证据等级:低;推荐强度:弱)。
达成共识:100%同意
虽然部分复发/残留息肉组织可以通过重复陷阱切除成功治疗，但在重复治疗中完全根除可能要困难得多，例如复发面积更大。由于黏膜下纤维化，EMR重复治疗可能无法实现。32
在复杂复发的病例中，ESD似乎是一种侵入性较小的治疗选择，有各种报告表明其对嵌入瘢痕的息肉有效，随后避免手术切除。2009年的一项研究报告了15例EMR失败后的ESD成功清除病变复发。175日本的一项研究报道了在无法进行EMR的大面积复发(> 2cm)时，采用ESD进行根治性切除。176而英国的一项研究也报告了12例中有11例成功挽救了ESD。177然而，应该指出的是，这些研究规模较小，ESD在西方的可用性仍然有限。手术切除仍然是一种有效的治疗方法，而如果患者合并症表明保守治疗不会显著改变预期寿命，则保守治疗似乎是合适的。各种因素，如患者的意愿和共病以及治疗方式的可用性可能会影响管理，而多学科网络的接入可能会优化管理。42，117，178
lnpcp的外科治疗
我们建议，当怀疑为恶性肿瘤或在讨论复杂息肉MDM后出现不完全内镜切除的可能性时，应考虑手术治疗(证据等级:中等;推荐强度:强)。
达成共识:92.9%同意
虽然专家内镜治疗是lnpcp的首选一线治疗方法，但手术切除仍然发挥着重要作用。44，45对于恶性肿瘤风险较高或内镜切除后息肉残留风险较高的病变，手术(或有专业知识的ESD)可能是首选。虽然手术切除的发病率和死亡率较高，但完全切除的结果更好，并且减少了内镜随访的需要。34
手术切除也是一种有效的选择，复发不能控制内窥镜。7，9，53，111即使使用最先进的息肉切除术技术，如ESD，也不能控制更深的粘膜下侵犯，当在内镜检查中发现时，通常需要手术。手术提供了肿瘤完全切除这些恶性病变的最高机会。在这种情况下，ESD比较不利，一个大型病例系列(n=1111)，包括良性和恶性病变，报告整体切除率为88%，治愈率为89%。179，180手术切除是唯一可以有效控制深层粘膜下浸润和淋巴结浸润的治疗方法。据报道，手术切除对1期疾病的治愈率为100%，对IIIa期疾病的治愈率为91%，表明其疗效。181
一部分恶性肿瘤病例在术前被认为是良性的病变中被发现，尽管这在很大程度上取决于患者的选择和医生评估时的专业知识。研究分析了被认为是良性的息肉手术切除后的组织病理学，估计高达22%的病变为侵袭性恶性肿瘤。45，109有鉴于此，如果在评估时存在诊断不确定性，手术切除可能是适当的治疗选择。2，18，109
此外，如果高级内窥镜专家认为内镜进入困难，考虑到引起并发症或成功切除，手术治疗可能是更有效的主要选择，而不是作为额外的侵入性手术作为次要治疗。182
直肠病变需要特别考虑，因为该地区的开放性和腹腔镜切除手术的复杂性和发病率，以及内镜治疗和微创局部切除手术(如TEMS)的可用性。1998年的一项研究报告(n=591)，开放式直肠切除术30天的患者死亡率为3.2%，术后发病率为30%，183而1999年的一项研究(n=681)引用了0.6%的围手术期死亡率和22%的术后发病率。1842010年腹腔镜下前切除术系列(n=132)报道了类似的发病率(20.5%)。185此外，对于低位直肠病变，如腹会阴切除术等非挽救括约肌的手术经常使用，将需要永久性造口。186
如果怀疑存在恶性肿瘤，且认为需要进行整块切除以确保充分的组织学分析，则使用ESD或微创局部切除手术(如TEMS)优于常规切除手术;然而，如前所述，ESD的可用性目前是有限的。2014年一项对111例ESD和10例TEMS系列(n=2077)比较LNPCP管理结果的meta分析发现，TEMS的整体切除术更高(TEMS: 98.7% (95% CI 97.4%至99.3%)vs ESD: 87.8% (95% CI 84.3%至90.6%)，p<0.001)，而治愈率也更高(TEMS: 88.5% (95% CI 85.9%至90.6%)vs ESD: 74.6% (95% CI 70.4%至78.4%)，p<0.001)。1872010年的一项荟萃分析也显示，与切除手术相比，TEMS术后并发症发生率显著降低(n=629, OR=0.16 (95% CI 0.06至0.38)，p<0.003)，而2012年的一项研究显示发病率显著降低(n=78, 14.6% (TEMS) vs 37.1%(切除手术)，p=0.046)。33，188
现有的证据表明，pEMR是更好的管理良性直肠npcp TEMS。一项回顾性比较TEMS和逐段EMR治疗大型直肠NPCPs (n=292)的研究发现，尽管在随访中允许重复内镜治疗时，TEMS的早期复发率较低(10.2% vs 31.0%， p<0.001)，但12个月后的晚期复发率相似(9.6% vs 13.8%， p=0.386)。TEMS还与较高的发病率(术后并发症:24% (TEMS) vs 13% (EMR)， p=0.038)和较长的住院时间(术后中位住院时间:3天(TEMS) vs 0天(EMR)， p<0.001)相关。58另一个需要考虑的问题是，有证据表明pEMR似乎更具成本效益。国际成本分析表明，EMR的成本约为2000美元，后续跟进的成本约为这个数字的一半。相比之下，TEMS的费用估计约为7800美元。29，44，189然而，TEMS可作为一些良性直肠npcp的一线治疗方法，这些良性直肠npcp占据了显著的直肠周长，由于其质地柔软且有明显出血的风险，在技术上难以用陷阱取术去除。190，191
等效的疗效、降低的发病率和降低的相关费用证明pEMR在大多数良性直肠npcp的管理中是首选的。然而，复杂直肠npcp的最佳管理似乎非常适合复杂的息肉MDM讨论，其中所有可用的方式都可能可用。
我们建议在lnpcp的手术治疗中，腹腔镜治疗应优先于开放手术(证据等级:高;推荐强度:强)。
达成共识:92.9%同意
腹腔镜手术(LS)在很大程度上取代了开放手术切除(OS)，用于内镜切除不适合的lnpcp的切除。192一项荟萃分析显示，在3年复发率相似的情况下，包括结直肠癌的管理，具有相当的治疗效果。LS虽然侵入性较小，但被认为是安全的。当随后发现恶性肿瘤时，这一点尤其相关(LS患者3年肿瘤复发:16% vs OS: 18%;95%置信区间0.63% - 1.17%;p = 0.32)。193 - 195一项10年的英国分析(n= 19220203709例腹腔镜手术)报告腹腔镜手术与减少30天相关(OR=0.57;95%置信区间0.44 ~ 0.74;p<0.001)和365天死亡率(OR=0.53;95%置信区间0.42 ~ 0.67;p < 0.001)。196虽然开腹组和腹腔镜组的死亡率和术后并发症相似，但LS与术后疼痛减轻和肠功能早期恢复明显相关(Salimath等n = 261;操作系统:4.4天;95% CI 4.2 - 4.6 vs LS: 3.7天;95%置信区间3.5 ~ 3.9;p<0.001)和缩短住院时间(Vlug等n = 427;p<0.001和Salimath等；OS: 8.01天;95% CI 7.1 - 8.9 vs 4.38天;95% CI 4.0 ~ 4.8;p < 0.001)。194，197
lnpcp管理的主要工作表现指标
确保高质量的LNPCP管理对于减少并发症和未来癌症风险至关重要。kpi的制定具有明确的最低标准和期望标准，允许以标准化的方式监测和审计临床质量结果。
据报道，结肠息肉的治疗结果差异很大，特别是较大的病变，甚至在经验丰富的内窥镜医生之间。39有证据表明，不同英国中心对lnpcp的管理有所不同，这导致了可能被认为是次优的结果。7最近来自BCSP的数据(n=557)显示，在随后需要进行二次手术治疗的恶性息肉中，有高水平的内镜分段治疗(16.1%)，而接受一次手术治疗的npcp中几乎80%是良性的。7考虑到内镜治疗有效性的证据，包括对最复杂的息肉，似乎这些病变中的许多可能已经在内镜下得到了有效的管理，降低了相关的发病率和死亡率风险，并降低了成本。29
之前LNPCP管理中没有描述的关键绩效指标的应用和监测，应该有助于在早期阶段识别潜在的次优表现，降低患者风险，并允许采取支持和补救行动，从而提高质量。使用kpi的目的是作为一个具有异常值的监控系统，以保证进一步的调查/分析。例如，如果可以清楚地解释结果，例如熟练的内窥镜医生处理更复杂的病变，其复发率/残留率高于不熟练的内窥镜医生处理更简单的病变，那么这可能是可以接受的。然而，如果内窥镜医生处理类似复杂病变的结果差异很大，其中一名内窥镜医生的结果明显较差，那么KPI可能会质疑该个人处理某些病变的合适性。
写作委员会考虑了评估LNPCP管理绩效的各个领域。
随后制定了每个领域的潜在kpi。随后进行了匿名投票的初步一轮，以评估16个潜在kpi的适用性。在商定的领域内确定了七个关键绩效指标，并根据指南制定过程进行了投票(见表6)．
在制定定量的最低标准和理想标准时，在有条件的情况下，审查了认为设计和质量适宜的各种国家和国际研究的结果，作为可能的参考点。在认为不可能为关键绩效指标设定明确的标准时，使用了“目前没有确定标准”一词，以便监测结果和确定将来可接受的最低标准。与指南声明一样，lnpcp是指大小至少20毫米的无带蒂结直肠息肉(表7而且8)．
lnpcp管理的主要表现指标和标准
鉴于手术治疗的成本、发病率和死亡率的增加，内镜下切除被认为是lnpcp的一线治疗，如本指南前面所述。9，29，44，45然而，在英国，lnpcp管理的不同中心之间存在很大差异，主要是通过内疗和手术来管理病例。7GDG同意评估手术治疗lnpcp患者的比例(不包括癌症的初级手术治疗)将确定:
良性lnpcp患者接受手术，内镜治疗可能是可行的;
lnpcp患者最终被证明是癌症，尝试了初级内窥镜治疗，但后来需要手术。
虽然GDG认识到这两种情况即使在专家手中也可能发生，但认为确定和监测这一比例将为lnpcp管理的决策提供有用的额外信息。政府认为该KPI可从个别服务水平和整体服务水平两方面进行分析:
对KPI的认同程度:91.7%
标准的一致性水平:92%
复发和/残留组织的存在是评估内疗成功的标志，与国际文献报道的LNPCP管理结果一致(表9)．GDG认为衡量12个月(晚期)结果比衡量3个月(早期)结果更合适，因为前者与健康结果更直接相关，并且与国际上将12个月作为治疗成功结果的标准化使用相一致。此外，通常进行12个月的监测，病灶全部或部分切除。在早期内镜随访中发现的残余息肉组织可在重复内镜中进行治疗，根除率与整体切除技术相当。9，58，113此外，在12个月的分析中可以测量“晚期复发”，在多项研究中，首次内镜随访时未发现复发。169，170
KPI的一致程度:100%
标准的一致性水平:100%
患者必须接受高质量的管理，并将伤害的风险降至最低(表10)．与诊断性结肠镜检查和小息肉切除术相比，穿孔和PPB更常与晚期息肉切除术相关。198LNPCP切除术后穿孔的报道发生率为0.5-1.3%，而诊断性息肉和标准息肉切除术的穿孔风险分别为1:1000和1:500。7，9，36lnpcp切除术后的PPB是最常见的并发症，据报道发生率为2.9-7.2%。9，31作为可能危及生命的并发症，可能需要紧急治疗，穿孔和PPB似乎是患者安全的适当标志。
英国的ESD实践被认为过于有限，无法设定最低标准，而单独的NICE指南涵盖了这种模式。因此，GDG同意ESD的安全性kpi(射孔和PPB)都应被视为可审计的结果。
PPB的定义是:手术后30天内直肠出血，导致以下任何一种情况:
小
手术流产
计划外的术后医疗咨询
非计划住院，或延长住院时间，≤3晚
中间
血红蛋白下降≥2g
输血
非计划入院或延长4-10晚
强化治疗单元住院1晚
介入手术(内窥镜或放射)
主要
手术
非计划入院或延期10晚
ITU入场>1晚
致命的
死亡36
内疗穿孔率
KPI的一致程度:100%
标准的一致性水平:92%
息肉切除术后出血率
对KPI的认同程度:92.3%
标准符合度:85%
鉴于lnpcp中潜在的高恶性肿瘤率，GDG认为在NHS 62天目标内管理病变是可取的(表11)．然而，人们认识到，及时治疗的需要需要平衡，以确保任何治疗都是由适当熟练的临床医生进行的。还认识到，在评估/转诊以及提供治疗方面都可能发生延误。6，47，200
KPI的一致程度:100%
标准的一致程度:84%
有证据表明，增加手术次数和经验与更好的结果和减少不良事件相关(表12)．此外，在其他学科中，考虑实施最少数量的程序以保持可接受的标准是常见的做法，因为这样可以对其他kpi进行有意义的测量。例如，BCSP要求每年至少进行150次结肠镜检查。代谢途径，36GDG承认没有明确的证据表明lnpcp的年发病率，因此他们认为他们不能提出每个内窥镜医师每年最少的手术次数。然而，GDG认为监测每个内窥镜医生的程序量很重要。
对KPI的认同程度:92.3%
标准的一致性水平:92%
高级息肉切除术培训和认证
GDG在圆桌会议上讨论了如何改进lnpcp管理方面的培训。由于缺乏证据基础，因此不可能为培训制定指导方针，因此目的是为高级息肉切除术技术的培训制定一个参考模型。
培训的入职要求
大家一致认为，在进入高级息肉切除术培训之前，需要达到最低数量的诊断性结肠镜检查程序，以允许必要的基本结肠镜检查和治疗技能的发展。人们普遍认为，处理和决策技能在大约250-350次结肠镜检查后得到发展，在长期的独立实践后进一步发展。有证据表明，内镜经验的增加与性能的提高和不良事件发生率的降低有关，这进一步强化了这一观点。至少500次独立(认证后)结肠镜检查被认为是一个合适的数字，以确保在观察和独立实践中获得足够的经验。一致的意见是，网罗息肉切除术的经验和技能是适合高级培训的内窥镜医生的关键标志，并且需要建立在较小病变(最大2厘米)的网罗息肉切除术的能力。可以使用正式的评估工具进行评估，如“DOPyS”评估工具。154除了正式评估外，前一年有> 1cm病变的常规陷阱息肉切除术经验的证据以及该期间所有结肠镜检查实践的性能数据被认为是可取的。
培训计划
学徒计划，如在公认的高级内窥镜中心的专门奖学金，被认为是向学员提供高级息肉切除术培训的首选模式，而非学员，如希望发展高级息肉切除术技能的咨询师，将需要一段时间的指导。在特定区域提供研究金的情况可能与人口需求有关。一个商定的适当的学习曲线开始于学员继续发展个人结肠镜检查技能，同时观察和协助他们的导师切除大病变。在此期间，受训者可以获得重要的经验，并发展他们的技术在10 - 19毫米之间的结肠病变，然后再发展到更大的病变和碎片切除。在这一点上，学员将被鼓励把案例带到专门的培训名单上。LNPCP的位置和可及性除了大小之外，还增加了病变的复杂性，而肠壁较厚且易于进入的直肠病变可能是获得实际操作经验的理想起点。培训人员和导师将被要求在监督研究员之前确保他们的绩效数据达到最低标准。
认证
强烈支持将认证分为临时认证和完全认证。获得临时认证将基于结果数据和导师的意见，并将是独立实践的开始——也就是说，培训师不在房间里。全面认证将基于实现令人满意的kpi，而临时认证除导师意见外，全面认证状态的维持将依赖于实现令人满意的kpi。
其他可能的培训方式
培训讲习班被建议作为加强研究金方案期间获得的技术和决策技能的一种方式，而模拟器和组织模拟器模型则允许在安全环境下亲身接触。也有越来越多的人支持使用活体动物训练模型。在英国，BSG已经表示支持这种模式。
参考文献
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脚注
MDR和AC是联名作者。
贡献者主席和内窥镜检查负责人:MDR。主要作者:AC。内镜代表:JAB, ST-G, PB, BPS, AMV, JA, BJR, SD。手术线索:RP和WVG。组织病理学提示:MBL。患者领导:GL。证据组:AC、MDR、JAB和SD的撰写、审查和整理。
相互竞争的利益没有宣布。
出处和同行评审不是委托;外部同行评审。