条文本

京都国际共识关于胃-食管交界处的解剖、病理生理和临床意义的报告
  1. Sugano太郎1
  2. 斯图亚特·乔恩Spechler2
  3. Emad M El-Omar3.
  4. 肯尼斯·E·L·麦科尔4
  5. Kaiyo Takubo5
  6. Takuji Gotoda)6
  7. Fujishiro村三7
  8. Katsunori饭岛爱8
  9. Haruhiro井上9
  10. 隆卡瓦依10
  11. Yoshikazu木下光男11
  12. Hiroto古板的12
  13. 中国云南Mukaisho13
  14. 夫妇村上14
  15. Yasuyuki濑户15
  16. 众所周知在16
  17. Shobna Bhatia17
  18. Myung-Gyu崔18
  19. 丽贝卡·C·菲茨杰拉德19
  20. 邝明福克20.
  21. Khean-Lee吴21
  22. Khek于何22
  23. Varocha Mahachai23
  24. 玛丽亚,马路24
  25. 罗伯特Odze25
  26. 理查德偷看26
  27. 马西莫Rugge27
  28. Prateek沙玛28
  29. 何塞·D Sollano29
  30. 迈克尔Vieth30.
  31. 贾斯汀吴31
  32. Ming-Shiang吴32
  33. Duowu邹33
  34. 渡Kaminishi34
  35. 彼得·马尔福泰尼3536
  1. 1医学系消化内科有望医科大学Shimotsuke,日本
  2. 2食管病中心消化内科贝勒大学医学中心达拉斯德州美国
  3. 3.微生物研究中心St George & Sutherland临床校区,医学与健康学院临床医学院悉尼新南威尔士、澳大利亚
  4. 4心血管和医学科学司格拉斯哥大学格拉斯哥、英国
  5. 5东京都老年医学研究所老年病理学研究组东京,日本
  6. 6医学院胃肠肝病科日本大学医学院东京,日本
  7. 7美国胃肠病学东京大学医学研究生院东京,日本
  8. 8美国胃肠病学秋田大学医学院秋田犬,日本
  9. 9消化系统疾病中心昭和大学日户丰寿医院东京,日本
  10. 10胃肠内窥镜科东京医科大学东京,日本
  11. 11兵库县harima -姬路综合医疗中心姬路城,日本
  12. 12内科胃肠肝病科兵库医学院科比,日本
  13. 13滋贺医科大学医学护理教育中心大津,日本
  14. 14美国胃肠病学大分大学医学院Yuhu,日本
  15. 15胃肠外科东京大学医学研究生院东京,日本
  16. 16济庆大学医学院“,港区东京,日本
  17. 17信赖基础医院孟买、印度
  18. 18内科消化内科韩国天主教大学医学院首尔,大韩民国
  19. 19医学研究委员会癌症小组剑桥大学Hutchison/医学研究理事会研究中心剑桥、英国
  20. 20.消化科和肝病科新加坡国立大学杜克大学医学院、新加坡
  21. 21马来亚大学吉隆坡、马来西亚
  22. 22医学系的新加坡国立大学、新加坡
  23. 23消化疾病卓越中心法政大学和科学研究与创新曼谷、泰国
  24. 24部门组织病理学英国剑桥大学NHS信托医院剑桥、英国
  25. 25病理学系塔夫特大学医学院波士顿麻萨诸塞州美国
  26. 26范德比尔特大学医学中心纳什维尔田纳西州美国
  27. 27内科,外科病理和细胞病理学研究室帕多瓦大学帕多瓦、意大利
  28. 28消化科和肝病科堪萨斯大学医学院堪萨斯城堪萨斯美国
  29. 29医学系的圣托马斯大学马尼拉、菲律宾
  30. 30.弗里德里希-亚历山大大学病理学研究所Nurenberg、德国
  31. 31消化疾病研究所香港中文大学香港,中国
  32. 32内科台大医院台北、台湾
  33. 33上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科上海,中国
  34. 34昭和综合医院东京,日本
  35. 35Medizinixhe Klinik und Poliklinik II路德维希马克西米利安大学慕尼黑、德国
  36. 36Klinik和Poliklinik für放射学路德维希马克西米利安大学慕尼黑、德国
  1. 对应到日本栃木329-0498日本日一医学院医学系菅野健太郎教授;sugano在{}jichi.ac.jp

摘要

客观的组织了一个国际会议,以达成以下共识:(1)胃-食管交界处(GOJ)的定义标志,(2)心脏腺体的发生和病理生理意义,(3)胃-食管交界处(GOJZ)的定义,(4)发生在GOJZ的炎症、化生和肿瘤的原因。

设计起草与上述重大问题相关的临床问题,并由专家小组进行相关陈述和文本解释。

采用采用匿名系统的德尔菲法建立共识,并将其水平设定为≥80%的一致性。在会议之前完成了两轮投票和修订,最终确定了临床问题和共识。

结果28个临床问题和陈述经过大量修改后最终确定。关键的共识是:(1)对GOJ的定义,(2)根据心肌型腺体的解剖分布,接受由栅栏血管末端定义的跨越GOJ近端和远端1cm的GOJZ的定义,(3)化学和细菌(幽门螺杆菌(4)巴雷特食管(Barrett’s esophagus, BO)的新定义。

结论对BO、GOJ和GOJZ新定义的国际共识将有助于未来的研究,旨在解决这一重要解剖领域的许多问题,并有望更好地对GOJ周围的疾病进行分类和管理。

  • 幽门螺杆菌
  • 巴雷特的癌
  • 巴雷特食管
  • 胃食管返流疾病
  • GASTRO-OESPHAGEAL结
http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

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摘要框

关于这个主题我们已经知道了什么?

  • 指南中关于Barrett食管(BO)的定义在化生粘膜的最小长度和肠化生(IM,通常称为特化柱状化生或特化IM)的要求方面不一致。

  • 这些指南中所采用的胃食管交界处(GOJ)的内镜标记是不一致的,一方面是胃折叠近端(PEGF),另一方面是栅栏血管(DEPV)的远端。

  • 贲门型粘膜的存在和性质一直存在争议。

  • 在GOJ发生的癌症的分类是不明确的或混乱的。

新的发现是什么?

  • 提出了一种新的BO定义,既不需要长度标准,也不需要IM。

  • 首选使用DEPV作为内镜下GOJ的标志是一致的。

  • 在有限的GOJ范围内(通常为几毫米长),存在无壁层细胞的贲门型柱状黏膜是一种固有结构。

  • 根据实际需要,提出了胃食管区(GOJZ)的新概念,即跨越胃食管区近端1cm和远端1cm的区域。

  • 上述GOJZ中所定义的癌症被认为是连接区Siewert’s II型癌症的替代品。

在可预见的未来,它会对临床实践产生怎样的影响?

  • BO的新定义将有助于解决报告结果之间的不一致,为未来的研究提供一个新的平台。

  • 使用在适当方法下观察到的统一内镜标记(DEPV)将减少短段(包括超短段)骨结核的诊断不一致性。

  • 心脏型上皮细胞的有限分布要求修改当前的“贲门癌”或“贲门癌”的分类。

  • 采用GOJZ癌症概念将更好地阐明这一领域发生的癌症的病因,并改进卫生统计的分类。

简介

在之前在京都召开的共识会议上,我们达成了一个共识,即根据病因对胃炎进行分类,幽门螺杆菌-相关的消化不良,评估胃炎的方法,最重要的是,通过处方根除胃癌幽门螺旋杆菌1然而,“心炎”这个重要的问题没有被触及,因为它需要对贲门的定义以及胃-食管交界处(GOJ)的定义进行充分的讨论,而胃-食管交界处(GOJ)与巴雷特食管(BO)的定义密切相关。事实上,在专业协会发布的指南中,BO的定义有许多不同之处2 - 7日表1).为了解决这些问题,有不同背景的专家(消化病学、病理学和外科)对胃炎和胃病有专门知识的广泛讨论是必须的。由于2016年在神户举行的亚太消化周(APDW)基金向日本消化病周组织(JDDW)提供了资金支持,我们有机会组织第二次国际共识会议,专门讨论这些长期以来一直处于混乱状态的问题。

表1

巴雷特食管的不同定义

在制定临床问题草案(CQ)和关于GOJ问题的声明后,通过两轮教员投票进行了修改,CQ和声明草案在京都再次举行的面对面会议上进一步讨论并最终确定。幸运的是,我们在BO的新概念定义、GOJ的理想解剖标志、“心脏黏膜”的定义、胃食管连接区(GOJZ)概念的新提议以及影响GOJZ的独特病理生理因素等重要问题上达成了共识,希望这些都能成为未来研究的基础,从而提高我们对GOJ区域疾病的认识、分类和治疗。

方法

共识的开发过程

CQs和陈述的草案计划是由日本教员制定的,他们是相关主题的专家。国际教员是从对国际指导方针有贡献的教员和在该主题上有大量出版物的著名病理学家中选择的。由核心教员(KS、KM、em - o和PM)编辑和修改的CQs初稿和声明通过网络投票发送给同意参与的每位教员。这个基于互联网的平台基于德尔菲法发展共识,允许教职员工匿名选择他们对每组CQ和陈述的同意程度。教员们有权对第一轮投票中的所有CQs和陈述进行投票。投票平台的设计是为了让选民发表任何评论和提供参考,而不管他们是否同意陈述。但是,当他们不同意cq和/或陈述时,他们有义务说明他们反对的理由。一致意见水平被预定义为≥80%,无论是同意(A)还是同意少量保留(B)。第一轮投票涉及27个cq和陈述。在38名教员中,37人完成了投票。尽管所有的cq和陈述都清除了80%的一致阈值(A+B),但基于第二轮投票前教师提供的意见,实施了相当多的修正案,以删除冗余的cq,并提供逻辑上更一致的cq顺序。 Textural explanations and references attached to support each statement were also revised. For the second round of voting, 23 set of CQs and statements were uploaded to the voting platform, and all the faculty members have completed the voting. Again consensus level was achieved for all the CQs and statements. Further revisions of wording, though minor, were made and presented at the face-to-face meeting.

在面对面的会议上,要求教员们根据等级制度的预定义类别投票对陈述的证据水平和推荐。8 9它将证据的质量分为四个等级(从高到极低),并将建议的强度分为三个等级(强、弱和不适用)(在线补充表1A、B).

每个CQ、陈述和支持证据都由指派准备的日本教员提出,然后是提问和讨论环节。为确保匿名性,会议上的投票是通过分发给教职员工的键盘系统完成的,投票结束后,投票结果立即显示在屏幕上。

在面对面的会议上,有人提议了一项关于预算处的定义的特别方案问题,以便促进对整个组方案问题和声明的讨论。虽然没有经过两轮网络投票程序,但通过了该CQ(最初被指定为CQ 0,但在本报告中重新编号为CQ 1),并通过讨论制定了一份伴随该CQ的声明。参加会议的教员被要求以与其他CQ相同的方式对这个特设CQ投票,并修改措辞,直到达到一致的水平。因此,这个特殊的CQ并没有反映几位不能出席会议的教员的意见。对cq1的文本解释由KS和SJS编写。

资金来源的作用

本次共识会议得到了2016年神户APDW会议的一笔资金的充分支持,这笔资金已存入JDDW组织。资金来源也提供筹备工作的协助,但在策划、文商的制定、文献检索、撰写稿件和决定是否出版等方面没有任何作用。

结果

CQ 1

我们如何从概念上定义BO ?

声明1

BO是一种化生柱状黏膜易发生瘤变,取代食管远端鳞状黏膜的情况。

协议

强烈同意97%。

同意小保留3%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高72%。

温和的28%。

低0%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的90%。

疲弱的10%。

不适用0%。

结构的解释

如导论部分所述,BO在国际指南中的诊断标准存在差异2 - 7日关于两大要点:化生粘膜所需的长度和肠化生(IM)存在的要求,以前常被称为特化柱状上皮(SCE)或特化IM (SIM) (表1).至于柱状化生的长度,美国胃肠病学协会(AGA)和日本食道学会的指南接受任何长度的化生变化,而其他协会要求化生粘膜的最小长度为1厘米才能诊断为BO。设定这个最小长度阈值的一个主要原因大概是源于一些报告显示,在识别延伸小于1厘米的柱状化生时不可靠。10 11然而,即使在食管柱状化生较长的病例中,长度的测量也不精确,12日13对任何长度要求的可靠性提出质疑。此外,大多数指南中所倡导的用于测量食道化生长度的GOJ标记物,即胃襞近端(PEGF)也不精确(例如,其位置随呼吸和充气程度的变化而变化),使得化生黏膜长度的测量不准确和不可靠(参见CQ 2和3获得更详细的解释)。

尽管许多报告表明,食道腺癌(OAC)的风险随着巴雷特化生黏膜的程度而增加,14日至17日重要的是要考虑几个因素,可以混淆内镜和组织学结果在BO的解释。首先,需要相对大量的活检样本(至少8个)才能可靠地证明IM,18在常规的临床实践中,社区内窥镜医生通常不会做这么多的活组织检查。事实上,一项研究表明,即使在较短的间隔(6周)内进行的两次内镜检查中(第一次内镜平均13.6个,第二次内镜平均11.4个)取了相当多的活检样本,但在相隔仅6周的两次内镜检查中发现IM的重现性很差。19因此,大量含IM的食道上皮化生会被遗漏,因此不能诊断为BO。其次,“假杯状细胞”是胃凹腔型黏液柱状细胞,其细胞质液泡膨胀,使其组织学外观接近杯状细胞。含有假杯状细胞的活组织检查很容易被误解为IM,20.这被认为是一个涉及多个细胞谱系的克隆事件。研讨会第三,在GOJ区域的活检中,很难区分涉及胃的IM(一种经常由慢性疾病引起的萎缩性疾病)幽门螺旋杆菌因为即使采用免疫组化染色或基因表达分析,胃和食管IM也可能表现相同。24日25日此外,GOJ的IM可以表现出与长节段BO的IM相似的增生性异常,26意味着肿瘤改变的风险增加。第四,一项纵向随访研究发现,相当大比例初次内镜下有IM的患者在随访过程中没有阳性IM,相反,第一次内镜下没有IM的患者在随访中经常发现IM。27最后,一些新出现的研究表明,没有IM的化生柱状上皮可能有可能导致癌症发展的基因改变。28 - 30事实上,一些报告认为腺癌可以在无IM的柱状上皮中发展31-36(详情见CQ 21)。总的来说,这些问题引起了人们对IM要求和最小长度定义1cm作为BO诊断标准的有效性的严重关注。因此,在这次协商一致的会议上,BO的新定义被创造出来,在BO的定义中取消了长度限制和IM的存在。

为了避免上述问题,我们认为将BO的概念定义与其诊断标准分离开来是有用的。如上所述,对于诊断标准的要求,权威机构之间可能存在相当大的分歧,内窥镜和组织学技术在确定这些标准方面存在局限性,诊断标准可能会随着未来关于其重要性的研究而改变。然而,BO的概念定义不需要改变,即易发生瘤变的化生柱状黏膜取代食管远端鳞状黏膜。需要注意的是,这个新的BO概念并不意味着这一类的所有BO都要进行监测。相反,我们不建议内镜下监测小于1cm柱状化生的超短段BO (USSBO),因为尽管与1 - 3 cm柱状化生的短段BO (SSBO)相比,发生OAC的单位面积风险更高,但总体风险非常低。37

CQ 2

栅栏血管的远端(DEPV)和PEGF,哪一个是GOJ更合适的解剖标志?

语句2

在解剖学上,DEPV比PEGF更适合于定义GOJ。

协议

强烈同意71%。

同意轻微保留11%。

不同意主要保留意见的14%。

4%强烈反对。

质量的证据

高36%。

温和的39%。

低4%。

很低的21%。

强度的推荐

强劲的57%。

疲弱的36%。

不适用7%。

结构的解释

已有一些标记物被用来定义GOJ,如鳞状柱状连接(SCJ)、PEGF和DEPV38图1一个IB)。当食管出现柱状化生时,SCJ向近端移动39 40在极少数情况下,SCJ会转移到胃的远端,41它不能作为GOJ的解剖标志。

图1

胃食管连接处(GOJ)的标志。(A)用于GOJ的地标架构。GOJ的内窥镜视图。(1)栅栏血管,(2)鳞状柱连接线(Z线),(3)胃褶皱近端,(4)胃悬吊纤维,(5)His角。(B)栅栏血管(细箭头)、鳞状柱连接线(z线)(箭头)和胃褶皱末端(粗箭头)。这三个标志(栅栏血管远端、z线和胃褶皱近端)在正常人中排列紧密。(此内窥镜图像由MF.教授提供)。

自1987年以来,许多西方胃肠病学家一直使用PEGF来定义GOJ建议PEGF作为诊断柱状食管的最佳内镜标志。39尽管这些研究人员将PEGF描述为裂孔疝受试者的稳定标志,但该研究仅包括4名正常对照受试者。此外,对照受试者的PEGF活检中含有连接型黏膜(对应于心脏型黏膜),这可能根本不是胃黏膜(见下文)。此外,文献42为支持PEGF代表政府的论点所提供的证据是没有说服力的。

众所周知,胃内PEGF会因观察方法和病理改变的不同而不同。例如,在严重的胃萎缩中,胃褶皱会变得模糊。在内镜观察中,PEGF的位置容易随着空气的注入而改变(见CQ 3和4)。在手术切除的食管胃切除术标本中,钱氏瘤据报道,食管粘膜下腺,一个已确定的食管解剖学标志,出现在远端PEGF,引起了对其作为GOJ标志的有效性的怀疑。43最近的一份报告提供了证据支持钱德拉索马的论断。44在这项大型的多中心研究中,经验丰富的内窥镜医生在PEGF中进行的活检在组织学上被诊断为大多数包含“心脏粘膜”。44此外,GOJ的心脏黏膜被发现与食管食管炎和/或食管炎的症状相关,这支持Chandrasoma的论点,即“心脏黏膜”代表食管的柱状化生,而不是胃。44

相反,DEPV已被证明标记了下食管括约肌(LOS)结束和与胃肌结构合并的解剖位置。45 46这一血管标志不会因食管柱状化生或胃病理如萎缩或IM而改变。此外,DEPV已被用作每次口服食管肌切开术治疗失弛缓症时识别LOS的标志47 48和栅栏血管(PV)被用于识别切除标本的食管末端。49-51在最近的一项综述中,DEPV被认为比PEGF更准确地作为GOJ的黏膜标志物。52

另一个建议的GOJ解剖标志是贺氏角,它已被用于手术切除或解剖标本。虽然he的角度可以在内窥镜中通过反向视图来推测,38如果存在裂孔疝,很难确定其精确位置。

CQ3

DEPV和PEGF这两个标志中哪一个更适合临床定义GOJ?

声明3

临床上,如果DEPV可明确识别,则应使用它来确定GOJ。如果PV无法识别,则应使用PEGF作为GOJ的标志。

协议

强烈同意78%。

同意轻微保留11%。

不同意主要保留意见11%。

0%强烈反对。

质量的证据

高57%。

温和的29%。

低14%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的68%。

疲弱的32%。

不适用0%。

文本的解释

正如CQ2中所述,DEPV被认为是一种首选的标志物,因为它不受上皮变化的影响53它已被解剖、组织学和体内解剖研究验证(见CQ2中的结构解释)。然而,识别DEPV需要适当的训练和适当的控制内窥镜检查时的空气充气。54-58高分辨率影像增强内镜可增加PV的可见性。59 60然而,食道末端的炎症会影响对这一标志的识别(在线补充图1).在这种情况下,PEGF可以作为GOJ的替代地标。据报道,在内镜检查前使用质子泵抑制剂(PPIs)几周以解决食管炎症有助于提高USSBO的诊断率。61在本研究中,PEGF作为GOJ的标记物,但这种预处理也有可能增加DEPV在柱状化生中的可见性。类似地,PPIs治疗GORD被证明可以减少远端炎症鳞状上皮的粘膜厚度,62因此,这可能有助于PV的识别,尽管这必须在未来进行测试。

为了区分用于研究目的的GOJ的标记,我们建议内窥镜医生指定GOJp(下标“p”表示栅栏血管)或GOJg(下标“g”表示胃褶皱)用于在该区域进行活检时定义的位置。参考CQ4至CQ6,了解观察这些地标的内镜方法的详细描述。

CQ 4

鉴别DEPV最合适的内窥镜方法是什么?

声明4

白光成像(WLI)加/不加图像增强内窥镜(IEE)向前和向后充气视面是鉴别DEPV最合适的方法。

协议

强烈同意71%。

同意轻微保留29%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高57%。

温和的36%。

低7%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的79%。

疲弱的21%。

不适用0%。

文本的解释

语句3-5的纹理解释被组合在一起(见CQ5)。

CQ 5

鉴别PEGF最合适的内窥镜方法是什么?

声明中5

为了通过内窥镜清楚地识别PEGF,必须适当控制空气的充气,因为过度的空气充气或充气会改变PEGF的位置和形状。

协议

强烈同意89%。

同意轻微保留11%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高78%。

温和的18%。

低4%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的93%。

疲弱的7%。

不适用0%。

CQ6

IEE能提高PV的可见度吗?

声明6

IEE可以提高PV的可见性。

协议

强烈同意72%。

同意轻微保留21%。

不同意主要保留意见的7%。

0%强烈反对。

质量的证据

高21%。

温和的57%。

低18%。

很低的4%。

强度的推荐

强劲的39%。

疲弱的61%。

不适用0%。

对语句4-6的文本解释

正如对表述1和表述2的解释中所提到的,基于解剖学证据,DEPV被认为是GOJ较好的地标。然而,DEPV的识别依赖于内镜观察方法,需要标准化以确保可重复性。例如,Kusano57评估美国和日本内镜医师对PV的识别是否存在差异。本研究共纳入82例患者。经过适当的训练后,美国和日本的内镜医师分别有87.8%(72/82)和89.0%(73/82)的病例以dev为标志识别GOJ。在另一项研究中,由来自日本和荷兰的6名内窥镜医生组成的小组评估了在八种情况下西方患者的内窥镜图像中是否存在PV。58结果显示,在每个患者的四种可用的充气图像中,即前向接近- wli充气,前向窄带成像(NBI)充气,反折- wli充气和反折- NBI充气时,25名患者(100% (95% CI 87至100),而在每个患者的四张减压图像的泄气情况下,15名患者(60% (95% CI 41至77))可识别出PV;p<0.001,提示充分的空气注入以识别PV。

然而,在反流性食管炎或BO的病例中,内镜下识别PV可能比较困难,因为炎症和/或粘膜发育不良改变可能会掩盖它们。空气膨胀不足也会使它们难以看清。因此,PEGF被广泛采用作为GOJ的里程碑3 5-7 39 54 63尽管如之前CQs中讨论的解剖证据不确定。

值得注意的是,适合于鉴别PEGF的内窥镜观察方法与PV相反;也就是说,必须通过内窥镜适当地放气,因为空气充气使胃褶皱变平,使褶皱尖端模糊。但是,必须注意不要过度吸入空气,因为这可能会改变PEGF的位置和/或导致模拟胃褶皱(假胃褶皱)的食道黏膜的人工折叠(图2a - c)。对于柱状化生患者尤其应采取这种预防措施,因为化生粘膜不能通过黏膜颜色区分。另外,在食管远端扩张的患者中,食管褶皱可能被错误地解释为胃褶皱。64年43岁此外,呼吸运动被证明会影响膈肌的位置,导致深吸气时PEGF与DEPV分离。55 56 65其他因素,包括心脏的跳动和收缩的LOS可能进一步复杂的准确识别GOJ。因此,为了识别PEGF,应该采用适当的空气脱气的标准化内窥镜观察。

图2

根据不同的观察条件在GOJ处的内镜图像的变化。(A)这张白光图像是在泄气的情况下拍摄的。值得注意的是,图像左侧的食管黏膜呈折叠状结构,但可以通过浅白色的鳞状上皮识别为食管黏膜。而右上方的柱状化生与柱状化生重叠,这样的褶皱状结构可能被误解为PEGF。(B)当食管远端充入适量空气时,可以清楚地看到胃褶皱远端。虽然在A中指出的相同褶皱的右侧可以看到栅栏状血管,但在图的另一侧却不可见,表明化生粘膜的面积非常小。(C)深吸气时进一步充气的图像,PEGF和SCJ之间的分离更加明显,部分原因是胃粘膜变平。在图像右侧,远端鳞状上皮柱状黏膜的DEPV清晰可见,提示本例中存在化生黏膜。(这些内窥镜图像由TG.教授提供)。DEPV,栅栏血管远端; GOJ, gastro-oesophageal junction; PEGF, proximal end of gastric fold; SCJ, squamocolumnar junction.

尽管在适当的充气条件下进行适当的训练,在鉴别PV方面有相当好的结果,改进的内窥镜成像模式可能进一步促进PV的识别。

众所周知,NBI是一种突出微血管细节的绝佳工具,因此,可以改善PV的可视化。66然而,一项比较高分辨率WLI和NBI的研究没有显示出识别DEPV的差异。58

另一种被称为灵活智能色彩增强的图像增强方式可能会增加PV的可见度,59但另一份报告质疑这种方法在识别BO方面优于WLI。67两项研究结果不一致的原因可能是光谱设置的不同。因此,需要进一步的研究来验证这种模式的效用。

最近,一项单中心回顾性临床研究表明,与WLI相比,一种新的IEE模式——关联彩色成像(LCI)能够改善短段Barrett黏膜的可见性。60与WLI相比,LCI的评分者间可靠性的类内相关系数(ICC)为0.77 (95% CI 0.67 ~ 0.84)。与WLI相比,LCI的域内可靠性的ICC在受训人员的0.45 - 0.57和专家的0.49-0.79之间。学员LCI的内部信度为“中等”,专家为“中等-相当”,表明即使在学员中也有更好的能见度。虽然他们的研究使用PEGF作为GOJ的标志,但PV的能见度也被报道优于WLI。这些数据支持LCI在SSBO患者中更好地识别PV方面具有很好的作用,但还需要在内镜观察的标准化条件下,在涉及更多受试者的前瞻性多中心研究中进行验证。然而,相比之下,在本研究中,另一种IEE方式,蓝色激光成像(BLI)并没有显示出比WLI在BO的可见性方面的改善。更多最近的报道也描述了由于色差的技术增强,SSBO合并LCI的诊断率很高。68 69

CQ 7

发育完全的胎儿中SCJ的位置是什么?

声明7

SCJ位于发育完全的胎儿的食道末端。无先天性柱状化生改变。

协议

强烈同意75%。

同意轻微保留21%。

不同意主要保留意见4%。

0%强烈反对。

质量的证据

高47%。

温和的39%。

低14%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的68%。

疲弱的32%。

不适用0%。

文本的解释

在人类胎儿中,食管最初是单层柱状上皮,然后出现纤毛细胞。70 71鳞状上皮最初在食道中部形成。纤毛细胞在妊娠36周后消失71但可能会持续到出生。在纤毛上皮向鳞状上皮转变的过程中,起源于胎儿柱状上皮的浅柱状腺(食管心腺)散在食管上端和远端发育最明显。70妊娠20周后,在SCJ(或z线)可辨认出明确的酸性粘蛋白阳性心脏腺体和小坑。71然而,这些研究没有描述这些腺体更精确的细胞组成。周报道了在胎儿和新生儿鳞状上皮和咽咽黏膜之间普遍存在具有心脏黏膜特征的过渡带。72在本研究中,在孕15周龄时胃壁细胞出现时,出现了含有黏液细胞和分离壁细胞的混合腺体(对应于氧心腺),说明产前过渡黏膜主要来自胃。出生后单纯黏膜腺的过渡黏膜比例增加。同样,公园在78%的胎儿和儿童尸检病例中,发现移行上皮黏液腺有分散的壁层细胞与鳞状上皮相邻。73然而,他们的尸检病例只包括妊娠34周以内的病例和3例新生儿(出生后1个月内)病例。尽管这些研究表明,可很好识别的SCJ是由足月胎儿形成的,但没有一项研究描述SCJ的位置参照cq1和cq2中描述的解剖标志或His的角度。

De Hertogh报道新生儿心脏粘膜微小区域(0.3 - 0.6 mm)位于(41周胎儿)相同水平或仅远端(7个月婴儿0.3 mm)与His角74作为参考标记。相比之下,·基尔描述SCJ与His的角度一致,这与儿科尸检系列中的PEGF相对应(平均年龄6.3岁,范围16天至18岁)。75在所有病例中,贲门型粘膜均表现为胃侧食管鳞状上皮狭窄区(平均长度1.2 mm)。75注意,他们谨慎地使用术语“心脏型粘膜”而不是“心脏黏膜”。在任何情况下,SCJ与解剖GOJ对齐,以he的角度作为参考。

在一项详细的解剖学地标研究中,连接DEPV的线不是直的,而是凹的,在成人标本的小曲上的His角远端约5mm。76如果新生儿His与DEPV的角度保持相似的解剖关系,则心脏型粘膜可能至少起源于小曲率侧的食管黏膜。然而,需要进一步对胎儿和新生儿标本进行详细的组织学研究,以确定DEPV和His角之间的这种解剖关系是否可以在足月新生儿中复制。

CQ 8

胎儿和婴儿是否存在心脏粘膜?

声明8

心脏粘膜存在于胎儿和婴儿,但其程度极低。

协议

强烈同意82%。

同意轻微保留18%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高43%。

温和的50%。

低7%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的50%。

疲弱的50%。

不适用0%。

对CQ 8、9的文本解释是合并的(见CQ 9)。

CQ 9

心脏型粘膜的定义和组织学特征是什么?

声明9

心脏型粘膜在组织学上被定义为黏膜,它由一个只有粘液腺的小凹上皮组成,没有壁细胞。

协议

强烈同意61%。

同意轻微保留39%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高48%。

温和的45%。

低7%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的55%。

疲弱的45%。

不适用0%。

对表述8和9的文本解释

对于心脏黏膜是正常的天然成分还是食道鳞状上皮的后天性化生一直存在争议。70 - 73 75 - 85南加州大学(USC)的研究人员已经断言,心脏黏膜的发展是通过食管鳞状上皮的化生变化作为反流的结果。79 - 85公园在胎儿和儿童的尸检材料中,也证实了过渡粘膜的存在,但没有纯心腺,73支持他们的概念。然而,来自南加州大学的代表研究员Chandrasoma承认,在7个婴儿尸检标本中有4个存在心脏黏膜(主要是氧合心型)。79相比之下,其他组在胎儿和婴儿的尸检研究中证实了心脏黏膜的存在,尽管其范围非常有限。72 74-77 86 87例如,De Hertogh74在所有胎儿、新生儿和婴儿(7个月以下)的尸检病例中,发现心脏黏膜仅包含平均长度为1.0 mm (0.1-3 mm)的粘膜腺,出现在鳞状上皮的远端,但出生后仅跨越0.3-0.6 mm。同一组证实了他们之前的发现,胎儿和新生儿存在单纯粘膜腺(平均长度:0.612 mm,范围:0.160-1.308 mm)的心脏黏膜,并可能随着年龄的增长而增加,显示出与Barrett上皮相似的细胞角蛋白染色。86Derdoy87报道了包括早产儿在内的所有儿科尸检病例(平均年龄2.2岁,范围1天至18岁)均存在单纯粘膜腺的心脏黏膜。周72在78%的食管鳞状上皮和胃咽粘膜之间,也显示了由简单柱状上皮、纯粘液腺或混合(咽心)腺(平均长度:胎儿为0.226 mm,出生后为0.167 mm)组成的过渡上皮的非常短的延伸。其余病例(22%)缺乏这种过渡性粘膜,其中咽咽黏膜直接与鳞状上皮相连。因此,大多数涉及新生儿和婴儿的尸检研究支持心脏黏膜存在单纯的粘膜腺,如果不是完全周向的,在GOJ。因此,我们认为真正的心脏黏膜作为天然的结构成分存在于GOJ,但平均长度小于1 mm。祈戈75对儿童尸检病例(平均年龄6.3岁,范围16天至18岁)的GOJ黏膜进行检查,发现所有标本中均为心脏型粘膜,纯黏膜腺,平均长度为1.8 mm(范围:1.0-4.0 mm)。他们还注意到,在59%的病例中,心脏型黏膜与过渡黏膜(心-咽黏膜)相邻,而其余的病例缺乏过渡黏膜,直接面对咽底黏膜。心脏型和过渡型联合黏膜最大长度为8 mm。因此,儿童时期心脏型粘膜仍小于5mm,说明传统观念中心脏黏膜在胃近端延伸数厘米88 - 90是错误的,因为这些论文中描述的“心脏腺体”含有壁细胞。此外,海沃德的这一建议并非基于半个多世纪前的有形数据,即心脏上皮(他更喜欢称之为连接上皮)占据食管最远端约1厘米至2厘米的位置91根据目前心脏黏膜的概念,这似乎是不恰当的,但可能是由于柱状化生的错误标记。相比之下,Miyagawa描述了两种类型的心脏腺体,一种没有嗜酸细胞,另一种有嗜酸细胞,存在于胃口的小区域(0.5 cm),92这与目前的观察结果一致。

关于成人的GOJ, Sarbina和他的同事报道了在成人鳞状细胞癌患者(中位55岁,范围24-82岁)手术切除的标本中心脏黏膜的长度从1毫米到15毫米不等。93录像在他们的一系列食管鳞状细胞癌患者(平均年龄:63岁,范围46-94岁)的手术标本中,以His角为GOJ参照点,食管心脏黏膜的平均长度为4mm(范围1 - 26mm),胃侧的平均长度为13mm(范围2 - 64mm)。94最近,Stojsic证实了所有成人尸检病例(平均59岁)在His(切骨)角度存在心脏型粘膜。95虽然他们发现有纯黏液腺(心脏型粘膜)的区域,但它们总是与咽心型腺在同一切片内混杂在一起。包括咽心型腺体在内的过渡黏膜总长度平均为6.7 mm(范围:0.927-19.5 mm)。正如在CQ6中提到的,连接he角的线靠近GOJ,以DEPV为参考,75如果存在,心脏型粘膜向胃小曲侧的延伸应该是最小的。

由于在成人中观察到的“心脏黏膜”的长度比新生儿和婴儿长,在邻近的食管鳞状上皮或胃黏膜中的化生变化将有助于心脏型黏膜的扩展。96

我们能否区分这三种类型的“心脏黏膜”,即由粘膜腺组成的纯心脏黏膜、食管柱状化生黏膜和无壁细胞或主细胞的萎缩的心氧性或基底性黏膜?目前,这三种黏膜无论是用H&E染色法还是用粘蛋白组织化学法都很难区分。因此,在这一共识中,我们建议用“心脏型黏膜”而不是“心脏黏膜”来描述在成人GOJ发现的黏膜。事实上,这个术语已经被一些有先见之明的调查者使用过了。75 89

CQ 10

心型粘膜向哪个方向延伸?

声明10

心脏型黏膜因ord近端扩张。

协议

强烈同意71%。

同意轻微保留29%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高68%。

温和的32%。

低0%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的82%。

疲弱的18%。

不适用0%。

对cq9和CQ10的文本解释是合并的(见CQ10)。

CQ 11

裂孔疝在心脏黏膜延长中的作用是什么?

声明11

在裂孔疝中,心脏型粘膜由于反流而向近端延伸。

协议

强烈同意86%。

同意轻微保留14%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高68%。

温和的32%。

低0%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的79%。

疲弱的21%。

不适用0%。

对表述10和11的文本解释

正如在CQ7和8的解释中已经描述的那样,一些研究者注意到心脏型粘膜较长与年龄的关系,以及GOJ的炎症,77 - 83虽然没有得到其他人的证实。74 75 87然而,这些研究是回顾性观察,因此,不足以建立因果关系。

最近,McColl和他的同事在他们的前瞻性研究中证实,心脏型粘膜向近端延伸与年龄增加、中心性肥胖和裂孔疝有关幽门螺旋杆菌负面的健康志愿者。97 98然而,在健康受试者中,LOS功能保持完整,从而限制了LOS内的反流。因此,扩展被限制在LOS内,并阻止BO的进一步发展。近端扩张型心脏黏膜与非im型BO免疫组化非常相似。99这种与GOR易发危险因素(年龄、中央型肥胖和裂孔疝)的相关性以及与BO的相似性表明,贲门型黏膜近端延伸是由于食管黏膜最远端继发于黏质内GOR的柱状化生,这与中央型肥胖有关,可能引发柱状化生,从而促进这些研究对象贲门型黏膜近端延伸。97

相比之下,在幽门螺旋杆菌在-阳性受试者中,萎缩变化最常从切牙进展到近端体黏膜,但在某些病例中也从GOJ黏膜扩散到更远端的部分。100 - 103在最近的一项研究中,检查了活检标本的顶骨和主细胞密度,切口和GOJ是观察到的患者顶骨细胞和主细胞减少率最高的两个部位幽门螺旋杆菌感染导致粘膜长度较长,远端GOJ无壁细胞。104SCJ黏膜远端壁细胞和主细胞的萎缩损失可以解释为大部分胃黏膜远端萎缩的广泛进展的结果,但也可能是由于孤立的咽心黏膜或基底黏膜的萎缩变化独立于胃远端的萎缩变化。在一项针对手术切除的食管鳞状细胞癌标本的研究中,其中21%的标本在SCJ以下发现孤立的IM,而大多数(42%)的IM来自胃远端。SCJ处分离出的IM约有一半来自于食管粘膜,可见粘膜下食管腺体。105发生在GOJ的萎缩和IM与胃远端无关幽门螺旋杆菌在西方人群中也报告了阳性患者。106另一份最近的报告调查了在美国人群中GOJ进行的大量活组织检查,也表明在三个亚群的患者中存在IM,一个是食管远端柱状化生,第二个是胃远端IM,其余的没有BO或胃远端IM (GOJ处孤立的IM)。107

已经证实,裂孔疝是BO(根据需要存在SIM的传统定义)的一个突出的危险因素,无论长度。108 109尽管还需要更多的前瞻性研究来证明心脏型粘膜随裂孔疝的近端延伸,但我们有理由认为这种情况促进了心脏型粘膜的近端延伸。

CQ 12

阻抗和pH监测在GOJ粘膜病理生理分析中的作用是什么?

声明12

目前可用的阻抗和pH监测设备在研究食管连接粘膜病理生理方面的作用有限。

协议

强烈同意66%。

31%的人同意轻微保留。

不同意主要保留3%。

0%强烈反对。

质量的证据

高38%。

温和的55%。

低7%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的55%。

疲弱的45%。

不适用0%。

文本的解释

液体和/或气体回流的存在是通过食管阻抗技术来测量的,110通过24小时动态pH监测测量食管内酸暴露时间。111这些模式的结合使我们能够分析酸性、弱酸性和非酸性反流对食管连接粘膜病理生理的影响。112 - 114

一般来说,已知食管内酸暴露时间与食管粘膜损伤程度有关。115近年来的研究表明,黏膜损伤是由酸刺激下食管黏膜细胞释放的炎症介质或细胞因子触发的免疫机制引起的。116 117pH值监测数据是否真实反映酸性环境存在争议,因为用于24小时pH值监测的pH探头位于高空上方5厘米处,而不是高空本身。然而,据了解,井壁上方5cm的酸性环境反映了井壁井的真实环境。118 119我们还知道,食管内酸暴露时间(pH <4)导致柱状上皮化,食管上皮细胞和基质细胞中肠道分化因子CDX1、CDX2和BMP4的表达分别增加。120因此,通过24小时pH监测测量食管内酸暴露时间对分析食管连接粘膜病理生理学是有用的,可以作为预测柱状上皮化的方法。事实上,据报道,食管内酸暴露时间是决定巴雷特黏膜长度的重要因素。121 - 123关于液体和/或气体回流,不仅酸性环境(pH <4),而且弱酸性环境(pH >4)都被认为会影响食管连接粘膜的病理生理。据报道,弱酸性环境(pH值>4)增强了粘膜通透性,从而导致上皮内间隙(DIS)的扩张。124 125实验表明,即使是弱酸性环境(pH值>4)也会从食管粘膜细胞释放炎症介质,如ATP。126然而,弱酸性环境和酸性环境如何诱导粘膜通透性、粘膜阻抗和化生变化的机制尚不清楚。

有报道称,基线阻抗代表黏膜完整性,与黏膜通透性、紧密连接和DIS的变化有关。127 - 130如果黏膜通透性增加,基线阻抗降低,则可视为食管黏膜完整性的一种新的测量方法,但无法推断导致基线黏膜完整性降低的具体原因。

在这方面,胆汁酸的病理生理作用需要考虑。检测胃十二指肠返流液中胆红素的Bilitec已被用于替代测量有毒胆汁酸。这种监测检测到的食管胆汁反流液暴露增加已被证实与巴雷特黏膜和黏膜损伤的发生有关。131 - 136此外,巴雷特化生在仅酸反流的患者中发生的频率较低,但在胆汁和酸反流混合的患者中更为常见。131 - 134 136合并BO的患者胆汁反流率更高。137在临床上,已知BO患者的反流液或胃液中有害的胆汁酸成分高于非BO患者。138 139从这些研究,我们认为胆汁反流影响食管连接粘膜的病理生理。由于阻抗和pH值监测不能单独评估胆汁反流,它们在研究GOJ胆汁诱导的上皮改变方面作用有限。

CQ 13

高分辨率测压(HRM)和功能腔内成像探头(EndoFLIP)平面测量在评价GOJ病理生理中的作用是什么?

声明13

HRM有助于评估GOJ的运动功能,而功能管腔成像探头(EndoFLIP)平面测量法有助于评估GOJ的膨胀性。

协议

强烈同意86%。

同意轻微保留14%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高69%。

温和的24%。

低7%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的62%。

疲弱的38%。

不适用0%。

文本的解释

已有研究报道了人力资源管理在评估食管运动障碍病理生理学方面的技术和有用性。140 - 150最近引入的功能性管腔成像探头(EndoFLIP)可以实时三维成像管腔扩张,并明确god、嗜酸性食管炎、失弛弛症和其他胃肠道运动疾病患者的GOJ功能和解剖异常。151 - 158然而,由于该仪器的可用性和分辨率有限,尚未有针对GOJ黏膜组织表型变化的详细研究报道。

CQ 14

我们如何定义一个GOJZ来澄清连接病理?

声明14

GOJZ在内镜下可定义为在GOJ两侧各延伸1厘米的过渡段。

协议

强烈同意69%。

同意轻微保留17%。

不同意主要保留意见的7%。

7%强烈反对。

质量的证据

高21%。

温和的45%。

低24%。

很低的10%。

强度的推荐

强劲的45%。

疲弱的48%。

不适用7%。

文本的解释

GOJ被定义为腹部食道和胃贲门之间的边界。经钡餐吞咽造影证实GOJ为管状食管和囊状胃之间的一个尖角。这个切口叫做他的角。His角在解剖学上是由胃的颈吊肌形成的。颈索肌是胃贲门最内侧的肌层。颈带肌的上缘在解剖学上被认为是肌肉水平的GOJ。91 159 - 161

SCJ是上皮的标志,在内镜下可以清楚地识别为白色食管鳞状黏膜和鲑鱼粉色胃黏膜的边界。因此,SCJ似乎是GOJ的一个简单和内镜下清晰的标志,但在病理条件下,如糜烂性食管炎和BO, SCJ经常转移到近端。10 56

DEPV是GOJ的一个独立的、解剖学上固定的标记物(参考CQ2)。如果没有BO, DEPV与SCJ准确对应。45 53

在大多数亚洲人群中,在内镜检查中可以清楚地观察到PV,但在西方人群中并不少见。在这种情况下,PEGF是一个可选择的视觉识别指标。DEPV和PEGF大多在同一位置,但PEGF常受内镜下充气气量的影响(详见CQ3-5)。

在粘膜下层,梭形静脉是胃贲门的特异性标记之一(在线补充图2).当梭形静脉出现在粘膜下隧道时,它们标志着胃粘膜下的开始。47 48梭形静脉垂直延伸,连接胃贲门的分支血管(在粘膜肌层(CM)水平)和粘膜下引流静脉。梭形静脉在粘膜下内窥镜检查中,如POEM(经口内窥镜肌切开术),被视为一种特征性的解剖标志。

在文献中,心脏型粘膜的长度从几毫米到几厘米不等,但如上面的章节所述,这类粘膜的范围非常有限。心脏型粘膜有其特定的组织学和免疫组化特征(参考CQ 7 ~ CQ 9)。72-75 86 93 94

粘膜水平的DEPV和PEGF、粘膜下水平的梭形静脉和肌肉水平的斜肌上缘不完全在同一位置,但接近DEPV(与SCJ相同的位置,无BO),只有几厘米的差异。因此,GOJ在实践和理论上都被认为是一个包含这些间隙和变化的“连接区”(参见CQ 25)。

尽管CQ 2中所定义的距上肠腔1厘米以上鳞状上皮的化生变化可以被重复识别为BO,这得到了一些共识文献的支持,但距上肠腔1厘米以内发现的心脏型粘膜的问题一直没有得到解决。在这个共识中,我们一致认为所有在GOJ上方发现的心脏型粘膜都应该被认为是BO(参考CQ 1)。但是,考虑到不同指南之间的差异,位于GOJ近端1cm以内的区域被包括在GOJZ中。因此,GOJZ的食管侧包括所谓的USSBO。

对于胃侧的范围,我们根据成人贲门型腺黏膜分布的最大范围,将黏膜面积设定在距胃底粘膜1cm (DEPV定义)范围内,以减少胃底粘膜病变的包涵(参考CQ 9)。这一新的胃底粘膜的定义在胃侧比众所周知的Sievert II型定义窄1cm162但会大大减少胃病理的内容。为了在常规内镜检查中估计GOZ的长度,目前可用的内窥镜的直径约为1 cm,可作为参考。

CQ 15

GOJZ炎症的主要原因是什么?

声明15

幽门螺旋杆菌感染和GOR是GOJZ炎症的主要原因。

协议

强烈同意90%。

同意小保留3%。

不同意主要保留意见的7%。

0%强烈反对。

质量的证据

高80%。

温和的17%。

低3%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的83%。

疲弱的17%。

不适用0%。

文本的解释

幽门螺旋杆菌

感染引起从胃贲门、胃体和胃窦的所有胃粘膜的炎症。104 106 163 - 169与胃体相比,贲门的炎症往往更强烈。104 106 163幽门螺旋杆菌食管粘膜的定植与炎症改变相关,也有报道。170然而,即使没有心脏也会发生炎症幽门螺旋杆菌并被证明与GOR有关。44 79 169 171-173GOJ黏膜的慢性炎症似乎是god的直接后果,与内镜诊断相关,169并没有发生幽门螺旋杆菌感染。44 79 169 171

胆汁反流可引起炎症改变。的确,胆汁反流性胃炎和贲门IM是相关的。174 175低pH环境下的胆汁酸可诱导食管上皮细胞氧化和亚硝化应激,导致DNA损伤。176 177

来自膳食成分(如含有大量硝酸盐的叶状蔬菜)的腔亚硝化应激可能是对人类GOJ区域的潜在化学侮辱。178 - 181除了食道菌群幽门螺旋杆菌也可能与GOJZ的炎症有关。182 - 189由于革兰氏阴性菌群在反流性食管炎和BO中占主导,从革兰氏阴性菌群中提取的脂多糖可能通过激活上皮细胞中的toll样受体和GOJZ的炎症细胞介导炎症和化生。190一些研究还表明,肥胖诱导的脂肪细胞因子异常与BO相关。191 - 198这些化学、细菌和内分泌因子在引起GOJZ炎症中的作用有待进一步研究。

CQ 16

食管内双MM形成的机制和临床相关性是什么?

声明16

双MM很可能是炎症的结果,它将指导食管病变的病理分期和临床处理。

协议

强烈同意73%。

同意轻微保留21%。

不同意主要保留3%。

3%强烈反对。

质量的证据

高63%。

温和的34%。

低3%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的72%。

疲弱的28%。

不适用0%。

文本的解释

组织学上,双MM是Takubo注意到的BO的一个特殊特征199在66个组织学切片中有71%可见到。51 198因此,双MM被认为是BO最常见的特性之一。200原食管的固有板位于双MM内。201 202深MM与胃粘膜连续,位于食管鳞状上皮之下。柱状上皮表面MM的平滑肌纤维扩散到固有层。薄MM的近端变得模糊,消失在纤维组织中,深入到化生柱状上皮和原始鳞状上皮之间的过渡区。浅表MM的远端与GOJZ的深部MM相连。因此,BO应被理解为包括上皮、固有层和MM的综合变化,而不是局限于上皮的变化(图3).然而,此前没有研究柱状上皮是否诱导基质(固有层,MM)或反之亦然。尽管我们可以在反流性食管炎、早期鳞状细胞癌侵袭和食管硬化治疗中看到双MM,但与MM相关的BO不同,双MM只出现在非常有限的区域。因此,我们可以认为双MM是反应性改变的结果,很可能是炎症。203

图3

胃食管交界处食管的组织学特征。在该标本中,描述了食管独特的组织学特征;即由浅肌层(m)和深肌层(m)组成的双肌层粘膜,鳞状上皮(S)和连接食管粘膜下腺(食管腺本身;环境、社会和治理)。注意上皮的右侧被柱状上皮覆盖,柱状上皮包含杯状细胞。双粘膜肌层及上皮下的食管粘膜下腺提示柱状上皮不是胃黏膜而是食管黏膜化生。(此组织学照片由KM.教授提供)。

CQ 17

化生的心脏型粘膜会发展为IM吗?

声明17

化生的心脏型粘膜显示肠分化的分子证据,似乎是IM的前兆。

协议

强烈同意71%。

同意小幅保留25%。

不同意主要保留意见4%。

0%强烈反对。

质量的证据

高64%。

温和的29%。

低7%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的71%。

疲弱的25%。

不适用4%。

文本的解释

关于BO合并IM的细胞起源已有许多假说报道。这些包括:(1)柱状上皮直接由食管鳞状上皮产生,204 - 206(2)胃粘膜蠕动理论;207 208(3)食道腺发育;209(4)由GOJ处的过渡粘膜发育而来,210(5)胎儿残体211(6)骨髓细胞的发育。212Hattori的团队展示了导致BO的鳞状上皮的形态学变化序列,发现了肠道其他部分常见的特殊化生变化,并提出了“肠道再生细胞谱系”(GRCL)的概念。204GRCL的特征是幽门-小凹化生和杯状细胞化生,发生在对慢性炎症反应的再生过程中。204 213据报道,无杯状细胞的柱状化生可能涉及肠道表型。204 207 214 - 216柱状化生最早的形式类似于胃粘膜上皮。204 207 214 217-219这一发现提示GOJZ中柱状化生的细胞起源可能类似于BO合并IM。最近一份通过复杂基因分析的报告支持BO起源于胃贲门。220因此,我们推测,随着时间的推移,以及持续的损伤和炎症,化生会经历额外的重编程,最终导致肠道分化的发展。

CQ 18

在GOJZ中,哪一种化生黏膜更常见,心源型还是肠源型?

声明18

贲门区化生型粘膜更为常见。

协议

强烈同意79%。

同意轻微保留21%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高68%。

温和的32%。

低0%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的71%。

疲弱的29%。

不适用0%。

文本的解释

根据主要从活检标本中获得的数据,巴雷特黏膜被分为基底型、心脏型和肠型,这被认为是从远端排列的顺序。221然而,本研究的活检是用抽吸的方法进行的,可能是从裂孔疝的胃粘膜中获得的。因此,本研究报告的细胞表型是否真正代表了BO的表型是值得怀疑的。对切除标本的观察表明,这些类型往往以复杂的马赛克图案排列,特别是在SSBO中。222然而,由于各自化生的精确比例未见报道,粘膜表型难以判断,本研究怀疑胃底粘膜存在包涵。在最近的一项研究中,在直接内镜检查下采集了大量活检样本,根据PEGF判断,距GOJ 1cm内无IM的心脏型粘膜最常见(45.9%),而IM(14.8%)。223有一些研究检查了食管柱状上皮衬中的粘蛋白表型。经内镜粘膜下剥离标本,心脏型、肠型及两者混合的黏膜分别占34.3%、14.3%和51.4%。224柱状化生黏膜的三种上皮类型排列如下:心脏型在远端,心脏型和肠型都在中间,肠型(出现时)在顶部。另一项来自日本的研究报告称,SSBO主要具有胃型粘蛋白表型。225在一项大型多中心研究中(hisotGERD试验),GOJ处有心脏型粘膜的患者明显高于IM患者。226值得注意的是,柱状非im是儿科或年轻Barrett上皮或GOJ患者的显著特征。219 227 - 230肠化生变化随年龄的增加表明心脏型化生代表了IM发生前的早期化生变化。

在GOJ以下,大多数正常人(如果不是全部的话)存在真正的心脏黏膜。在一项中国队列研究中,在GOJ下方的活检样本中,心脏型粘膜比IIM更常见。231同样,仅有少数伴有或不伴有BO的患者出现胃贲门内IM。232总之,我们可以得出结论,心脏型粘膜是GOJZ中观察到的主要化生,尽管心脏型粘膜化生的细胞来源可能因位置不同而不同。

CQ 19

GOJZ中与IM相关的因素有哪些?

声明19

胃酸,胃蛋白酶,胆汁,亚硝化应激和幽门螺旋杆菌都与GOJZ中的IM相关。

协议

强烈同意72%。

同意轻微保留21%。

不同意主要保留意见的7%。

0%强烈反对。

质量的证据

高47%。

温和的39%。

低14%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的50%。

疲弱的50%。

不适用0%。

文本的解释

混合酸和胆汁反流与化生粘膜长度超过1厘米的BO有很好的关系。130 134 233从机制上讲,实验研究也表明胃酸和胆汁参与了化生变化的发展。234 - 238可以推测GOJZ的肠化生变化也有类似的机制。此外,活性氮施加于人体GOJZ178 179可能与BO的发展有关,这在基础实验研究中得到了证实239 240尽管在临床环境中的关联还有待证实。由于Barrett化生伴随并先于心脏型化生,且两个部位化生之间的基因表达和免疫组织学模式相似,99 241心脏型化生可能是伴有IM的Barrett化生的前体。在一项纵向观察队列研究中,大约四分之一的SCJ IM患者被观察到向宏观可见的BO进展,支持这一观点。242因此,Barrett 's化生的致病因素(如胃酸、胆汁、亚氮化应激)也可作为心脏型柱状化生发展的刺激因素(柱状化生中发生瘤变的风险参见CQ 20)。

在主题幽门螺旋杆菌感染,但无反流,但慢性炎症所致幽门螺旋杆菌可能是GOJZ内IM的主要致病因素。104 106 243 - 247在一个大型的尸检系列中,超过90%的病例中,GOJZ的IM位于胃侧(即PEGF远端)。这些病例在胃远端也有更多的IM,表明与幽门螺旋杆菌胃炎。248

正如CQ14中提到的,食道菌群失调和脂肪细胞因子的改变也可能在IM中起作用。

CQ 20

我们是否有有用的分子标记来预测心肌型粘膜化生到IM的进展?

声明20

虽然已经提出了几种标记,但还没有确定的标记可以用于临床应用。

协议

强烈同意76%。

同意轻微保留24%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高38%。

温和的62%。

低0%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的52%。

疲弱的48%。

不适用0%。

文本的解释

虽然关于GOJ黏膜化生的发病机制已有许多假说,但对于GOJ黏膜化生变化的确切分子机制以及GOJ黏膜化生形成的细胞来源尚不清楚。在人GOJ化生粘膜中,CDX2、EpCam和绒毛蛋白表达升高。213 214 249 - 252然而,在心脏型柱状化生中这些标记物的增加可能被用作IM未来发展的预测因子。三叶因子3 (TFF3)是BO的另一个检测指标253用于非侵入性筛查。不幸的是,TFF3可能不适合识别GOJZ的IM,因为它在心脏型粘膜和食管粘膜下腺中表达。254 255最近,基因甲基化图谱已被探索作为诊断生物标志物。256 - 261此外,在食道粘膜和血液中的microRNA (miR)谱已经被广泛研究。262 - 266虽然这些更新的生物标记板具有提供更客观的测量方法的优势,并且已经报道了一些有前景的结果,但它们在区分BO伴IM与单纯柱状化生以及在GOJZ处的肠化生变化方面的诊断性能需要进一步验证。

CQ 21

GOJZ中无IM的心肌型粘膜化生易发生腺癌吗?

声明21

GOJZ中无IM的化生心脏型粘膜似乎有进展为恶性肿瘤的风险。

协议

强烈同意49%。

同意轻微保留45%。

不同意主要保留3%。

3%强烈反对。

质量的证据

高17%。

温和的59%。

低21%。

很低的3%。

强度的推荐

强劲的31%。

疲弱的66%。

不适用3%。

文本的解释

美国使用的标准表明,带杯状细胞的化生柱状上皮是不典型增生和癌症的主要前体,因此,代表了柱状衬食管患者肿瘤进展的最高风险的特定亚组2 267 - 269虽然大多数癌症确实发生在具有杯状细胞的柱状排列的食道,但有无可争辩的证据表明,化变的非杯状柱状黏膜有患癌症的风险。31-35 221在莱弗里最近的一项研究中通过结合组织病理学空间定位和克隆排序,在整个巴雷特节段追踪癌症的克隆起源,令人信服地证明了腺癌从没有杯状细胞的癌前柱状上皮发展。36非杯状柱状上皮,主要是心脏型粘膜,显示分子异常和肿瘤进展的可能性。28-36 218 224 270一项小型的前瞻性研究也显示,无IM的柱状化生粘膜患者发生腺癌。271因此,没有IM的化生心脏型粘膜被认为是一种易发生肿瘤转化的“危险”条件。

CQ 22

IEE能提高GOJZ内IM的诊断吗?

22日发表声明

放大或不放大均可增强GOJZ内IM的检测。

协议

强烈同意83%。

同意轻微保留17%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高37%。

温和的60%。

低3%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的53%。

疲弱的47%。

不适用0%。

文本的解释

有报道称,放大内镜染色(亚甲蓝、靛胭脂红、醋酸)和IEE如NBI加放大或LCI不加放大对BO中IM的检测具有较高的准确性。60 68 69 272-283尽管证据有限,但也有报道称,有或没有放大的IEE对GOJZ IM的诊断效果有所改善。273 283

CQ 23

来自“GOJZ”的腺癌应该被命名为什么?

声明23

我们建议命名为“GOJZ腺癌”。

协议

强烈同意90%。

同意小额保留10%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高44%。

温和的43%。

低10%。

很低的3%。

强度的推荐

强劲的67%。

疲弱的33%。

不适用0%。

CQ 23的文本解释(见CQ 24)。

CQ 24

GOJZ腺癌如何定义?

声明24

GOJZ腺癌是指其中心位于GOJ两侧10毫米以内的腺癌。

协议

强烈同意93%。

同意轻微保留7%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高47%。

温和的50%。

低3%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的70%

疲弱的30%。

不适用0%。

CQ 23和CQ 24的文本解释

横跨GOJ近端和远端1cm的短段(GOJZ)具有不同的黏膜光谱(GOJZ的定义见CQ 14)。然而,腺癌被认为只发生于心脏型粘膜、特化粘膜、食管心腺(食管浅表腺)和食管粘膜下腺等柱状上皮细胞,而不发生于分层的食管鳞状细胞。由于很难确切地确定该区域腺癌起源于上皮细胞的细胞起源,因此在本次会议上提出了一个总称“GOJZ腺癌”来将其包含在内。

GOJZ腺癌的这个新定义与以前对GOJ腺癌的定义不同,后者通常被称为“贲门癌”或“贲门癌”。例如,三角提出了心脏癌症的定义:肿瘤的中心位于GOJ区近端1厘米至远端2厘米之间。284他的定义的理由来自于对切除标本的细致的组织学检查,他显示“心脏腺体”的分布平均在SCJ上方2.6 mm和下方6.7 mm。在他后来的报告中,285贲腺分布范围为近端7.5 mm和远端13mm,近端平均距离0.8 mm,远端平均距离2.7 mm。然而,不幸的是,在这些研究中用于判断GOJ的地标是位于His角近端0.5 cm至1 cm的SCJ。事实上,食管粘膜下腺(食管组织的标志)在“胃”侧被描绘出来,在这些报道中,一些鳞状细胞癌发生在连接的“胃”侧,这意味着真正的GOJ位于这些研究中使用的参考线(SCJ)以下。如果以His角作为基准线,在大多数情况下,心脏腺体的分布距离真GOJ小于5mm,这与其他解剖研究描述的范围很好地吻合(见CQ 7和8)。

在欧洲,Siewert根据他丰富的外科经验,提出将发生于食管下段至胃上段的腺癌分为三类(根据肿瘤中心的位置被命名为I、II和III)162 286以指导手术方式的选择。在这个Siewert分类中,“真贲门癌”被定义为Siewert II型,定义为中心位于GOJ上方1厘米至下方2厘米的肿瘤,这与Misumi的定义类似。在他的报告中,SCJ (Schleimhautgrenze: z线)再次被用作GOJ,因此,胃侧Siewert II型真心型粘膜的范围可能被高估了。此外,正如前面章节(CQ 8和9)所讨论的,贲门黏膜由纯粘膜腺(不包括氧心腺)组成,如果存在,则局限在距贲门贲门远端数毫米范围内。因此,通过采用GOJZ腺癌的概念(GOJZ腺癌比公认的Siewert型腺癌在胃远端一侧缩小了1厘米的黏膜面积),162胃癌的纳入应减少(见CQ 25和CQ 26)。事实上,Ichikura提出了“贲门真癌”的新定义,起源于距贲门空1厘米以内(IIA型),因为其淋巴结累及模式与贲门下癌(IIB型,距贲门空远端超过1厘米)不同。287因此,Ichikura认为GOJZ腺癌对应于真贲门癌(type IIA)能更好地反映腺癌在淋巴扩散方面的临床特点,为选择手术治疗提供更明确的指导。这一新的定义与贲门黏膜分布的组织学证据相关,可提供实际的临床益处。

然而,这一概念仍然包括异质性来源的腺癌;来自于USSBO的,来自于食管粘膜下腺的,来自于化生的心脏或氧合心脏上皮的,等等。然而,这一概念将为产生于超短段(< 1cm)柱状上皮的腺癌提供一个分类,由于1 cm的长度规则,许多指南将其排除在BO的诊断之外。然而,正如CQ 1中所提出的,如果国际上同意取消1 cm的长度规则来诊断BO,那么位于GOJZ近半部分的腺癌应该在未来统一为来自Barrett上皮(CQ 1中定义)的食管腺癌。

CQ 25

GOJZ有两种不同的癌症病因吗?

声明25

GOJZ腺癌有两种主要的独特病因:与gord相关的和幽门螺旋杆菌感染。

协议

强烈同意100%。

同意小保留0%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高97%。

温和的3%。

低0%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的100%。

疲弱的0%。

不适用0%。

文本的解释

(见CQ 26)。

CQ 26

GOJZ区发生的癌症是否应该与胃部其他部位发生的癌症分开分类?

声明26

在GOJZ发生的癌症有一个混合的病因,应该与发生在胃的其他部分的癌症分开分类,主要是由于幽门螺旋杆菌感染。

协议

强烈同意90%。

同意轻微保留7%。

不同意主要保留3%。

0%强烈反对。

质量的证据

高53%。

温和的40%。

低7%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的80%。

疲弱的20%。

不适用0%。

CQ25和CQ26的文本解释

几项研究一致记录了导致Siewert II型GOJ腺癌的不同途径,162基于胃酸分泌等几种病理生理因素的差异,288反流性食管炎或食管柱状化生289 290幽门螺旋杆菌感染,289 - 291胃萎缩288 - 293和即时通讯。291 294此外,在这些肿瘤中观察到不同的生物学和致癌改变。295 296这一证据有力地表明,发生在GOJ的腺癌有两种不同的病因,一种与胃酸分泌过多和反流性食管炎有关,另一种与胃酸分泌不足和晚期胃萎缩有关。然而,必须记住的是,一组siwert 's II型腺癌患者仍然保持酸的高分泌幽门螺旋杆菌感染。297

考虑到肿瘤的位置,据报道,由DEPV判断的位于GOJ以上的浅表腺癌伴有胃萎缩程度较低的反流性食管炎,而位于交界点以下的则伴有胃萎缩程度较严重的反流性食管炎。298这一观察结果得到了上江户的支持who报道T1期的siewert - II型腺癌可以根据肿瘤位置进行分离:位于GOJ以上的腺癌与god相关较多,而位于GOJ以下的腺癌与幽门螺旋杆菌感染和萎缩。299因此,发生在GOJZ近段的腺癌与OAC有相似的病因。相比之下,大多数发生于GOJ下方远端段的GOJZ腺癌有更多的粘膜背景,类似于胃腺癌主要由幽门螺旋杆菌感染,至少在东亚。然而,简单的病因二分法对腺癌可能并不合适。山田的报告,293胃炎阳性组发生反流性食管炎的比例为81%,与非胃炎组相似,但胃炎阳性组SSBO为36%,明显低于非胃炎组(72%)。在Uedo的数据中,根据Kimura和Takemoto的分类,31%的“萎缩”组患者属于封闭型(CII和CIII)300GOJ附近无内窥镜萎缩。此外,在“萎缩”组中,GORD症状和SSBO分别占52%和41%,299表明反流诱导的粘膜改变发生在相当大比例的“萎缩”亚组。这些发现与Inomata的报告非常吻合297

总的来说,发生在GOJ的腺癌被认为至少有三个病因亚组,第一个亚组是胃酸分泌高伴反流,而没有反流幽门螺旋杆菌感染后,第二伴胃酸分泌高,阳性反流,轻度萎缩伴幽门螺旋杆菌感染(类似于十二指肠溃疡)和第三例胃酸分泌减少,反流阴性和广泛胃萎缩阳性幽门螺旋杆菌感染(图4).广泛体萎缩的自身免疫性胃炎患者可能是属于第三类型的一个额外亚组,但AIG中GOJZ的肿瘤改变的资料缺乏,因此需要进一步研究。

图4

胃食管交界区柱状化生的病理生理机制。两种独立的机制,胃十二指肠反流在高胃酸(型)和低氯酸钠所致的晚期萎缩所致幽门螺旋杆菌假定感染(II型)引起GOJZ的柱状化生。I型可进一步细分为两个亚型,胃十二指肠反流幽门螺旋杆菌-阴性,无胃萎缩(Ia型),胃十二指肠反流幽门螺旋杆菌仅限于胃窦的轻度胃炎阳性患者(Ib型)。发生在GOJ的亚硝化和氧化应激也可能导致炎症。在幽门螺旋杆菌-阳性受试者,GOJ周围的炎症可能高于胃体,可能是萎缩性和/或肠化生改变的原因。然而,更常见的胃萎缩模式是胃炎从胃的远端向近端发展。理论上自身免疫性胃炎(AIG)可能与GOJZ有关。然而,对AIG GOJZ组织学变化的详细研究很少,因此这个假设的亚型没有在图中描述。黑色曲线箭头表示反流(胃酸和胆汁酸)。红色区域表明由这些因素引起的炎症和/或化生。

虽然Siewert将发生于上贲门上1cm至下2cm之间的腺癌定义为“真贲门腺癌”(Siewert型II),但真贲门黏膜的范围仅比Siewert型II癌所定义的范围窄得多(见CQ 8和CQ 9)。因此,真贲门黏膜狭窄区域以外的远端黏膜应被视为胃底黏膜。从逻辑上讲,起源于胃粘膜的腺癌应该被归为胃癌,而不是连接腺癌或贲门癌。通过对发生在GOJ的腺癌(cq23和CQ24)采用更严格的定义,我们可以通过排除近端胃癌来更好地描述连接腺癌的病因。

CQ 27

什么分子事件导致GOJZ发生肿瘤?

声明27

许多遗传和表观遗传异常已被描述在GOJZ瘤变,但确切的机制尚不清楚。

协议

强烈同意93%。

同意轻微保留7%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高62%。

温和的38%。

低0%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的69%。

疲弱的31%。

不适用0%。

文本的解释

如前面的CQs所述,GOJZ中发生的腺癌有不同的病因,可能起源于不同的癌症干细胞。因此,对GOJZ中发生的肿瘤的分子发病机制的简单解释是不可能的。然而,随着测序技术的快速发展,已经积累了大量的数据来分析OAC的分子异常。301 - 310这些报告证实了p53而且p16INK4a作为最常见的早期遗传事件,如前所述。311 - 316重要的是,巴雷特干细胞中也出现了这种基因变化。317两者之间,p53可能在癌症的发展过程中发挥更重要的作用,支持克隆多样性的产生,307 317这一转变的一个重要因素。一项纵向研究也证明了这一点p53(OR=13.8, 95% CI 3.2 ~ 61.0, p<0.001)),然而p16INK4a病变没有。318有趣的是,这些新数据显示在癌前巴雷特上皮中存在多个具有不同分子改变的克隆303 304即使是在相同的病人中,更不用说在不同的病人中,这表明导致癌症的分子途径是复杂的。

由于USSBO引起的腺癌包括在这些研究中,301 305 306 310 318我们可以假设在GOJZ腺癌中导致肿瘤形成的分子事件应该与OAC相似。尽管早期的研究发现了OAC和贲门癌之间的一些差异,319 - 322在贲门腺癌中观察到的一些基因变化也与OAC相同。304 305此外,OAC的大规模比较基因组分析显示,不仅与GOJ区域的腺癌相似,而且与主要位于胃近端的胃腺癌的染色体不稳定亚群相似。308另一份报告也显示了siwert定义的GOJ腺癌三种亚型的肠型转录组谱相似,其中亚洲队列也被包括在内。309

除了某些染色体部位易受DNA损伤外(脆弱部位如FHIT基因WWOX轨迹),323 324染色体不稳定发生在食管癌发生的晚期,常伴有生长因子受体的基因扩增,如ERBB2HER2),表皮生长因子受体303 - 305 324在某些情况下,大量灾难性的染色体畸变,如嗜色症和断裂-融合-桥事件,加速了癌变。304 324 325类似的主要染色体畸变出现在贲门癌和相关的高度异型增生中。306 308总的来说,我们可以假设在这一共识中定义的GOJZ腺癌的整体遗传格局将与OAC相似。310

除了这些基因突变和染色体变化外,甲基化等表观遗传异常也在BO和OAC中被发现。308 310 326 - 331最近的综合甲基组分析发现了与转录和染色体变化有独特关系的多个亚型,327 - 331暗示存在着遗传和表观遗传变化之间复杂的相互作用的多种致癌途径。非编码RNA中发生的其他表观遗传变化,如miR和长链非编码RNA,早在反流性食管炎的黏膜中就有记录,通过甲基化和染色体数量变化,从巴雷特黏膜、异型增生到腺癌逐步多样化。332 - 339进一步增加了导致肿瘤的基因变化的复杂性。

需要进一步的研究来揭示基因改变和肿瘤进展之间的精确的时间关系和因果机制,并仔细考虑肿瘤的定位。

应该注意的是,的作用幽门螺旋杆菌感染被认为是引发GOJZ炎症变化的主要原因之一,但尚未发现与导致GOJZ腺癌的一系列遗传途径有关。尽管它是胃癌发生的主要病因,但它的作用幽门螺旋杆菌在胃癌的主要基因分类亚群的基因变化中,340可能是因为缺乏感染状况的信息。未来研究GOJZ腺癌的遗传变化应纳入这一重要的病因因素。

CQ 28

IEE能提高GOJZ区早期腺癌的诊断率吗?

声明28

IEE加或不加放大可能提高GOJZ发生的早期腺癌的诊断率。

协议

强烈同意86%。

同意轻微保留14%。

不同意主要保留0%。

0%强烈反对。

质量的证据

高59%。

温和的38%。

低3%。

很低的0%。

强度的推荐

强劲的69%。

疲弱的31%。

不适用0%。

文本的解释

目前尚无针对单纯GOJZ发生的早期腺癌的内镜诊断的研究。由于GOJ位于食管远端和胃近端之间,从Barrett瘤变和早期胃癌中获得的证据可以推断GOJZ发生的早期腺癌。关于巴雷特瘤变,早期的研究并没有提供证据证明在识别早期瘤变时观察者之间的一致性或成活率增加,341然而,最近的一项荟萃分析显示,与WLI相比,有或没有放大的IEE(包括色内窥镜和基于设备的IEE)对肿瘤的诊断率提高了34%。342在亚分析中,色内窥镜检查与基于设备的IEE检查无显著差异。美国胃肠内窥镜协会(ASGE)推荐了醋酸色内窥镜和NBI,它们达到了ASGE保存和合并有价值的内窥镜创新(PIVI)设定的阈值(每个患者>的敏感性为90%,>的阴性预测值为98%,>的特异性为80%)。343为了进一步提高不同内镜医师对Barrett瘤的诊断重现性,建立了NBI放大内镜分型方法。344 345然而,这些技术所达到的PIVI阈值是对被检病灶的诊断性能,但其在监测内镜中发现肿瘤病灶的能力尚未得到证实。事实上,Boerwinkel结论:与高清白光内镜相比,这些先进的成像技术并没有显著增加诊断早期肿瘤的患者数量。346其他IEE模式,iScan光学增强系统,BLI和LCI也证明了BO中肿瘤的可视化改善,67 68 347 - 349但它们在BO肿瘤监测中的应用还有待进一步验证。为了在BO患者中实现更稳定、更高的肿瘤诊断性能,人工智能(AI)技术已被报道,350 351有望在不久的将来应用于临床实践。

在早期胃癌方面,一项针对早期胃癌特征的meta分析显示,放大NBI优于WLI,合并敏感性和特异性分别为0.83比0.48和0.96比0.67。352建立了基于表面粘膜和血管形态的分类系统。353然而,在最近精心设计的对照研究中,第二代NBI在检测早期GC方面并不优于高清WL内镜。354 355相比之下,不同的机构和国家报道了用另一种IEE方式LCI检测胃肿瘤的更高性能,356 - 358表明该IEE在早期胃癌监测中具有很好的作用。

正如巴雷特瘤变的检测所显示的那样,许多研究都报道了AI技术在早期胃癌的诊断中具有很高的准确性,359 - 363他们将很快被引入到真正的临床实践中,以辅助内窥镜医生。

考虑到目前西雅图方案在检测肿瘤的局限性和困难,即使是在较短长度的BO患者中,364这些AI技术与IEE相结合有望促进肿瘤病变的检测,不仅出现在GOJZ,还出现在长段BO。

讨论

关于GOJ地区的许多有争议的问题直到今天都没有得到解决。这些问题包括BO在长度标准和SCE (IM)的要求方面的定义,GOJ的定义和存在作为先天上皮的贲门黏膜的问题。为了解决这些问题,一个关键的起点应该是适用于我们的内镜诊断临床实践的GOJ的定义,因为我们无法确定BO的确切长度和贲门黏膜的范围,除非我们确定食管和胃的分离点。

到目前为止,两个标准,PEGF和DEPV被用于GOJ的定义。虽然这些定义存在固有的缺陷,但在本次共识会议上,我们将DEPV作为定义GOJ的更合适的地标,因为它作为地标具有更有效的解剖学基础。然而,必须记住的是,需要一个适当的观察方法和适当的空气注入来识别这个地标,在过去经常被忽视。最近先进的内窥镜图像增强技术也可以促进这一标志的识别。为了方便采用DEPV作为GOJ的标志,我们计划编写一个说明性手册,说明适当的观测方法的技术细节。我们希望DEPV作为GOJ标准地标的可行性能通过国际多中心前瞻性研究得到验证,无论是否有IEE。

针对国际指南中存在差异的BO定义,我们采用了一个新的定义,取消了长度定义和特化柱状化生(即IM)的要求。BO的诊断长度阈值在历史上有过改变,目前一些指南中采用的1厘米长度阈值并没有明确的科学依据,而是基于内镜诊断的可重复性差和可疑的临床意义等技术原因。然而,由USSBO和/或GOJZ引起的腺癌在日本正在增加。365这些起源于USSBO的腺癌在日本被称为巴雷特腺癌,在美国也可能被称为巴雷特腺癌(根据AGA指南,当IM同时存在于柱状化生的短段(小于1cm)时)。然而,根据ICD-11分类,发生在GOJZ的腺癌被分类为与OAC (Barrett’s腺癌)分离的GOJ腺癌366或IARC对消化道肿瘤的分类。367在本次共识会议上,考虑到国际公认的临床实践和疾病分类体系,我们仍然保留了GOJZ腺癌的概念,但理论上USSBO产生的腺癌未来应该归入OAC。至于用IM来定义BO的要求,最近的证据表明,无IM的柱状化生会增加肿瘤改变的风险。抽样误差和随机抽样不方便的问题是取消这一要求的另一个原因。事实上,最近一项具有挑衅性的研究通过复杂的基因分析提供了证据,证明嗜胃炎可能起源于胃贲门,220将GOJZ的近段统一为BO向前迈出了一步。

与食管柱状化生问题密切相关的是心脏黏膜性质的争论,它是先天黏膜还是食管鳞状上皮的化生变化。在这一共识中,基于对文献的详细回顾,我们一致认为具有纯粘液腺的心脏上皮确实存在于食管鳞状上皮和胃咽粘膜之间的先天黏膜。然而,真正的心脏粘膜,这样定义,仅跨越小于10毫米,并可能在某些情况下不是周向的。因此,需要重新定义贲门癌,这是Siewert II型最广泛采用的定义,包括位于SCJ远端2cm处的腺癌,以避免将近端胃癌纳入这一类。因此,起源于虚拟黏膜的腺癌离GOJ远端范围(定义为DEPV)减小到1cm。然而,在临床实践中,通常很难确定GOJ腺癌的确切黏膜来源,我们提出GOJZ跨越GOJ近端1cm和远端1cm的概念,由GOJZ产生的腺癌称为GOJZ腺癌。如前所述,这种GOJZ腺癌可以从几种细胞来源发展,如食管黏膜化生、食管贲门腺、食管粘膜下腺、真贲门腺、移行性咽贲门腺和化生咽黏膜。GOJZ腺癌的进一步细化定义,特别是Barrett腺癌与该概念的分离,应注意避免重复。尽管如此,这种GOJZ腺癌的新定义将更好地澄清导致该特定区域发生肿瘤的病因,主要消除近端胃癌幽门螺旋杆菌感染。目前,我们承认GOJZ新概念的采用需要更广泛的认识和实践实施。为此,计划在2023年第15届国际胃癌大会的共识会上讨论这一概念。主要病因有胃十二指肠反流、亚硝化应激和菌群等幽门螺旋杆菌感染已经被提出。虽然晚期萎缩引起幽门螺旋杆菌可导致近端胃癌,其中大部分可能被这一新概念排除。然而,两条证据表明化生变化可以发生在贲门区,独立于远端胃,和幽门螺旋杆菌食管粘膜化生感染是否提示三种主要的病理原因,高酸性反流和/或氧和氮自由基,高酸性和幽门螺旋杆菌感染和低酸性导致的晚期萎缩幽门螺旋杆菌感染。因此,传统观念认为幽门螺旋杆菌感染可能在BO的发展中起到保护作用的说法过于简单,因为类似于十二指肠溃疡的胃酸分泌过多的情况也会发生幽门螺旋杆菌粘膜感染和损伤。也有可能是其他菌群有助于该区域的炎症和肿瘤转化的进展。

考虑到影像技术与人工智能相结合的显著进步,这将有助于识别由GOJZ引起的异常增生变化或早期癌症,并可通过微创内镜治疗进行管理。对于所有的内窥镜医生来说,描述肿瘤的确切位置与GOJ,有无BO,以及病因因素如GORD,胃粘膜萎缩,和幽门螺旋杆菌如上所述。

虽然这一跨学科专家的共识已经解决了一些重大问题,但所采用的概念及其用途还有待在现实世界中进一步验证。换句话说,我们认识到,围绕GOJZ的问题,有大量有趣的研究主题向我们开放。因此,我们希望这份共识文件能够促进我们对GOJZ复杂的病理生理学的理解,从而更好地预防和管理GOJZ的疾病。

伦理语句

病人同意发表

伦理批准

不适用。

致谢

作者感谢Junichi Akiyama, Chika Kusano, Sachiyo Nomura, Yuto Shimamura和Shizuki Takemura博士在协商一致会议上记录文件的出色文书工作。我们也感谢日本消化疾病周组织的Emiko Dan女士和Hiroyuki Yasui先生在业务上的支持,感谢大村印刷株式会社的Masayoshi Umemura先生和Kenya Morimoto先生开发基于互联网的投票系统。非常感谢日本会议服务公司的江藤裕子女士、Iiyama Aki女士和Komada Tadashi先生对秘书和业务的出色支持。

参考文献